Методические рекомендации Тюмень 1999 г. Методические рекомендации по теме: «Кишечные свищи»




Скачать 346.67 Kb.
НазваниеМетодические рекомендации Тюмень 1999 г. Методические рекомендации по теме: «Кишечные свищи»
Дата публикации07.12.2013
Размер346.67 Kb.
ТипМетодические рекомендации
uchebilka.ru > Физика > Методические рекомендации
Реферат скачан с сайта allreferat.wow.ua


Кишечные свищи

Министерство здравоохранения РФ Тюменская государственная медицинская академия Кишечные свищи (методические рекомендации) Тюмень - 1999 г. Методические рекомендации по теме: «Кишечные свищи», ориентировано наврачей хирургического профиля, а также студентов медицинских вузов. Вданном пособии отражена современная классификация кишечных свищей,рассмотрены современные методы хирургического лечения кишечных свищей,указаны основные преимущества и недостатки каждого из способов лечения.Рассмотрены вопросы хирургической тактики в зависимости от локализации ифункциональных характеристик свищей. Показаны особенности консервативноголечения таких пациентов. Для самостоятельного изучения, предложены наиболеефундаментальные литературные источники по вопросу диагностики и леченияострых легочных нагноений. Полностью соответствуют рекомендациям по составлению методическойразработки для преподавателей и студентов, изданной в г.Тюмени в 1999г. Предназначены для студентов медицинских ВУЗов. Методические рекомендации составлены к.м.н. А.А. Аксариным. Рецензенты: Утверждены на заседании ЦКМС ТюмГМА «____»_____________1999г. Тема занятия. Диагностика и лечение кишечных свищей. Значение изучения темы. Тяжесть клинического течения травматическихповреждений и ряда воспалительных процессов органов брюшной полости,осложнённых кишечными свищами, характеризует данную патологию как одну изтрудных и недостаточно разработанных глав хирургии. Кишечные свищи известныхирургам как тяжёлые осложнения некоторых болезней органов брюшной полостии их повреждений. Они приносят больным чрезвычайно тяжёлые физические иморальные страдания, неизбежно усугубляющие основную болезнь, и нередкосоздают угрозу для жизни больных. Формирование кишечного свища не только неограничивается образованием канала между брюшной стенкой и кишками, но иприводит к расстройству сложных процессов пищеварения, нарушению функцийвнутренних органов и гомеостаза всего организма. Несмотря на значительныедостижения в организации хирургической помощи населению, возникновениекишечных свищей происходит ещё достаточно часто. Лечение свищей остаётсятрудной и не всегда разрешимой задачей. Об этом свидетельствует высокаялетальность больных кишечными свищами (по статистике отечественных изарубежных исследователей - от 6,5 до 70 %). Цель занятия. Достичь знания студентами этиологии, диагностики,лечения и профилактики возникновения кишечных свищей. В процессе подготовки к занятию и его проведения студенты должны 1) Знать: А. Классификацию свищей желудочно-кишечного тракта. Б. Клиническую картину кишечных свищей. В. Методы диагностики. Г. Основные методы лечения кишечных свищей. 2) Уметь: А. Провести клиническое обследование больного. Б. Оценить результаты рентгенологического исследования. 3) Иметь представление: А. О методике выполнения фистулографии, ирригографии, фистулоскопии, гастродуоденоскопии, ректороманоскопии, колоноскопии. 4) Иметь навыки: А. Проведения диагностических и лечебных манипуляций при обнаружении или возникновении свища желудочно-кишечного тракта. Б. Дифференциальной диагностики свищей желудочно-кишечного тракта по этиологии, морфологическим признакам, локализации и функции. План изучения темы. Общая продолжительность занятия по теме 135 минут.|Этапы занятия |планируемое время || |(в минутах) ||Организационный момент. Вводное слово преподавателя. |5 ||Контроль исходного уровня знаний. | ||Разбор темы занятия и нюансов отдельных моментов. |15 ||Работа с больными по теме занятия |45 ||Решение типовых задач. |45 ||Задание на дом. |20 || |5 | Самостоятельная работа студентов. Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения данной темы 1. Анатомия органов пищеварительной системы (Нормальная анатомия). 2. Синтопия органов пищеварительной системы (Топографическая анатомия и оперативная хирургия). 3. Способы наложения основных видов кишечных и желудочных свищей (Топографическая анатомия и оперативная хирургия). 4. Методы физикального и лабораторного исследований органов пищеварительной системы (Пропедевтика внутренних болезней). 