Методические рекомендации Тюмень 2000 г. Методические рекомендации по теме: «Доброкачественные опухоли иэхинококкоз легких»




Скачать 365.52 Kb.
НазваниеМетодические рекомендации Тюмень 2000 г. Методические рекомендации по теме: «Доброкачественные опухоли иэхинококкоз легких»
Дата публикации10.11.2013
Размер365.52 Kb.
ТипМетодические рекомендации
uchebilka.ru > Биология > Методические рекомендации
Реферат скачан с сайта allreferat.wow.ua


Доброкачественные опухоли и эхинококкоз легких

Министерство здравоохранения РФ Тюменская государственная медицинская академия Кафедра госпитальной хирургии Доброкачественные опухоли и эхинококкоз легких (методические рекомендации) Тюмень - 2000 г. Методические рекомендации по теме: «Доброкачественные опухоли иэхинококкоз легких». Содержат краткие сведения по структуре содержаниятемы, системе, форме организации, цели обучения, оснащению занятия. Длясамостоятельного изучения, предложены наиболее фундаментальные литературныеисточники по вопросу диагностики и лечения доброкачественных опухолей иэхинококкоза легких. Предложены ситуационные задачи для контроля уровнязнаний студентов. Полностью соответствуют рекомендациям по составлению методическойразработки для преподавателей и студентов, изданным в Тюменскойгосударственной медицинской академии в 2000 г. Предназначены для студентов медицинских ВУЗов. Методические рекомендации составил Шнейдер В.Э. Рецензенты: зав. кафедрой факультетской хирургии проф., д.м.н. ГибертБ. К. Утверждены на заседании ЦКМС ТюмГМА «____»_____________2000 г. 1.Тема занятия: Доброкачественные опухоли и эхинококкоз легких. 2.Значение изучения темы. Доброкачественные опухоли и эхинококкозлегких – сравнительно редко встречающаяся хирургическая патология. Так,доброкачественные опухоли легких составляют всего 7 – 10% всех опухолейлегких / М. И. Перельман и др., 1981 /. Наиболее часто эта патологиявстречается у лиц молодого возраста, т. е. у наиболее трудоспособногонаселения. Данные заболевания характеризуются длительным течением, скуднойклинической симптоматикой до возникновения осложнений. Важнейшим моментомявляется их своевременная диагностика и раннее оперативное лечение, чтоприводит, как правило, к полному клиническому выздоровлению. 3.Цель занятия. В процессе подготовки к занятию и его проведения студенты должныДля этого надо:1. Знать: 1) Анатомию грудной клетки; 2) Патофизиологию дыхания; 3) Причины и патогенез развития доброкачественных опухолей и эхинококкоза легких; 4) Клиника и дифференциальная диагностика доброкачественных опухолей и эхинококкоза легких; 5) Современные способы лечения доброкачественных опухолей и эхинококкоза легких;2. Уметь: 1) Провести клиническое обследование больного. 2) Провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями органов грудной клетки; 3) Читать результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, оценить результаты рентгенологического исследования; 4) Поставить и обосновать полный клинический диагноз.3. Иметь представление: 1) О методике выполнения спирографии, бронхоскопии, бронхографии, торакоскопии, плеврографии, фистулографии, пункции и дренировании плевральной полости, межреберных, паравертебральных и вагосимпатических новокаиновых блокад. 2) О ходе и этапах операции при доброкачественных опухолях и эхинококкозе легких;4. Иметь навыки: 1. Проведения диагностических и лечебных манипуляций при обнаружении доброкачественных опухолей и эхинококкоза легких. 2. Дифференциальной диагностики эмпием плевры по этиологии, патогенезу, морфологическим признакам, локализации. 4.Самостоятельная работа студентов. А. Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения данной темы 1. Нормальная анатомия: 1) Анатомия органов грудной клетки. 2) Анатомия органов средостения. 2. Патологическая анатомия: 1) Морфологические изменения в легком при данной патологии. 3. Патологическая физиология: 1) Патологическая физиология дыхания у больных доброкачественными опухолями и эхинококкозом легких. 4.Топографическая анатомия и оперативная хирургия: 1) Топографическая анатомия органов грудной клетки. 2) Методика дренирования плевральной полости и выполнения трансторакальной пункции. 5. Пропедевтика внутренних болезней: 1) Методы физикальных и лабораторных исследований органов дыхательной системы. 2) 6. Рентгенология: 1) Рентгенологические методы исследования торакальных больных (рентгенография, -скопия, томография, бронхография, ангиопульмонография, плеврография, фистулография). Необходимые сведения можно получить из учебных и методических пособий на соответствующих кафедрах. Б. Задание на проверку и коррекция исходного уровня знания. Задача №1. Больной Р., 40 лет. Предьявляет жалобы на одышку прифизической нагрузке, сухой кашель, боли в левой половине грудной клетки.Считает себя больным в течение последнего года. Лечился по поводухронического бронхита. Общее состояние удовлетворительное. Над левым легкимперкуторный звук с выраженным коробочным оттенком. Дыхание слева ослаблено,справа – везикулярное. При рентгенологическом исследовании установленаповышенная прозрачность левого легочного поля. На томограммах ибронхограммах в левом главном бронхе определяется образование, почтиполностью обтурирующее его просвет. Диаметр образования около 2,5 см.,контуры четкие, ровные. 1 . Предварительный диагноз. 2. Дополнительные методы исследования. 3. Лечение. Ответ: 1. Аденома левого верхнедолевого бронха, осложненнаяобструктивной эмфиземой левого легкого. 2. Бронхоскопия с биопсией, УЗИ брюшной полости. 3. Торакотомия, резекция левого верхнедолевого бронха с анастомозом. Задача №2. Больная О, 38 лет. Предьявляет жалобы на периодическийсухой кашель, ноющие боли в левой половине грудной клетки. Считает себябольной в течение 3 лет, когда появились вышеуказанные жалобы. Неоднократнолечилась по поводу острых респираторных заболеваний. На рентгенограммах итомограммах в проекции S III определяется шаровидная тень диаметром 3 см.,однородная, с четкими, ровными контурами, без перифокальной воспалительнойинфильтрации. 1. Диагноз. 2. Дифференциальный диагноз. Ответ: 1. Доброкачественное новообразование верхней доли левого легкого. 2. Дифференциальный диагноз с туберкулемой, периферическим ракомлегкого, абсцессом, кистой легкого. Задача №3. Больной Г., 36 лет, уроженец Казахстана. Предьявляетжалобы на одышку при физической нагрузке, боли, тяжесть в правой половинегрудной клетки, периодические ознобы. Считает себя больным в течение 5 лет.За мед. помощью не обращался. Объективно: состояние средней степенитяжести. Питание понижено. Отмечается сглаживание межреберий, притуплениеперкуторного звука и отсутствие дыхания справа от III до V ребра. Наобзорной рентгенограмме грудной клетки в верхней доле правого легкого –интенсивная округлая тень 12 на 12 см. с четкими, ровными контурами. Влейкоформуле – эозинофилия 7%. Положительна реакция Казони. 1. Диагноз. 2. Дополнительные методы исследования. 3. Лечение. Ответ. 1. Эхинококковая киста верхней доли правого легкого. 2. УЗИ брюшной полости для исключения эхинококка другойлокализа ции. 3. Торакотомия, эхинококкэктомия. Задача №4. Больной И., 47 лет. Поступил в экстренном порядке сжалобами на одышку , слабость, озноб. Около 2 часов назад – боли в груднойклетке слева, приступ интенсивного кашля с отхождением большого количествапрозрачной жидкости и кусочков белых пленок. Ранее считал себя здоровым.При поступлении состояние средней степени тяжести. В нижней доле левоголегкого – локальное притупление перкуторного звука, ослабление дыхани нафоне рассеянных влажных хрипов. Рентгенологически в нижней доле левоголегкого – округлая полость с четкими, ровными контурами и уровнем жидкости. При микроскопии мокроты обнаружены обрывки хитиновой оболочки ишестикрючные сколексы. 1. Диагноз. 2. Лечение. Ответ. 1. Эхинококковая киста нижней доли левого легкого с прорывом в бронх. 2. Лечение оперативное – торакотомия, эхинококкэктомия. Тесты.1. Наиболее частая локализация эхинококка: а. средостение б. сердце и перикард в. печень г. мозг д. легкие2. Механизм передачи возбудителя эхинококкоза: а. фекально - оральный б. контактно - бытовой в. трансмиссивный г. воздушно – капельный д. вертикальный3. Основной метод лечения эхинококкоза: а. химиотерапия б. иммунопрофилактика в. оперативное лечение г. антибиотикотерапия4. Рост эхинококкового пузыря происходит за счет: а. фиброзной оболочки б. хитиновой оболочки в. герминативной оболочки г. все перечисленное5. Возможные осложнения при разрыве эхинококковой кисты легкого: а. анафилактический шок б. гидропневмоторакс в. асфиксия г. внутрилегочная диссеминация эхинококкоза д. легочное кровотечение е. все перечисленное6. Клинико – морфологические признаки доброкачественных опухолей легких: а. медленный рост б. скудная клиника до возникновения осложнений в. редкое озлокачествление г. ровная, гладкая поверхность с наличием капсулы д. экспансивный рост е. все перечисленное7. Аденома бронха карциноидного типа продуцирует: а. гистамин б. брадикинин в. серотонин г. инсулин д. альдостерон8. Клиника центральных доброкачественных опухолей легких определяется: а. аллергизацией б. нарушением бронхиальной проходимости в. прорастанием сосудов и нервов г. все перечисленное д. ничего из перечисленного9. Признаки доброкачественой опухоли легких при ангиопульмонографии: а. обрыв сосудов б. наличие дополнительных сосудов в. смещение сосудов опухолью г. все перечисленное д. ничего из перечисленного10. Рентгенологические признаки доброкачественной опухоли легкого: а. округлая форма б. дорожка к корню в. однородная структура г. наличие полости распада д. четкие, ровные контурыОтветы на тесты: 1 – в, д.. 2 – а, 3 - в, 4 - в, 5 - е, 6 – е, 7 – в, 8 –б, 9 – в, 10 – а, в, д. В. Структура содержания темы. общая продолжительность занятия по теме 180 минут.|№|Наименование учебных |время |Учебные операции || |элементов |(мин) | ||1|Организационная часть |5 |1.Контрольный письменный опрос || |(объявление темы и ее | | || |значение). | | || |Этиопатогенез болезни. |30 |2.Демонстрация больного ||2| | |3.Курация больных в палате || | | |4.Заключение преподавателя || |Клиника заболеваний в |65 |5.Контроль знаний (опрос) || |зависимости от локализации и| | ||3|стадии. | | || |Дифференциальный диагноз |20 | || |доброкачественых опухолей и | | || |эхинококкоза легких. | | ||4|Овладение методами |30 |6.Демонстрация типичных и нетипичных || |рентгендиагностики | |рентгенограмм || |доброкачественных опухолей и| |7.Контрольный разбор студентом || |эхинококкоза легких | |рентгенограмм. ||5|Лечение доброкачественных |25 |8.Заключение преподавателя. || |опухолей и эхинококкоза | |9.Решение типовых задач. || |легких. | | || |Домашнее задание. |5 |10.Заключение преподавателя. || | | | ||6| | | || | | | || | | | || | | | ||7| | | | ЭХИНОККОКОЗ ЛЕГКИХ Однокамерный или гидатидозный эхинококк является личиночной стадиейразвития червя Echinococcus granulosus. Поражение им внутренних органовчеловека носит название эхинококкоза. Эхинококкоз относят к одной из тяжелейших форм антропозоонозов. Онраспространен странах с преимущественно сухим и жарким климатом, гдеинтенсивно развито скотоводство: Южной Америке, Австралии, Турции, Албании,Молдавии, Азербайджане, Киргизии и др. Легкие стоят на втором месте после печени по частоте пораженияэхинококком, и легочный эхинококкоз встречается от 6 до 35% по отношению кдругим локализациям этого паразита. Наряду с множественным поражениемэхинококковыми пузырями одного легкого, встречаются и двусторонние формызаболевания, а также с одновременным поражением других органов, чаще всего— печени. Паразит существует в двух формах — ленточной и личиночной. В ленточнойформе он обитает в кишечнике собак, волков, шакалов, лисиц и других хищныхмлекопитающих, являющихся для глиста окончательным хозяином. Личиночная(гидатидозная) форма гельминта паразитирует во внутренних органах и тканяхболее чем у 60 видов млекопитающих (крупный и мелкий рогатый скот, свиньи,олени, обезьяны и др.), а также в организме человека, являющегося для негопромежуточным хозяином. Известны два цикла развития эхинококка. Полныйжизненный цикл совершается со сменой двух хозяев: промежуточного иокончательного. Неполный (бесполый) цикл развития паразита происходит только в органахпромежуточного хозяина в результате загрязнения органов и тканей носителязародышевыми элементами эхинококка. Пути загрязнения внешней среды — с каловыми массами больного животного.Обладая способностью к самостоятельному передвижению, зародыш — онкосфера —забирается на стебельки растений или располагается в шерсти животного иблагодаря выделяемому клейкому веществу прочно прикрепляется. Заражениетравоядных животных происходит на пастбищах. Проникновение онкосфер в организм человека возможно двумя основнымипутями: при употреблении в пищу зараженных яйцами паразита овощей, фруктов,воды или путем переноса яиц паразита с шерсти зараженных эхинококком собакпри несоблюдении правил личной гигиены. Доказана также возможность непосредственного попадания онкосфер вдыхательные пути с вдыхаемой зараженной пылью. При благоприятных условиях —достаточной влаге и оптимальной температуре — в яйцах паразита происходитрост зародыша. Это создает повышенное внутри скорлупы давление. Онаразрушается, и шестикрючный зародыш выходит наружу. Онкосферы, лишенныеоболочки, обладают подвижностью и при помощи трех пар крючьев проникают втолщу слизистой оболочки верхних отделов тонкой кишки. Внедрившись вкровеносные капилляры через систему воротной вены, они проникают в печень,легкие и разносятся по всему организму. Застряв в капиллярах органа,онкосферы проникают в окружающую ткань, где продолжают развитие в формегидатидозного эхинококка. Взрослый, сформировавшийся эхинококковый пузырь имеет вид кисты,окруженной фиброзной капсулой (капсула носителя), которая образуется врезультате постоянного давления растущим паразитом и реактивных изменений вокружающих тканях легкого. Оболочка самого паразита состоит из двух слоев —внутреннего, или зародышевого (герминативного), и наружного, или хитинового(кутикулярного); фиброзная капсула не имеет прочной связи с хитиновойоболочкой. От последней она отделена щелевидным перипаразитарнымпространством, заполненным тканевой жидкостью. Через фиброзную оболочкупроисходит обмен веществ между организмом человека и паразитом. Ростэхинококка связан с герминативной оболочкой. Ее клетки имеют беспредельнуюспособность к размножению и образуют выводковые капсулы и сколексы.Последние, попав в кровеносные капилляры (при нарушении целостностиматеринской кисты), свободно проходят через их стенки и, внедрившись вокружающие ткани, развиваются в виде пузыря. Этот путь распространенияпаразита называют вторичным, или метастатическим. Полость эхинококковой кисты наполнена питательной жидкостью, в которойплавают дочерние пузыри, выводковые капсулы и сколексы. Встречаются ибесполые формы эхинококковых кист, не содержащие зародышевых элементов. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ В клинической картине неосложненного эхинококкоза легкого нет ниединого патогномоничного симптома, основываясь на котором можно было быустановить достоверный диагноз. Своеобразием патогенеза заболевания приразвитии эхинококка в легком является то, что рост паразита происходитздесь гораздо быстрее, чем в печени и других органах. Это обусловлено болеевысокой податливостью и эластичностью паренхимы легкого, вследствие чегопри своем росте эхинококковый пузырь встречает относительно небольшоесопротивление. Выделяют 4 стадии заболевания: 1. Латентная стадия, которая может продолжаться до 5 лет. В этой стадииразвития паразит не причиняет заметных расстройств, которые могли быпроявляться какими-либо клиническими признаками, свидетельствующими оналичии эхинококкового паразита в легком. 2. Стадия начала клинических проявлений. Клинические признаки возникаюткак следствие прогрессирующего роста эхинококковой кисты, механическогодавления ее на ткань легкого: альвеолы, бронхи, висцеральную плевру. Чащевсего одним из первых симптомов бывают боли в груди различной интенсивностии характера, напоминающие межреберную невралгию или вызывающие чувствонеобъяснимой “тяжести в груди”. Спустя непродолжительное время к этимощущениям присоединяется кашель, чаще всего сухой или с небольшимколичеством мокроты слизистого вида. Деструкция тканей в зоне формированияфиброзной капсулы паразита может сопровождаться нарушением целостностикапилляров, мелких кровеносных сосудов. Тогда в отделяемой мокроте можноотметить прожилки измененной и свежей крови (кровохарканье). В этот периодразвития болезни возможно появление общих расстройств в виде недомогания,слабости, потливости, периодического повышения температуры тела досубфебрильных цифр, изредка — аллергической крапивницы. Обследование, проведенное в период начальных клинических проявленийэхинококкоза легких, может выявить патологические изменения лишь призначительных размерах эхинококковой кисты, обычно при периферическом еерасположении. При этом в зоне локализации паразита можно отметитьукорочение перкуторного звука и ослабленное дыхание, а при воспалительномпроцессе в легочной паренхиме – крепитирующие и влажные мелкопузырчатыехрипы. У детей и больных молодого возраста иногда появляется асимметрия –выпячивание отдельных участков грудной стенки. Межреберные промежутки настороне пораженного легкого несколько сглаживаются, и эта половина грудиотстает в акте дыхания. При выслушивании над зоной “выпячивания” слышен шумтрения плевры. Гораздо реже могут появиться признаки, характеризующиесмещение органов средостения в здоровую сторону. 