5. Рентгенологические методы исследования желудочно-кишечного тракта (Рентгенология). Задачи. 1. Через 7 дней после резекции тонкой кишки по поводу спаечнойкишечной непроходимости у больного появились боли в области раны. Повязкаобильно промокла тонкокишечным содержимым. При перевязке - кожа вокружности раны отечна гиперемирована, в дне раны находятся петли тонкойкишки. В одной из них имеется дефект размером 1,5х0,5 см, через которойвыделяется кишечное содержимое. Через два дня состояние больной ухудшилось.Беспокоит жажда, слабость, головокружение. Пульс 120 в мин., АД 100/40мм.рт.ст. Был стул. Мочеиспускание 2 раза в сутки. Количество кишечногоотделяемого из раны достигает 500 мл. 1 . Какое послеоперационное осложнение у больной? 2. Укажите вид, характер и уровень осложнения? 3. Какое местное лечение можно применить? 4. Укажите основные направления медикаментозного лечения в данном случае. Ответ: 1. Поздняя несостоятельность межкишечного анастомоза. Неполныйнаружный несформированный свищ тонкой кишки, открывающийся в гнойную рану,осложнений обменными нарушениями и дерматитом. 2. Для выявления уровня свища необходимо per os ввести растворметиленовой синьки и проследить время ее появления через свищ. 3. Временная обтурация свища противопоказана. Предпочтительней"открытое ведение раны" (аспирация кишечного содержимого в ране, в качествеместного лечения применяются различные пасты, для защиты кожного покрова отвоздействия кишечных ферментов). 4. Восполение потери жидкости, электролитов, белка, введение глюкозы ивитаминов. 2. Больной Н., 60 лет, оперирован по поводу заворота тонкой кишки.Послеоперационный период дважды осложнялся эвентрацией кишечника. На 20-йдень после операции в рану стало отделяться гнойнокишечное отделяемое.Состояние тяжелое. Истощен, дефицит веса 37%. Кожа на всем протяжениипередней брюшной стенки мацерирована. На передней стенке живота по среднейлинии гнойная рана размером 10х16 см, дном которой являются петликишечника, имеющие 4 отверстия диаметром от 1 до 3 см. Из раны — обильноегнойнокишечное отделяемое с примесью желчи. Температура тела 37,9°С. Анализкрови: эр.—З,88*1012, НЬ—100 г/л, л. —6,7-109 Лейкоцитарная формула: э.—l^o, п.— 6, с.— 68, лимф.— 15%, мои.— 10%, СОЭ — 28/44 мм/ч. Общий белоккрови — 40,0 г/л. Объем циркулирующей крови — 2502 мл. Объем циркулирующейплазмы — 1400 мл. Хлориды крови — 50 ммоль/л. Проба Квика — 51,2%.Полупериод выделенпя бромсульфалеина — 1 мин. Сахарная криваяпатологическая. 1. Ваш диагноз? 2. Какие лечебные мероприятия необходимо провести?Ответ: 1. Множественные, неполные, несформированные, наружные тонкокишечныесвищи, открывающийся в гнойную рану, осложненые обменными нарушениями идерматитом. 2. Лечение: ежедневное внутривенное вливание белковыхкровезаменителей, 10%-него раствора глюкозы с витаминами, инсулином,растворов хлористого калия, кальция и натрия, гемотрансфузии,антибиотикотерапия. Операция: двустороннее выключение петли тощей кишки,несущей свищ. Анастомоз конец в конец. Через 4 месяца экстирпация ранеевыключенной петли тощей кишки, пластика передней брюшной стенки. 3. Больной Т., 20 лет, 23/VI 1944 г. получил ранение осколкомартиллерийского снаряда в область крестца, проникающее в брюшную полость.Через 9 ч — срединная лапаротомия: удален осколок снаряда, выступающий изстенки прямой кишки. Брюшная полость зашита наглухо. В левой подвздошнойобласти сделан разрез, и на вершину сигмовидной кишки наложенпротивоестественный задний проход. В послеоперационном периоде триждыэвентрация кишечника через срединный лапаротомный разрез. Затем нагноениешвов, расхождение раны и некроз стенок двух кишечных петель, припаявшихся кдну раны. В левой подвздошной области — не функционирующий, оперативноналоженный противоестественный задний проход на сигмовидной кишке. Напередней брюшной стенке по средней линии, на уровне пупка, рана 20х15 см.Дно раны выстлано слизистой кишечника. В верхнем отделе раны — дваоткрывающихся просвета кишечной петли. Из одного просвета непрерывновыделяется кишечное содержимое с примесью желчи; второй просвет — вспавшемся состоянии. В нижнем углу раны — также два кишечных просвета, вспавшемся состоянии. Все три спавшихся кишечных просвета выделяют толькослизь. Через задний проход каловые массы не выделяются. Кожа вокруг ранымацерирована в радиусе 10—12 см. 1. Ваш диагноз? 2. Лечебная тактика?Ответ: 1. Множественные слизисто-кишечные свищи тонкой кишки. Губовидный,слизистый, оперативно наложенный противоестественный задний проходсигмовидной кишки. 