3. Стадия развитых клинических проявлений. Этот период характеризуетсядальнейшим нарастанием клинических расстройств: усилением болей в груди,более постоянным кашлем, часто с отделением крови. Возникает и прогрессивнонарастает одышка, более выраженными становятся гемодинамическиерасстройства, обусловленные сдавлением и смещением органов средостения.Многое определяется при этом локализацией паразита в том или ином участкелегкого. 4. Стадия возникновения осложнений. Возникновение различных осложнений,к которым почти неотвратимо приводят прогрессирующее развитие эхинококковойкисты в легком, характеризуется тяжелым течением заболевания и наиболеевыраженными его клиническими проявлениями. Наиболее частыми из этих осложнений являются прорыв и опорожнениеэхинококковой кисты в бронх. Как правило, в бронх прорываются центральнорасположенные кисты и значительно реже — из периферических отделов легкого.Прорыв эхинококковой кисты сопровождается отхождением с кашлемзначительного количества прозрачной жидкости, В ней могут содержатьсяэлементы хитиновой оболочки паразита, иногда — дочерние кисты. Если прорывупредшествовало нагноение кисты, то отделяемая жидкость может быть гнойной,зловонной. Нарушение фиброзной капсулы приводит к появлению в жидкостинебольшого количества крови. Опорожнение большой эхинококковой кисты, значительные размеры соустьяее с просветом бронхиального дерева могут вызвать быстрое и одномоментноепоступление большого количества жидкости с явлениями тяжелой асфиксии.Возможно и постепенное опорожнение в бронх содержимого эхинококковой кистычерез небольшое отверстие. Тогда это происходит почти незаметно длябольного, лишь увеличивается количество отделяемой мокроты. У части больных всасывание эхинококковой жидкости из просветадыхательных путей сопровождается появлением аллергических реакций —крапивницы. С момента сообщения эхинококковой кисты с просветом дыхательных путейданные, получаемые при физикальном обследовании больных, становятся болеемногочисленными и многообразными. Это объясняется тем, что прорывэхинококкового пузыря в бронх сопровождается периодом воспаления легкоговокруг кисты, формированием участков гиповентиляции, иногда — ателектазомсегмента или доли в результате закрытия дренирующего бронха кусочкомхитиновой оболочки. Кровохарканье может достигать интенсивности легочногокровотечения. Самостоятельное заживление полости в легком после вскрытияэхинококковой кисты в бронх и самоизлечение наступают редко. По данным В.С. Гамова (1960), подобный исход отмечен не более чем у 1/5 части больных.Обычно в сформировавшейся полости развивается нагноительный процесс. Тогдапоследующие течение заболевания, клиническая и рентгенологическаясимптоматика приобретают черты абсцесса легкого. При нарушении целостности эхинококкового паразита всегда следует иметьв виду возможность бронхогенной диссеминации сколексов с развитиеммножественных эхинококковых пузырей в других отделах легких, а при ихпроникновении в кровеносное русло — выход процесса за пределы груднойполости. Прорыв в плевральную полость относится к более редким осложнениямтечения эхинококкоза легких. Однако клинические проявления при этомхарактеризуются значительной тяжестью. Это обусловлено коллабированиемлегкого, нарастающей дыхательной недостаточностью, которая приодновременном сообщении кисты с просветом дыхательных путей нарастает.Тогда появляется симптоматика, характерная для пневмоторакса, часто —напряженного. Быстрая резорбция эхинококковой жидкости плевральнымилистками может привести к тяжелому анафилактическому шоку. Опорожнение вплевральную полость нагноившейся эхинококковой кисты усугубляет течениеболезни клиническими проявлениями, характерными для тяжелогопиопневмоторакса. В числе нередких осложнений эхинококкоза легких отмечают гибельпаразита, его разложение и нагноение. Процесс нагноения является следствиемпопадания гноеродной инфекции гематогенным или бронхогенным путями внутрьхитиновой оболочки и вокруг нее. Клиническая картина нагноения отличаетсяотносительной “доброкачественностью”, но может протекать по типублокированного абсцесса легкого, Множественное поражение одного или обоих легких эхинококковыми кистаминаблюдается в 8—22 % случаев. Большое количество кист является результатомодновременного инвазирования в легкое значительного количества онкосфер —первично-множественный эхинококкоз. При развитии в одном или обоих легких большого количества эхинококковыхкист клинические проявления заболевания выражены ярче, а состояние больныхбывает тяжелее. Это объясняется в первую очередь уменьшением дыхательнойповерхности легкого, явлениями легочной гипертензии. Ведущими жалобамитаких больных являются одышка, кашель, различные проявления гипоксии. Как показали исследования, до 50 % больных легочным эхинококкозом имеютодновременное поражение печени. Естественно, патология этого органа вноситдополнительные черты в клиническое течение заболевания, что следуетучитывать при решении вопросов диагностики распространенности болезни,выборе лечебной тактики. диагностика. Основным методом диагностики эхинококкоза легких являетсярентгенологическое исследование: рентгенография в прямой и боковойпроекциях, томография и по специальным показаниям — бронхография. Ввыявлении эхинококкоза легких очень большую роль играет массовоефлюорографическое обследование населения, которое с каждым годомприменяется все шире. Именно профилактическое обследование позволяет внастоящее время распознать заболевание до появления каких-либо клиническихсимптомов. Необходимо отметить, что и такие случайно обнаруженные кистымогут достигать 5-10 см в диаметре. Форма одиночной эхинококковой кисты легкого в рентгенологическомизображении, как правило, округлая или овальная, но может иметь выпуклостии выемки. Контуры эхинококковой кисты обычно четкие, однако, привозникновении перифокального воспаления становятся неровными. Большие кистымогут сдавливать прилежащие бронхи и сосуды, в связи с чем наблюдаютсясегментарные и долевые ателектазы, изменения легочного рисунка. Томографияпозволяет обнаружить небольшие кисты, которые не видны на обычныхрентгенограммах. Типичным для эхинококковой кисты бронхографическимсимптомом является феномен субкапсулярного контрастирования, в основекоторого лежит проникновение вводимого под некоторым давлением контрастноговещества под фиброзную капсулу. При гибели паразита объем жидкости вэхинококковой кисте уменьшается, напряжение кисты падает ирентгенологически может быть отмечено отслоение кутикулярной оболочки отфиброзной капсулы, между которыми появляется полоска воздуха (“симптомотслоения”, “симптом воздушной шапки”, “симптом расщепления контура”).Дифференциальную диагностику эхинококкоза легких необходимо проводить снепаразитарными кистами, злокачественными и доброкачественными опухолямилегких, плевры и средостения, туберкуломами, артериовенозными аневризмами,релаксацией диафрагмы в области кардиодиафрагмального угла. Из специальных методов диагностики эхинококкоза легких широкуюизвестность получила кожная аллергическая проба — реакция Каццони,предложенная автором еще в 1912 году. Она сводится к внутрикожному введениюна предплечье 0,1-0,2 мл эхинококковой жидкости, полученной из паразита,выращенного во внутренних органах экспериментального животного. Дляконтроля в кожу другого предплечья вводится такое же количествоизотонического раствора натрия хлорида. Появление красноты на местевведения антигена в период до 6 ч может свидетельствовать о наличии ворганизме больного паразита. Считают, что с помощью этой пробы правильныйдиагноз может быть установлен в 80,5 % наблюдений. Определенное значениеимеет постановка этой реакции в эозинофильно-аллергическом варианте: сподсчетом числа эозинофилов в крови больного до и спустя 24 часа послевведения антигена. Увеличение их процентного содержания патогномонично дляэхинококкоза. Следует иметь в виду, что проба Каццони может сопровождаться тяжелымиаллергическими реакциями, а также активизацией процесса с прорывомэхинококкового пузыря в бронх, поэтому в настоящее время отдаватьпредпочтение методам иммунологической диагностики эхинококкоза – постановкереакции непрямой микрогемагглютинации и реакции агглютинации с латексом.