2. Консервативное лечение. Первая операция закрытие кишечного свища поГаккеру-Линевичу. Вторая операция через 2 месяца: закрытиепротивоестественного заднего прохода по Бильроту. Через 7 месяцев третьяоперация: демукозация и пластика брюшной стенки под ной анестезией поповоду слизистого свища. Основные понятия и положения темы. Этиология свищей желудочно-кишечного тракта. I. Свищи, обусловленные патологическими процессами в брюшной полостии её органах. 1. Продолжающийся или возникающий после операции воспалительно- деструктивный процесс в брюшной полости (перитонит, нагноение послеоперационной раны и эвентрация, панкреатит, язвенный колит, туберкулез кишечника, актиномикоз, дивертикулит толстой кишки и др.). 2. Несостоятельность швов анастомозов, ушитой раны кишки, культи кишки или желудка. 3. Инородные тела в брюшной полости (осколки, пули, марлевые салфетки и др.). 4. Травмы желудка или кишки (ушибы, гематомы, разрывы). 5. Возникшая в послеоперационном периоде частичная кишечная непроходимость. 6. Злокачественные опухоли кишки, прорастающие брюшную стенку, ведущие к флегмоне последней и возникновению кишечного свища. 7. Некротические изменения в стенке кишки в результате расстройства кровообращения. II. Свищи, обусловленные тактическими ошибками. 1. Ошибки при выборе метода, а также при проведении обезболивания. 2. Неправильный выбор хирургического доступа. 3. Удаление червеобразного отростка или желчного пузыря из плотного инфильтрата. 4. Недостаточная санация брюшной полости с неадекватным её дренированием, длительное нахождение тампонов и дренажей в ней. 5. Неправильная оценка жизнеспособности кишки. 6. Неправильный выбор объёма резекции кишки. 7. Ошибки при лапаротомии и ревизии при острой кишечной непроходимости. 8. Несвоевременное дренирование гнойного очага. 9. Поздняя диагностика эвентрации кишки. 10. Ошибки при выборе метода наложения лечебного свища. III. Свищи, обусловленные техническими ошибками и погрешностями. 1. Ранение или десерозирование кишки. 2. Случайное подшивание кишки к передней брюшной стенке. 3. Технические ошибки при формировании анастомозов и лечебных свищей. 4. Случайное оставление в брюшной полости или в её органах марлевых салфеток или инструментов. Классификация свищей желудочно-кишечного тракта. Единой общепринятой классификации кишечных свищей до настоящеговремени нет. На кафедре госпитальной хирургии принято пользоватьсяклассификацией Т.П. Макаренко и А.В. Богданова (1986). I. По локализации (желудок, двенадцатиперстная кишка, тощая кишка,подвздошная кишка, слепая кишка, ободочная кишка, прямая кишка). II. По морфологии. 1.Губовидные. 2. Трубчатые. III. По степени сформированности. 1. Несформировавшиеся свищи:свищ на свободной петле, открывающийся в гнойную рану,свищ, открывающийся в гнойную полостьсвищ, открывающийся в гранулирующую рану,свищ, слизистая оболочка которого частично срослась с кожей. 2. Сформировавшиеся свищи. III. По функции. 1. Полные свищи, 2. Неполные свищи. IV. Одиночные и множественные свищи (на одной петле, на разных петляходного отдела кишечника). V. Смешанные свищи (тонкой и толстой кишки) VI. По осложнениям. 1. Местные осложнения: абсцессы, флегмоны, гнойные затеки, дерматит,выпадение слизистой, энтерит, колит, кровотечение из свища. 2. Общие осложнения: нарушения водного, солевого, белкового обменов,почечная недостаточность, истощение. VII. По характеру шпоры (шпора отмечается только при губовидныхсвищах). 1. Шпора мягкая, не выстоит в свищевое отверстие, 2. Шпора мягкая, выстоит в свищевое отверстие, 3. Шпора ригидная, выстоит в свищевое отверстие. VIII. Фон, на котором развивается и протекает свищ. 1. Перитонит, 2. Остаточные гнойники брюшной полости, 3. Частичная кишечная непроходимость, 4. Эвентрация.Методы обследования больных со свищами желудочно-кишечного тракта. Задачи исследования: 1.Выяснить локализацию свища 2.Уточнить состояние отводящей и приводящей петли 3. Выяснить взаимоотношение кишки несущей свищ с соседними органами,имеются или нет затеки в окружающие ткани. Методы исследования: 1. Использование красящих веществ для выяснения скорости прохожденияпо пищеварительному тракту, средняя скорость составляет 10 см/мин. 2. Пальцевое исследование - при исследовании удается выяснить наличиесужения начального отдела отводящей кишки, дополнительных ходов вокружающие ткани, а также уточнить характер “шпоры”. От результатов этогоисследования будет зависеть дальнейшая тактика, так при сужениях отводящейпетли, или высокой ригидности шпоры все методы обтурации такого свища будутпротивопоказаны. 3.Рентгенологическое исследование - целесообразно начинать с введенияконтрастного вещества в отводящую петлю. Главные задачи исследованиясостоят, в определении скорости пассажа контрастного вещества по кишке,обнаружение задержки его и уровня этой задержки. Получение подобнойинформации имеет большое значение для хирургического вмешательства, прикотором необходимо ликвидировать не только свищ, но и перегибы, деформацииотводящей петли, чтобы избежать гипертензии в области швов анастомоза впослеоперационном периоде. Кроме того, необходимо выяснить состояниеприводящего отдела свища путем дачи бария per os. При свищах толстой кишкирекомендуется исследование с помощью бариевой клизмы. 4.Эндоскопические исследования - здесь получают дополнительнуюинформацию о состоянии приводящей и отводящей петли свища. При этом следуетобратить внимание на характер изменений слизистой оболочки свища(гипертрофия, эрозии, изъязвления, рубцы, деформации). Общие и местные нарушения при свищах желудочно-кишечного тракта. 1. Нарушения водного, электролитного, белкового обмена и их коррекция. При свищах желудочно-кишечного тракта, как правило, происходятразличной степени нарушения по существу всех органов и систем. Этинарушения минимальны при свищах толстой кишки и достигают крайних степеней,приобретая подчас необратимый характер при высоких свищах. Чем вышекишечный свищ, чем ближе он по строению к полному, тем выраженьепатофизиологические нарушения в организме, которые могут привести клетальному исходу. Однако смерть при кишечных свищах обусловлена не толькоистощением и дегидратацией, но в большей степени потерей пищеварительныхсоков. Эти потери резко ухудшают и без того нарушенное пищеварение,способствуют всасыванию из кишечника токсических продуктов. При свищах желудочно-кишечного тракта, как правило, наблюдаетсяизотоническая дегидратация, которая характеризуется дефицитом воды ирастворенных в ней веществ. Клинические признаки нарушения водного баланса: Жажда. Сухость кожных покровов и снижение тургора. Более выраженнуюсрединную продольную борозду и дополнительные борозды языка. Снижениетонуса глазных яблок. Масса тела - если она меняется на протяжении короткихпромежутков времени (например, через час), является показателем измененийобмена внеклеточной жидкости. Тахикардия - довольно ранний признак сниженияОЦК. Первые признаки снижения А/Д могут наблюдаться лишь при существенномдефиците крови, превышающем, по крайней мере, 1 литр при гипотонии всидячей позиции и 1,5 л при развитии гипотонии в горизонтальном положении. Также некоторые лабораторные данные указывают на изотоническуюдегидратацию: повышение числа эритроцитов, гематокрита, содержаниягемоглобина и общего белка плазмы. При свищах тонкой кишки наблюдается значительное падение содержаниябелка в плазме, особенно альбуминов. Оно обусловлено нарушеннымпищеварением, потерями белков с пищеварительными соками, а такжеразвивающейся гипофункции печени. Чтобы снизить потери пищеварительныхсоков (особенно ферментов поджелудочной железы), целесообразно проводитьтерапию ингибиторами протеаз. Одновременно с введением белковых препаратовцелесообразно предусмотреть назначение анаболических гормонов. У больных со свищами тонкой кишки, особенно, высокими может отмечатьсягипогликемия, что, как правило, является плохим прогностическим признаком.Одновременно с растворами глюкозы целесообразно введение витаминов группы Ви С. У большинства больных наблюдается падение содержания калия в сывороткекрови, что требует введения соответствующих электролитов. Следуетподчеркнуть, что концентрация калия в плазме, т.е. там, где мы можем еголегко определить, не всегда является надежным показателем общего содержаниякалия в организме. Симптомами гипокалиемии являются: аритмия, тахикардия,падение А/Д, изменения на ЭКГ (понижение интервала ST, уплощение зубца Т),потеря тонуса скелетной мускулатуры, слабость дыхательной мускулатуры,метаболический алкалоз, потеря аппетита, рвота, атония желудочно-кишечноготракта, апатия, раздражительность , иногда психозы. Противопоказания квведению калия - олигурия и анурия. Гипокальциемия. Клинические признаки: судороги мышц, “рука акушера”,“конская стопа”, пароксизмальная тахикардия. На ЭКГ удлинение интервалов STи QT. Устраняется внутривенным введением 10мл 10% раствора хлорида кальция. Дефицит магния. Клинические симптомы аналогичны таковым при дефицитекальция, но возможны и специфические симптомы (ларингоспазм, бронхоспазм).