Реакция проводится между эритроцитарным эхинококковым диагностикумом(очищенным антигеном из эхинококковой жидкости от овцы) и сывороткойбольного. Она исключает неблагоприятные ответные реакции в организмебольного и при положительном результате позволяет поставить точный диагнозэхинококкоза. ЛЕЧЕНИЕ В последние годы проводятся интенсивные работы в области изысканияпрепаратов, действующих на личиночную форму Echinococcus granulosus.Появились отдельные сообщения о возможности консервативного леченияэхинококкоза с помощью препарата вермокса. Однако, по общему признанию, в настоящее время единственным методом,решающим проблему лечения больных эхинококкозом легких в социальномаспекте, остается хирургический. Оперативный метод лечения легочного эхинококкоза должен применяться,возможно раньше, как только установлен диагноз. Лишь абсолютныепротивопоказания, обусловленные тяжестью общего состояния больного приналичии сопутствующих заболеваний, могут быть причиной отказа от операции. Оптимальной операцией, к выполнению которой следует стремиться во всехслучаях, является “идеальной эхинококкэктомией” - это удаление ,вылущивание из фиброзной капсулы паразита в хитиновой оболочке, не нарушаяее целостности (без вскрытия пузыря). Легочная ткань надсекается в месте наиболее поверхностного залеганиякисты, и пузырь тупо вылущивается. Как правило, он легко отслаивается отфиброзной капсулы, для чего удобно использовать тупую ложку (чайную илистоловую — в зависимости от размеров паразита), а также периодическисоздавать повышенное давление газовой смеси в дыхательном аппарате. Послеудаления пузыря полость дважды обрабатывается 5 % раствором формалина вглицерине, дважды 96 % этанолом и промывается антисептическим раствором.Это делается для того, чтобы уничтожить сколексы, которые могут находитьсяв фиброзной капсуле или попасть в нее из небольших надрывов пузыря,оставшихся незамеченными при его выделении. Нередко при крупных эхинококковых пузырях удалить их без опорожнения непредставляется возможным, так как имеется реальная опасность разрывакапсулы при выделении. Тогда осуществляется пункция пузыря толстой иглой спереходником и аспирация содержимого в замкнутую систему. При этом следуетвсячески предупредить попадание жидкости из пузыря в плевральную полость,что может привести к развитию тяжелого анафилактического шока вплоть досмертельного исхода и, вследствие попадания сколексов, к возникновениюэхинококка плевры. Для предупреждения попадания жидкости из пузыря в рануперед пункцией следует дополнительно ограничить этот участок легкогосалфетками (сухими или смоченными гипертоническим раствором или растворомкакого-либо антисептика). После завершения максимально возможногоосвобождения кисты паразита от содержимого в нее вводят 5 % растворформалина в глицерине на срок не менее 5 минут — достаточный дляуничтожения оставшихся сколексов. После этого рассекается фиброзная капсулаи предпринимается попытка удалить опорожненный эхинококковый пузырь. Вслучае невозможности это сделать — рассекается хитиновая оболочка, полостьпаразита осушается, он отделяется от фиброзной капсулы и удаляется,фиброзная капсула дополнительно обрабатывается формалином и спиртом. При невозможности отделить хитиновую оболочку от фиброзной капсулыпаразит удаляется вместе с ней, т. е. выполняется так называемая“радикальная эхинококкэктомия”. При этом необходимо тщательно обрабатыватьвсе мелкие сосуды и бронхи, идущие в капсулу. Особенно тщательно следуетвыделить и обработать бронх, находящийся в наиболее глубоко расположеннойчасти капсулы — в области ее “дна”. Полость, оставшаяся после удаления пузыря, может ликвидироватьсясамостоятельно, если она небольших размеров. Однако лучше произвести ееоблитерацию путем наложения кисетных швов в несколько этажей. начиная снаиболее глубоких отделов. После завязывания они обеспечивают тесноесоприкосновение стенок полости. При значительных по размеру полостях, остающихся после удалениягигантских эхинококковых кист, возможно использование приема, предложенногоА. А. Вишневским (1956), Производится частичное иссечение фибрознойкапсулы, а затем ее края обшиваются непрерывным швом. После расправлениялегкого стенка полости, составляющая ее “дно”, несколько растягивается,выпрямляется, как бы превращаясь в поверхность легкого, соприкасается спариетальной плеврой, а в дальнейшем — припаивается к ней. Эти методы оперативных вмешательств обычно применяются либо призакрытых кистах, либо после вскрытия их в бронх, до развития гнойныхосложнений. В последнее время, с появлением новых антибактериальных средств,эхинококкэктомия с ушиванием полости используется и в случаях, осложненныхнагноением. Если органосохраняющая операция невозможна, то выполняются клиновидныерезекции, удаление доли или всего легкого. Хирургические вмешательства по поводу множественного эхинококкоза имеютсущественные особенности, но наибольшие трудности возникают при оказаниипомощи больным с двусторонним поражением. При двусторонних эхинококковых кистах приняты последовательныеоперации: сначала удаляют кисты из одного, а затем из другого легкого.Обычный интервал между операциями 2—3 мес. Одномоментное удаление кист изобоих легких не рекомендуется вследствие большого операционного риска.Определяя очередность оперативного лечения при двустороннем эхинококкозе,учитывают распространенность поражения. Вначале следует оперировать состороны наиболее измененного легкого. Тогда больные легче переносятпослеоперационный период. Затем предпринимается второй этап операции. Летальность после операций по поводу эхинококкоза легких составляет0,5—1%. Рецидивы наблюдаются примерно у 1% больных. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ. Доброкачественные опухоли легких, представляющие собой обширную группуновообразований, различных по происхождению, относятся к числу редковстречающихся заболеваний, составляя от 7 до 10% всех опухолей этойлокализации [Перельман М. И. и др., 1981]. К доброкачественным относят несколько типов опухолей легких, чтообусловлено особенностями их гистогенеза. Однако, несмотря на различиягистологического строения, все они характеризуются медленным, на протяжениимногих лет, ростом, отсутствием или минимальными клиническими проявлениямизаболевания в течение длительного времени, до возникновения осложнений,максимальным морфологическим сходством с тканями, из которых они произошли,отсутствием или большой редкостью озлокачествления. В настоящее время в клинической практике применяется классификациядоброкачественных опухолей легких, основанная на принципах анатомического,гистологического и клинического подходов, одобренная в 1973 г. на заседаниипульмонологической секции Хирургического общества Москвы и Московскойобласти [Ефимов Б. И., Бирюков Ю. В., 1973]. По этой классификациидоброкачественные опухоли легких группируются следующим образом. I. Анатомические особенности: а) центральные опухоли (эндобронхиальные и экстрабронхиальные) ; б) периферические опухоли (субплевральные и глубокие). II. Гистологическое строение: а) эпителиальные опухоли (аденомы, папилломы); б) нейроэктодермальные опухоли (невриномы, нейрофибромы); в) мезодермальные опухоли (фибромы, липомы, миомы, сосудистые,гистиоцитомы, ксантомы); г) дизэмбриогенетические опухоли (гамартомы, тератомы). III. Особенности клинического течения: а) центральные опухоли: бронхостеноз I—II степени, клапанныйбронхостеноз, окклюзия бронха; б) периферические опухоли: бессимптомное течение, начальные клиническиепроявления, выраженные клинические проявления; в) осложнения (для опухолей всех локализаций); пневмофиброз, ателектаз,бронхоэктазии, абсцедирующая пневмония, компрессионный синдром,кровотечение, малигнизация, метастазирование. Достоинством приведенной классификации является то, что формулируемый всоответствии с ней развернутый диагноз доброкачественной бронхолегочнойопухоли обязательно предполагает четкое определение центральных ипериферических форм, гистологической структуры, а также ведущих клиническихпроявлений (включая осложнения). КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ДИАГНОСТИКА. Своеобразие развития доброкачественных опухолей легких составляетбольшие трудности для диагностики и дифференциальной диагностики, в первуюочередь со злокачественными опухолями. Доброкачественные опухоли наблюдаются одинаково часто у мужчин иженщин. Чаще всего их распознают у лиц молодого возраста — до 30-35 лет.