Необходимо вводить 15-20 ммоль в день внутривенно в виде сульфата магния(10мл 10% раствора). Что касается содержания натрия и хлора, то в большинстве случаев этиэлектролиты бывают в пределах нормы. При свищах ДПК и тонкой кишки, как правило, имеется метаболическийацидоз, который обусловлен потерей гидрокарбоната. Характерных клиническихпризнаков нет. Моча имеет резко кислую реакцию. Уменьшено общее количествобуферных оснований. Снижается РСО2. Для купирования метаболического ацидозаиспользуют раствор соды. 2. Изменения со стороны печени, почек, надпочечников и их коррекция. При свищах, особенно при высоких, изменения наступают во всехпаренхиматозных органах: печени, надпочечниках, поджелудочной железе ипочках. В печени возникает дистрофия гепатоцитов, набухание, в редкихслучаях их некроз, снижаются запасы гликогена. Все это обуславливаетснижение ее функциональной активности, а именно задержку выработкиальбуминов, протромбина, снижение антитоксической функции. При разработкелекарственной терапии следует предусмотреть назначение 10-20% растворовглюкозы с инсулином, гемодеза, реополиглюкина, витаминов С, В1, В15 иоксибаротерапия. У ряда больных гипотония, тахикардия обусловлены гипофункциейнадпочечников. Изучение функциональной активности надпочечников можноконтролировать по содержанию 17-кетостероидов в моче. Особенно большое внимание следует уделять состоянию почек. Первичноенарушение водно-электролитного баланса может привести к развитию почечнойнедостаточности - резкому повышению креатинина, остаточного азота,мочевины, калия в плазме крови, снижению удельного веса мочи. Лечение. Парентеральное питание. Существует несколько точек зрения на роль парентерального питания присвищах желудочно-кишечного тракта. Некоторые хирурги считают возможным исключить питание через рот иперейти на парентеральное питание, полагая, что при этом больной меньшетеряет пищеварительных соков, а, следовательно, воды и электролитов черезсвищ. Мы думаем, что больной с кишечным свищом должен получить полноценноепитание через рот, избегая лишь очень сокогонных продуктов, а также ипарентеральное питание. Последнее должно полностью восполнять потерикалорий. Лишь за 1-2 дня до операции иногда целесообразно прекратить приемпищи внутрь для уменьшений явлений дерматита. Принципы парентерального питания заключаются в том, что оно должноподдерживать положительный азотистый баланс, способствовать восстановлениюсодержания белков в сыворотке крови и заживлению ран. Необходимоеколичество белка при операциях на органах брюшной полости составляет до 2,5г/кг в сутки. Соответственно увеличению потребности в белке (впослеоперационном периоде оно возрастает иногда в 2 раза) увеличиваются иэнергетические запросы организма, так как процесс усвоения азота происходиттолько при одновременном поступлении адекватного количества калорий. На 1гр. введенного азота необходимо примерно 10 ккал. На 1 гр. введенныхаминокислот необходимо 25-30 ккал. Поскольку белки крови, плазма, альбуминусваиваются через 14-18 дней после введения, использовать их в качествепарентерального питания нецелесообразно. Белки вводят в виде раствороваминокислот. Количество калорий обеспечивается концентрированнымирастворами глюкозы, жировыми эмульсиями. Энтеральное питание. Пища, особенно при высоких свищах тонкой кишки должна содержать меньшеклетчатки. Основные принципы питания - сухоядение и дробное питание. Н.К.Мюллер (1944) предложил диету, в которую входят следующие продукты: рыба (впротертом виде), творог, яйцо (омлет), сливочное масло (50 г. в сутки),белый хлеб, сухари, сухое печенье, крутая каша (рисовая, манная). Изсладких блюд рекомендуются желе, кисель. Эта диета рассчитана на полноевсасывание пищи в тонкой кишке. Примерный рацион выглядит следующим образом: в 8 ч утра - масло ссухим хлебом и полстакана какао, в 10 ч - протертая рыба или омлет, в 14 ч- протертое мясо птицы, творог, в 16 ч - стакан какао или киселя, в 19 ч -каша, пудинг. В рацион не рекомендуется включать бобовые, бахчевые овощи,гречневую, пшенную, перловую и ячменную крупу, хлеб из ржаной и грубогопомола пшеничной муки. Если свищ удачно обтурирован, то принцип сухоедениясоблюдать не обязательно. В некоторых случаях с помощью катетера удается вводить аспирированноекишечное