Наиболее важным, но не всегда доступным для оценки признаком являетсязначительный срок с момента появления первых признаков заболевания,особенно если диагноз был поставлен рентгенологически. Симптомы доброкачественных опухолей легких многообразны. Они зависят отрасположения опухоли, направленности ее роста, степени нарушениябронхиальной проходимости, а иногда — своеобразным воздействием продуктовметаболизма на течение общих обменных процессов в организме больных. Кашель при развитии опухоли в долевых или главных бронхах встречается у80-82% больных. Обычно он существует длительное время, часто малобеспокоит. Его обычно долго объясняют явлениями “хронического бронхита”,повторными “респираторными заболеваниями”. Если опухоль не нарушает проходимости бронхиального дерева, то мокротас кашлем почти не отделяется или бывает скудной, слизистой. По мере ростаопухоли, нарушения проходимости бронха, наряду с усилением кашля,увеличивается и количество мокроты, изменяется ее характер, она становитсягнойной. Повышение температуры тела при доброкачественных опухолях являетсяследствием воспалительной реакции в легком из-за нарушений дренажнойфункции бронхов, присоединения инфекции. Если при этом сохраняетсячастичная проходимость бронха, дренирующего пораженный участок легкого, тотакие эпизоды или периоды лихорадочных реакций могут самостоятельно или подвоздействием противовоспалительного лечения проходить. Повторную лихорадкуна протяжении ряда лет диагностируют как “хроническую пневмонию”. Одышка обычно сопутствует полному нарушению бронхиальной проходимостивследствие увеличения опухоли до значительных размеров. Степень дыхательныхрасстройств может быть различной, что определяется объемом “выключенной” изучастия в вентиляции части легкого. Одышка является одним из позднихпризнаков болезни, когда и другие симптомы становятся более отчетливыми. Боли в груди при доброкачественных опухолях легких могут беспокоить“без видимых причин” на протяжении длительного времени. Чаще всего, однаждыпоявившись, они носят постоянный характер, становятся “привычными”,возникающими в ответ на придание определенного положения телу, некоторыевиды физической нагрузки. Локализация таких болей неопределенна. Зачастуюих расценивают как проявление “коронарной недостаточности”, “остеохондрозапозвоночника”, “межреберной невралгии”, “спаечного процесса в плевральнойполости” и т. п. Кровохарканье — не частый, но всегда вызывающий большое беспокойство убольных признак опухолевого роста. При доброкачественных опухолях первоекровохарканье может возникнуть в виде легочного кровотечения, подчаснеожиданного, на фоне полного благополучия. Это настойчиво побуждает кпроведению специального обследования. Ведущими методами из используемых в специализированных лечебныхучреждениях при обследовании больных доброкачественными заболеваниямилегких являются рентгенологические и эндоскопические. Несмотря на многообразие видов доброкачественных опухолей легких, длямногих из них при проведении внимательного клинического и инструментальногообследования можно выявить патогномоничные признаки, которые помогутустановлению диагноза и решению вопроса о хирургическом лечении. Аденома бронха (аденоид, базально-клеточная карцинома, карциноид,цилиндрома) среди доброкачественных опухолей встречается наиболее часто — в60-65% наблюдений. Описано 4 основных типа аденом бронхов: карциноидный,цилиндроматозный, мукоэпидермоидный и смешанный (сочетающий в себе признакикарциноидного и цилиндроматозного типов). По вопросу о гистогенезе аденом существуют различные мнения. Аденомыпроисходят из слизистых желез бронхов. Нередкое формирование железистыхтрубок, иногда со слизистым содержимым, также говорит о генетической связиаденомы со слизистыми железами. Начиная развиваться в толще бронхиальной стенки, аденомы чаще всегорастут экспансивно в просвет бронха, отодвигая слизистую оболочку, но непрорастая ее. В дальнейшем, при полной закупорке просвета бронха сдавлениеслизистой оболочки приводит к ее атрофии, а иногда и полному исчезновению.Значительно реже отмечается рост опухоли кнаружи (экстрабронхиальныеформы). При этом опухоль растягивает наружные слои бронхиальной стенки,которая атрофируется. Этому может способствовать свойство аденомыинфильтрировать стенку, тем самым разрыхляя и разрушая ее. Эндобронхиальный рост аденомы ведет к нарушению проходимости бронхавплоть до полного закрытия его просвета, что сопровождается развитием рядапатологических процессов — ателектаза, хронической пневмонии с частымиобострениями, нагноения, пневмо-склероза, бронхоэктазий. М. И. Перельман с соавторами (1981) указывают, что особойразновидностью аденом является рост их в виде гантели, песочных часов илиайсберга, когда эндобронхиальная и экстрабронхиальная части опухолиразделены перетяжкой между разрушенными и раздвинутыми бронхиальнымихрящами. Наиболее часто размеры аденом составляют 2-3 см в поперечнике.Поверхность их гладкая, иногда мелкобугристая, розовато-красного цвета.Периферические аденомы обычно имеют выраженную капсулу. Микроскопически аденомы имеют строение мукоэпидермоидных опухолей,цилиндроматозных и смешанных, в которых сочетается строение карциноидов ицилиндром. Аденомы карциноидного типа развиваются из низкодифференцированныхклеток, так называемых клеток Кульчицкого, имеющих отношение кнейроэндокринным клеткам нейроэктодермального происхождения. Иххарактерными свойствами являются накопление предшественников биогенныхаминов с последующим их декарбоксилированием и выработкой биологическиактивных производных (адреналин, серотонин. мелатонин и т. д.), а такжеполипептидных гормонов. Система нейроэндокринных клеток, рассеянных поорганизму человека. названа APUD-системой — по первым буквам английскихслов Amin Precursore Uplake and Decarboxylarion. Клетки APUD-системывстречаются как в эндокринных железах, так и в различных органах, неимеющих специфической эндокринной функции: желудочно-кишечном тракте(энтерохромаффинные клетки), параганглиях (каротидный гломус тельца вобласти дуги аорты и ее бифуркации), бронхах (аргентаффинные клетки). Клинические проявления аденомы зависят от локализации опухоли, степенинарушения бронхиальной проходимости, выраженности развившихся осложнений. Секреция опухолью гормонов и других активных веществ, характерныенарушения в организме больных, не связанные с прямым механическим действиемаденомы, проявляются в виде карциноидного синдрома. Он характеризуетсяпериодически возникающими приливами крови к лицу, шее, голове, появлениемрозовато-красных пятен на коже лица, приступом болей в животе, частымводянистым стулом, развитием астмоидных приступов, резкими колебаниямиартериального давления. У женщин при аденомах бронха в период гормональныхизменений, связанных с месячными циклами, может наблюдаться кровохарканье. Следует отметить, что при развитии опухоли в бронхе карциноидныйсиндром встречается в 4-5 раз реже, чем это бывает при карциноидахжелудочно-кишечного тракта. Основные же клинические симптомы при аденоме бронха обусловлены главнымобразом нарушением бронхиальной проходимости и вторичным неспецифическимвоспалительным процессом в тех отделах легкого, которые аэрируютсяпораженным аденомой бронхом. Реже на первый план выступают нарушения,связанные с изъязвлением и некрозом слизистой оболочки бронха над опухолью,ведущие к кровохарканью, У подавляющего большинства больных истинная природа патологическогопроцесса распознается поздно, спустя много месяцев или лет от начала первыхклинических проявлений. Основными рентгенологическими признаками центральной аденомы бронхаявляются симптомы нарушения бронхиальной проходимости. В зависимости отвыраженности стеноза бронха различают три степени таких изменений —гиповентиляцию участка легкого, вентильную эмфизему и ателектаз. Прямыепризнаки