содержимое в отводящую петлю. К сожалению, не всегда удаетсяпровести катетер достаточно далеко в отводящую петлю, чтобы вводить в нееаспирированный химус. При высоких дуоденальных или желудочных свищах целесообразнонакладывать энтеростому для питания. Для зондового или питания черезэнтеростому используют специальные смеси. В 1000 мл смеси дают 500 г сухогомолока, 450 г воды, 30 г гидролизата крахмала, 50 г гидролизата белка, 30 гяичного желтка, 1-2 г витаминов растворимых в воде. Методы обтурации свищей желудочно-кишечного тракта. Обтурация кишечного свища позволяет с успехом бороться с дерматитом,обеспечивает пассаж содержимого по пищеварительному тракту, а,следовательно, способствует в более ранние сроки устранениюгиповолемических расстройств нарушений белкового и ферментного обменов.Однако прежде чем осуществлять обтурацию, необходимо произвести тщательноеисследование свища с применением пальцевого, рентгенологического иэндоскопических методов исследований. Абсолютные противопоказания к обтурации: 1. Несформированные свищи тонкой кишки. 2. Полные свищи тонкой и толстой кишки. 3. Наличие высокой ригидной шпоры. 4. Непроходимость отводящего отдела кишки. 5. Гнойники, флегмоны вокруг свища. 6. Гнойные ходы и затеки вокруг свища Относительными противопоказаниями к обтурации являются частичносформировавшиеся свищи тонкой кишки. Все известные методы обтурации можно разделить на внутрикишечные,внекишечные и смешанные. Внутрикишечная обтурация. Ее можно осуществлять при помощи следующихобтураторов:обтуратор Хаскелевича, который представляет собой участок резиновой трубки,разрезанный вдоль и прошитой П-образными швами, что делает трубкуразвернутой в виде пластинки. Эта пластинка, введенная в свищ, закрываетего из просвета кишки. С помощью нити ее фиксируют к тампону над свищом.Стеклянные трубки Пауля, металлические трубки Фриша, которые вводятся впросвет кишки и фиксируются над свищом Внекишечные методы обтурации заключаются в использовании марлевыхтампонов, пропитанных мазью, давящих повязок, пелотов, поролоновых губок,которые подводятся к свищу и закрывают его снаружи. Смешанные методы обтурации. Наиболее распространен метод Колченогова.В основу метода положено использование резиновой груши небольшого объема,разрезанной пополам в горизонтальной плоскости. Одну часть груши с помощьюзажима вводят в просвет кишки через свищевое отверстие, а на наконечник,находящийся вне кишки, надевают вторую половину груши в виде контршайбы, врезультате чего свищевое отверстие закрывается со стороны слизистойоболочки, а обтуратор удерживается с помощью контршайбы, которая равномернодавит на кожу, окружающую свищевое отверстие. Успех обтурации во многомзависит от соблюдения ряда условий. Прежде всего, свищ должен бытьгубовидным, полностью сформированным. Метод Колченогова позволяет принеобходимости проводить капельное вливание питательных растворов черезнаконечник в обтураторе. Оперативное лечение. Все виды оперативных вмешательств, направленных на прямое закрытиекишечного свища, разделяют на две группы: закрытие свища без вскрытиябрюшной полости (внебрюшинные методы); закрытие свища со вскрытием брюшнойполости (внутрибрюшинные методы). Внебрюшинные методы закрытия кишечных свищей. Большинство из этихметодов представляет лишь исторический интерес, а способы, применяемые внастоящее время, немногочисленны. Достоинством внебрюшинных операций является то, что онималотравматичны, и летальность при этом невысокая, недостаток в том, чтотакие операции выполняются вслепую, хирург не может определить, каковосостояние отводящей петли и органов брюшной полости, имеются лиинфильтраты, сращения, перегибы кишечной петли и т.д. После внебрюшинныхопераций, не устраняющих патологических изменений, довольно частоотмечаются рецидивы свища. В связи с тем, что кишечная петля фиксирована кбрюшине, передней или боковым стенкам живота, перистальтика кишки можетсопровождаться болями в животе. Однако через длительное время послевнебрюшинных операций кишечная петля, ранее фиксированная к брюшной стенке,становится подвижной, и бывшие сращения превращаются в очень нежные,плоскостные или шнуровидные спайки. Мы наблюдали это при повторныхлапаротомиях, не связанных с кишечными свищами. В результате стенозирования просвета кишки при внебрюшинном ушиванииможет возникнуть кишечная непроходимость. Отдельные исследователи считают, что внебрюшинный метод закрытиякишечного свища технически прост (Некрасов, 