опухоли — рост ее в просвет бронха или его обтурация — выявляютсяглавным образом при использовании специальных методов рентгенологическогоисследования (томографии, бронхографии). При периферическом расположенииопухоли определяется округлая тень с четкими контурами без признаковраспада и очаговых изменений вокруг нее. Бронхоскопия в большинстве наблюдений позволяет точно поставить диагнози локализовать изменения в легком. Уже при выполнении визуальной частиэндоскопического обследования обращает на себя внимание характерный видаденомы бронха. Она выглядит округлым, розовым или бледно-розовымобразованием с гладкой блестящей или мелкобугристой поверхностью. Опухольнередко бывает весьма подвижна, что определяется вариантом ее роста — наножке. В случаях, когда аденома бронха имеет широкое основание или растет ввиде “запонки”, “айсберга”, смещение ее при бронхоскопии невозможно. Взятиематериала для гистологического исследования позволяет верифицироватьопухоль, уточнить показания к хирургическому лечению. Гамартома - от греческого “гамартия” - ошибка (гамартохондрома,хондрома, гамартобластома, липохондроаденома, адено-хондрома) представляетсобой порок развития элементов мезо- и эктодермы. После аденомы гамартома является второй по частоте доброкачественнойопухолью легких и первой среди периферических образований этой локализации.Эндобронхиальные и множественные гамартомы чрезвычайно редки. Многочисленные синонимы гамартомы, приведенные выше, связаны собнаружением при микроскопическом исследовании опухоли преимущественногоналичия тех или иных тканей (хрящевой, соединительной, фиброзной, мышечной,жировой, сосудистой). Растут гамартомы обычно медленно и могут достигатьгигантских размеров; озлокачествлению они подвергаются редко. Локализуются гамартомы чаще в передних сегментах легкого. В крупныхбронхах они бывают очень редко. Различают локальную гамартому, которая припатогистологическом исследовании представлена всеми тканевыми компонентамибронхиальной стенки, и диффузную гамартому. Последняя обычно выявляется умаленьких детей. Образование может занимать целую долю легкого. В группелокальных гамартом различают хондроматозную, липоматозную, фиброматозную,ангиоматозную и органоидную. При последней имеется сочетание различныхтканей. Растут гамартомы очень медленно. Частое расположение в периферических отделах легкого во многомопределяет бессимп-томность ее клинического течения. Подавляющее числотаких больных обычно выявляют при проведении профилактическихрентгенологических обследований. По мере роста опухоли, вовлечения в процесс бронхов, висцеральнойплевры первыми клиническими признаками заболевания становятся боли в груди,кашель, редко – кровохарканье. Диагноз ставится главным образом на основании рентгенологическойкартины, так как на рентгенограммах и особенно томограммах выявляютсяхарактерные признаки гамартом. Так, Б. А. Алексеев (1970) выделяетследующие варианты рентгенологической картины этих образований: 1)гомогенные, бугристые и гладкие тени средней интенсивности: 2)негомогенные, с обызвествлением, бугристые и гладкие тени среднейинтенсивности: 3) негомогенные средней интенсивности тени со слоистымобызвествлением или с уплотнением в центре; 4) негомогенные высокойинтенсивности тени с массивной инкрустацией. Характерно отсутствиеизменений легочной ткани вокруг гамартомы. Расположение опухоли в периферических отделах легких делает весьмазатруднительной эндоскопическую диагностику заболевания. Морфологическаяверификация опухоли становится возможной при взятии материала во времясочетанного эндоскопического и рентгенологического обследования больныхлибо путем трансторакальной пункционной биопсии. Папиллома (фиброэпителиома) по микроскопическому строению представляетсобой опухоль, состоящую из соединительнотканной стромы с многочисленнымипапиллярными выростами, покрытыми кубическим или мета-плазированныммногослойным эпителием. Папиллома локализуется только в бронхах, растет экзофитно, иногдаобтурирует полностью просвет бронха. Макроскопически опухоль имеет видполиповидного образования на тонкой ножке или на широком основании.Поверхность неровная, мелко- или крупнобугристая. Опухоль розового,красного, темно-красного цвета. По внешнему виду папиллома напоминает“цветную капусту” или “ягоду малины”. Клинические проявления заболевания характеризуются развитием кашля,иногда — с бронхоспастическим компонентом, небольшим кровохарканьем. Впоследующем могут появиться симптомы, характерные для обструкции бронха.Структура и особенности расположения опухоли делают весьма сложнойинтерпретацию рентгенологических находок. Как правило, диагнозподтверждается при бронхоскопии с биопсией опухоли. Фибромы легких встречаются среди других доброкачественных опухолей этойлокализации в 1-7,5% случаев. Это соединительнотканная опухоль. Выделяюттвердые (плотные) и мягкие формы опухоли. Макроскопически фибромапредставляет собой плотный опухолевый узел белесоватого цвета с ровнойгладкой поверхностью. Опухоль имеет хорошо сформированную капсулу, наразрезе в ткани иногда встречаются участки оссификации и кистевидныеполости. Микроскопически фиброма состоит из переплетающихся пучков коллагеновыхволокон, между которыми расположены вытянутые соединительные клетки —фиброциты, фибробласты, от количества которых зависит плотность опухоли.Обычно фибромы не озлокачествляются. Локализуются фибромы главным образом в обоих легких, достигая 2-3 см вдиаметре. Иногда они достигают гигантских размеров, занимая почти половинугрудной полости. Различают два вида фибром: центральные (при локализации вкрупных бронхах) и периферические (при локализации в периферическихучастках легкого). Периферические фибромы встречаются значительно чаще, чемцентральные. Заболевание возникает преимущественно у мужчин. При бронхоскопическом исследовании эндобронхиальная фиброма имеетбелесоватый или красноватый цвет вследствие гиперемии слизистой оболочки.На слизистой оболочке, покрывающей фиброму, иногда можно видетьизъязвления. При внутрилегочном положении фиброма может достигать весьмабольших размеров. Липома — опухоль из жировой ткани. Чаще липомы грудной полости исходятиз средостения. Однако известны случаи интрабронхиальной локализации липом[Стручков В. И., Григорян А. В., 1964; Перельман М.И. и др., 1981]. Обычно опухоль развивается внутри крупных бронхов, имеет округлуюформу, гладкую поверхность бледно-желтого цвета, покрыта неизмененнойслизистой оболочкой. Микроскопически опухоль состоит из жировой ткани спризнаками атипии и соединительнотканными перегородками. Клиническиепроявления заболевания нарастают по мере нарушения дренажной функциипораженных отделов легкого с характерными для этого симптомами. Рентгенологические изменения не имеют характерных черт, отличных отдругих доброкачественных опухолей. При осмотре через бронхоскоп опухоль выглядит в виде гладкостенногообразования округлой формы, бледно-желтого цвета. Лейомиома относится к числу редких доброкачественных опухолей легких,развивающихся из гладкомышечных волокон, входящих в состав стенки бронхаили кровеносных сосудов. Она имеет хорошо выраженную капсулу. Центральныеопухоли имеют вид полипа на ножке или широком основании, иногда наблюдаетсяи перибронхиальный рост. Периферические опухоли могут .быть в видемножественных узлов. На разрезе ткань опухоли розоватого цвета, поверхностьзернистая, со спиралеобразной волокнистостью. В соединительно-тканнойстроме выявляются псевдожелезистые структуры и кистевидные образования. Все сосудистые опухоли имеют округлую форму, плотную консистенцию исоединительнотканную капсулу. Размеры опухоли различные, иногда оченьбольшие [Перельман М. И. и др., 1981]. Доброкачественная гемангиоэндотелиома чаще всего наблюдается в детскомвозрасте. Располагается в виде одиночного узла в глубоких отделах легочнойпаренхимы, микроскопически состоящего из скоплений эндотелиальных клеток,комплексы которых окружены тонкими аргирофильными волокнами. Количествооформленных капилляров незначительно, и они видны лишь в некоторыхучастках. Доброкачественная гемангиоперицитома макроскопически имеет вид плотногочетко отграниченного узла красноватого цвета, встречается редко, можетвозникать в любом возрасте, но чаще бывает у детей. Микроскопически характерно наличие большого количества широкихкапилляров или синусоидов, выстланных эндотелием и окруженных широкимимуфтами из овальных, округлых или веретенообразных клеток с темными ядрамии светлым ободком цитоплазмы. Клеточные муфты оплетены густой сетьюаргирофильных волокон. Тератома — образование дизэмбрионального происхождения.Макроскопически она имеет вид кисты или плотной опухоли. Тератома легкихвстречается довольно редко. Локализуется тератома преимущественно в верхнейдоле левого легкого, растет медленно, почти никогда не малигнизируется. Опухолевидные тератомы имеют круглую форму, бугристую поверхность,четко выраженную капсулу. Размер образования обычно 5-6 см, но можетдостигать 15-18 см в поперечнике. В полости кист содержатся коричневатыежироподобные массы, волосы, элементы кожи, зубы и другие производныезародышевых листков. Плотная тератома может содержать и органоидныеобразования. При прорыве в просвет бронха или плевральную полостьвследствие вторичного инфицирования развивается клиническая картинаабсцесса, эмпиемы. После прорыва в бронх в мокроте, отделяемой с кашлем,могут быть обнаружены волосы, сальные массы. При точно установленном диагнозе тератомы показания к операции следуетсчитать относительными. При не вполне ясном диагнозе, особенно у мужчинпожилого возраста, следует удалить образование путем вылущения илиэкономной резекцией легочной ткани с немедленным гистологическимисследованием препарата. При относительных противопоказаниях к торакотомиидопустимо динамическое наблюдение за больным на протяжении несколькихмесяцев, и вопрос о вмешательстве решается в зависимости от наличия илиотсутствия заметного увеличения тени на рентгенограммах. Фиброзная гистиоцитома — довольно редкое опухолевидное образованиелегких, возникающее на фоне длительно существующего воспалительного очага.Микроскопически образование построено преимущественно из гистиоцитарныхклеток, фибробластов и многочисленных сосудов, встречаются гигантскиеклетки Тутона. Ксантома — это сборная группа соединительнотканных и, реже,эпителиальных образований, клетки которых содержат холестеринэстеры,нейтральные жиры и железосодержащий пигмент. Ткань образования обычно имеетжелтовато-бурый цвет. Форма — округлая, консистенция — мягкая.Образование заключено в фиброзную капсулу. При гистологическом исследовании выявляются гистиоциты, цитоплазмакоторых заполнена каплями жира, клетки воспаления и коллагеновые волокна. Плазмоцитарная гранулема (плазмоцитома) — четко очерченноеопухолеподобное образование, возникающее на фоне нарушения белковогообмена. Микроскопически образование представлено типичными плазматическимиклетками, часто с отложениями амилоида. Ее не следует смешивать с очагамимиеломной опухоли (плазмоцитомой, миеломной болезнью, болезнью Рустицкого —Калера). лечение. Особенности оперативного лечения доброкачественных опухолей легкого. Хирургическое лечение показано большинству больных доброкачественныминовообразованиями легких, особенно при осложнениях, сопутствующих ихпрогрессивному росту. Важным фактором, который следует также учитывать прирешении вопроса об оперативном лечении, является то положение, чтоокончательный, морфологически верифицированный диагноз при этихзаболеваниях чаще всего можно установить лишь после торакотомии. Срочноегистологическое исследование позволяет тогда исключить рак легкого,озлокачествление доброкачественной опухоли. Полученные данные даютвозможность спланировать резекцию в оптимальном для больного объеме: сучетом местного роста и особенностей доброкачественной опухоли, а такжетяжести и характера развившихся осложнений в легком. При точно верифицированной доброкачественной опухоли наиболееобоснованным является самый экономный вариант резекции. Такой подходопределяет разработку многочисленных оперативных вмешательств придоброкачественных бронхолегочных новообразованиях. ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ. Удаление опухоли на ножке с использованием бронхоскопа имеетотносительно узкий круг показаний, главным образом ввиду того, что многиеполиповидные опухоли не могут быть иссечены при этом радикально - безоставления опухолевых элементов в стенке бронха, а иногда — и вперибронхиальной зоне. После подобных операций больные требуют длительногонаблюдения с повторным эндоскопическим обследованием зоны отсеченнойопухоли, морфологическим контролем места расположения ее основания. БРОНХОТОМИЯ. Детальное изучение после торакотомии характера изменений в легком, вобласти сосудов и бронха, в просвете которого располагаетсядоброкачественная опухоль, дает возможность точнее оценить границыпатологических изменений. Бронхотомия обеспечивает радикальное удалениеопухоли, полное иссечение ее основания. При необходимости предпринимаетсяокончатая резекция бронха с последующим ушиванием дефекта. Ворганизационном отношении важным является возможность в ходе бронхотомиииспользовать эндоскопический контроль. Наиболее удобен для этой целифибробронхоскоп, введенный через, приставку-инжектор к эндотрахеальнойтрубке. При этом не возникает расстройств вентиляции легких и сохраняетсявозможность осуществлять совместные манипуляции хирурга и эндоскописта втечение длительного времени. Такие совместные действия, как убеждает опыт.часто необходимы при операциях, предпринимаемых по поводу мягкотканныхнебольших опухолей, пальпаторное уточнение места эндобронхиальногорасположения которых, особенно при сопутствующем лимфадените, трудно.Эндоскопический контроль помогает наметить место для бронхотомии ипроконтролировать полноту удаления опухоли. РЕКОНСТРУКТивНО-ПЛАСТИЧЕсКИе оперцИИ. Доброкачественные новообразования легких, имеющие широкое основание,могут быть удалены при реконструктивно-пластических операциях, выполненныхпо одному из вариантов. Варианты наиболее хорошо отработанных реконструктивно-пластическихрезекций при доброкачественных опухолях следующие: - циркулярная резекция бронха доли легкого с наложениеммежбронхиального анастомоза: - циркулярная резекция бронха с удалением одной-двух долей легкого иналожением анастомоза; - циркулярная резекция главного или промежуточного бронха и наложениемежбронхиального анастомоза. ОПЕРАЦИИ ПРИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ опухолях. К операциям при периферических опухолях относятся: энуклеация,клиновидная резекция легкого, сегментэктомия, лобэктомия. Следует отметить, что вне зависимости от вида, размеров и дажегистологического строения доброкачественной опухоли, ввиду вероятности ееперерождения следует отпрепарировать и направить для гистологическогоизучения один из лимфатических узлов регионарного для пораженной частилегкого лимфатического коллектора. При легочных кистах, как справедливо полагают Н. В. Путов и соавт.(1982), резекция легкого у большинства больных является единственнымрадикальным методом лечения, избавляющим их от вторичной гнойной инфекции. Такие операции имеют своеобразные черты. Так, следует учесть, что умногих больных к этому времени уже сформирована так называемая “легочнаягрыжа” и при разделении плевральных сращений или трудностях в ориентировкеотносительно анатомических образований возможно вскрытие противоположнойплевральной полости с возникновением двустороннего пневмоторакса. При оперативных вмешательствах по поводу внутридолевой секвестрациииследует иметь в виду добавочный сосуд от аорты, идущий к этой солитарнойбронхогенной кисте. Чаще всего она формируется в нижних долях легкого, адобавочный сосуд располагается среди элементов легочной связки. Местоотхождения артериального сосуда от аорты, по нашим данным, можетразмещаться в пределах как его грудного, так и брюшного отделов. Случайноеповреждение этого добавочного сосуда вызывает интенсивное кровотечение, чторезко затрудняет, а иногда делает невозможным его лигирование. Поэтому легочную связку слезет разделять под контролем зрения, порциямизахватывая инструментами и прошивая. Добавочный сосуд, который при этом,как правило, удается увидеть, дополнительно лигируют. Литература.1. Гамов В. С. Однокамерный эхиноккок органов грудной полости. – Л.: Медгиз, 1960.2. Перельман М. И. , Ефимов Б. И. , Бирюков Ю. В. Доброкачественные опухоли легких. – М.: Медицина, 1981.3. Розенштраух Л. С., Рождественская А. И. Доброкачественные опухоли легких (клинико – рентгенологическое исследование). – М. Медицина, 1968.4. Руководство по пульмонологии /Под ред. И. В. Путова, Г. Б. Федосеева /, - Л.: Медицина, 1984.5. Хирургия легких и плевры: Руководство для врачей /Под ред. И. С. Колесникова, М. И. Лыткина /. – Л.: Медицина, 1988.