1948; Ивлев, 1958; Васютков,Блохин, 1977). Такое мнение весьма ошибочно. Внебрюшинное закрытие свищатребует деликатного обращения с тканями, аккуратного иссечения всехпатологически измененных тканей и тщательного анатомического сопоставления,хорошего гемостаза и сугубого соблюдения асептики. Внебрюшинные способы закрытия свища рассчитаны на закрытие свищеймалого диаметра. Начав операцию внебрюшинным способом, не всегда удаетсядовести ее до конца. Это связано с тем, что при выделении свища удаетсяобнаружить гранулемы или мелкие очаги деструкции в месте перехода свищевогохода в стенку кишечной петли. В таких ситуациях приходится заканчиватьоперацию одним из внутрибрюшинных способов. Хотя сторонники внебрюшинныхметодов закрытия свищей не придают большого значения частым рецидивам,ссылаясь на то, что рецидивирующие свищи нередко закрываютсясамопроизвольно, мы стремимся к тому, чтобы рецидивов не было, посколькуони вызывают у больных повторную психическую травму. При выделении свищевого хода необходимо тщательное иссечение рубцовоизмененных тканей не только вокруг свищевого хода, но и со стороны стенкикишки, прилегающей к свищу. Не полностью удаленные рубцовые ткани могутбыть причиной возникновения рецидивов. Ушивать кишечную стенку, с которойудалены рубцовые ткани, следует осторожно. Наибольшее распространение получили и применяются до настоящеговремени операции, предложенные Мальгенем, В.М. Рокицким, К.П. Сапожковым,Б.А. Вицыным. Мальген (Malgaigne, 1861) предлагает отсепаровывать из рубцовой тканистенку кишечной петли в окружности свища и, инвагинировав края свища впросвет кишки, сверху прикрывать швами, прошитыми через серозную и мышечнуюдо подслизистой оболочки, так, чтобы соприкасались серозные поверхности.Сверху кишечную петлю прикрывают тканями брюшной стенки, прошитыми черезвсе слои. В 1910 г. В.М. Рокицкий, взяв за основу операции Нелатона и Жанеля,предложил методику для закрытия кишечного свища, при котором передняястенка кишки отсутствует на большом протяжении. Вокруг свища в 1,5—2 см открая делаются полуовальные разрезы, проникающие через кожу и подкожнуюклетчатку до апоневроза. Лоскуты отсепаровываются до перехода в слизистую,заворачиваются эпидермисом внутрь и сшиваются узловыми швами из тонкойпроволоки, наподобие шва Ламбера. Таким образом, создается трубка, имеющаязаднебоковые стенки из всех слоев кишки и переднюю стенку из кожи. Трубкасоединяет приводящее и отводящее колено кишки, несущей свищ. Затемпродольными разрезами вскрывают влагалище прямых мышц живота, и надсозданной кожно-слизистой трубкой сшивают отсепарованные прямые мышцыживота, сверху над мышцами сшивают апоневроз и кожу. Через новые разрезывыводятся концы резиновых трубок, уложенных во время операции под сшитыемышцы. Трубка ставится на два дня для оттока скапливающейся крови икишечного содержимого, если оно начнет просачиваться в рану. Для внебрюшинного закрытия свища К.П. Сапожков (1920) предложилдовольно простую и малотравматическую операцию, которая получила широкоераспространение. На границе слизистой и кожи проводится круговой разрез.Слизистая очень осторожно и педантично отсепаровывается манжеткой. Наоснование манжетки накладывается кисетный шов. Вершина манжеткиинвагинируется в просвет кишки. Над инвагинированной слизистой на мышечныйслой кишки накладываются узловые швы По мнению автора, операция настолькопроста, что может быть выполнена без анестезии. Имея достаточно большой опыт в лечении больных с наружными кишечнымисвищами, изыскивая более надежные способы закрытия свища, Б. А. Вицын(1958) предложил свою методику операции. Отступя от края свища на 0,5—0,3 см, делаются два окаймляющих разреза,проникающих до стенки кишки. Стенку кишки отсепаровывают в 2 см от свища и подтягиваю в рану. Наоснование свищевого хода накладывают лигатуру, а если это не удаетсясделать, то сближают края свища крестообразным швом. Вокруг закрытого такимобразом свища накладывают инвагинирующий кисетный шов — один, затем второй.