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Методические рекомендации Тюмень 2000 г. Методические рекомендации по теме: «Доброкачественные опухоли иэхинококкоз легких» iconМетодические рекомендации Тюмень 1999 г. Методические рекомендации...

Методические рекомендации Тюмень 2000 г. Методические рекомендации по теме: «Доброкачественные опухоли иэхинококкоз легких» iconМетодические рекомендации Тюмень 2000 г. Методические рекомендации...

Методические рекомендации Тюмень 2000 г. Методические рекомендации по теме: «Доброкачественные опухоли иэхинококкоз легких» iconМетодические рекомендации Тюмень 1999 г. Методические рекомендации по теме: «Кишечные свищи»

Методические рекомендации Тюмень 2000 г. Методические рекомендации по теме: «Доброкачественные опухоли иэхинококкоз легких» iconМетодическое пособие для студентов Тюмень 2000 г. Методические рекомендации...

Методические рекомендации Тюмень 2000 г. Методические рекомендации по теме: «Доброкачественные опухоли иэхинококкоз легких» iconЗанятия
Доброкачественные опухоли наружных половых органов. Доброкачественные опухоли яичников: эпи телиальные опухоли, опухоли стромы полового...

Методические рекомендации Тюмень 2000 г. Методические рекомендации по теме: «Доброкачественные опухоли иэхинококкоз легких» iconМетодические рекомендации для самостоятельной работы студентов при...
Доброкачественные опухоли женских половых органов. Диагностика, лечение и профилактика. Гинекологические аспекты заболеваний молочной...

Методические рекомендации Тюмень 2000 г. Методические рекомендации по теме: «Доброкачественные опухоли иэхинококкоз легких» iconМетодические рекомендации №2000/74
Методические рекомендации предназначены для врачей физиотерапевтов, рефлексотерапевтов и врачей других специальностей с соответствующей...

Методические рекомендации Тюмень 2000 г. Методические рекомендации по теме: «Доброкачественные опухоли иэхинококкоз легких» iconМетодические рекомендации Предисловие Глава Методические рекомендации к разделу «Здоровье»
Коррекционно-развивающее обучение и воспитание дошкольников с нарушением интеллекта

Методические рекомендации Тюмень 2000 г. Методические рекомендации по теме: «Доброкачественные опухоли иэхинококкоз легких» iconМетодические рекомендации по выполнению контрольных и лабораторных работ Часть 1
Методические рекомендации предназначены для студентов заочной формы обучения, профессионально

Методические рекомендации Тюмень 2000 г. Методические рекомендации по теме: «Доброкачественные опухоли иэхинококкоз легких» iconМетодические рекомендации киев 2009 2
Методические рекомендации по использованию Свидетельство о приёмке

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
uchebilka.ru
Главная страница


<