Ушитую кишечную петлю припудривают стрептомицином с пенициллином. Стенкукишки сверху прикрывают мышцами. Накладывают швы на кожу. В подкожнуюклетчатку ставят резиновый выпускник на 2 дня. Операция выполняется подместной анестезией. Переходной гранью между внебрюшинными и внутрибрюшинными методамиявляется операция, предложенная Брауном. По рассечении тканей вокруг свищаотсепаровывается припаявшаяся кишечная петля, по возможности без вскрытиябрюшной полости. Когда будут достаточно отсепарованы приводящее и отводящееколена, они сшиваются между собой серо-серозными швами. Затем, начиная отсвища и несколько отступя от наложенного ряда швов, проводят параллельныеразрезы в обоих коленах кишки через все слои кишечной стенки и накладываютзадний, второй, ряд швов. Зашивание полученного таким образом широкогосоустья заканчивается наложением переднего ряда швов в два этажа. Зашитаякишечная петля опускается в рану, и брюшная стенка зашивается послойнонаглухо. Внутрибрюшинные методы закрытия кишечных свищей. Эти операциипозволяют провести ревизию брюшной полости, осмотреть отводящий конецкишечной петли, разделить спайки, сращения, устранив перегибы кишечнойпетли. К внутрибрюшинным методам закрытия сформированных кишечных свищейотносятся: выключение кишечной петли, несущей свищ; боковая энтерорафия;краевая, клиновидная и циркулярная резекция кишечной петли, несущей свищ. Боковая энтерорафия впервые проведена Полано в 1853 г.. Онаприменяется и сейчас, когда вокруг кишечной петли, несущей свищ, нетзначительных сращений и кишечная стенка не деформирована. Методика операцииследующая: окаймляющими разрезами рассекаются ткани вокруг свища через всеслои брюшной стенки. Кишечная петля, несущая свищ, выводится в рану, краястенки вокруг свища освежаются незначительным иссечением тканей, и дефекткишечной стенки ушивается двух- или трехрядным швом, в зависимости от того,какая кишка — тонкая или толстая. Операция выключения кишечный петли, несущей свищ, впервые предложенаМезонневым (Maisonnev, 1842) для того, чтобы кишечное содержимое пообходному анастомозу не затекало в петлю, несущую свищ. При этом вскрывается брюшная полость, отыскиваются приводящая иотводящая петли, и между ними накладывается анастомоз. Операция проста и относительно малотравматична для больного.Отрицательная сторона ее в том, что свищ остается, выделение кишечногосодержимого из него хотя значительно уменьшается, но не прекращается. Внастоящее время данная методика применяется в редких случаях для крайнеослабленных больных, которые не могут перенести большего по объемуоперативного вмешательства, и когда неизвестна проходимость отводящей петлиили ее невозможно найти во время лапаротомии. Видоизменением операции Мезоннева является одностороннее выключениекишечной петли, несущей свищ. Эта операция разработана Гаккером (Hacker,1881) на собаках и впервые применена Сенном (Senn, 1893) на людях. Онаполучила название операции Гаккера - Сенна. Разрезом вдали от свищавскрывается брюшная полость. Приводящая кишечная петля рассекается передсвищом. Дистальный конец закрывается наглухо, проксимальный конец вшиваетсяв отводящую петлю. И.И. Греков (1900) модифицировал операцию Гаккера - Сенна. Посленаложения анастомоза бок в бок между приводящим и отводящим коленами кишки,несущей свищ, он пересекал на участке между анастомозом и свищом приводящееколено кишки. Оба конца пересеченной кишки зашивают наглухо. Однако и эта модификация при одностороннем выключении кишечной петли,несущей свищ, не избавляет больного от большой потери кишечного содержимогочерез свищ, который продолжает функционировать. Для предотвращения попадания кишечного содержимого в выключенную петлюГаккер (1881) создавал продольные складки, чтобы сузить просвет кишки.Мозетиг-Мооргов (Mosetig-Moorhooph, 1898) перевязывал выше анастомозаотключенную кишку толстой шелковой лигатурой, проведенной через брыжейку.С.Р. Миротворцев (1956) после перевязки кишки лигатурой накладывал два рядасерозно-мышечных швов. В.Л. Боголюбов (1907, 1912) делал перетяжку кишкиполоской фасции. Оказалось, что независимо от применяемого материалаперетяжка может прорезаться, с реканализацией просвета кишки и последующимразвитием различного рода осложнений вплоть до разлитого перитонита. Воизбежание прорезания лигатуры и восстановления просвета свища Д.П.Чухриенко (Чухриенко, Белый, 1975) предложил накладывать циркулярныйсерозно-мышечный шов о последующей его перитонизацией. Тренделенбург в 1885 г. предложил более надежную операцию —двустороннее выключение кишечной петли, несущей свищ, которая избавляетбольного от выделения кишечного содержимого через свищ. При этом кишкапересекается выше и ниже свища, между концами кишки накладывается анастомозконец в конец, бок в бок, конец в бок, а с концами выключенной петлипоступают по-разному. Большинство хирургов концы выключенной петли зашивают наглухо. Так,Халстед предлагал сшивать между собой концы выключенной петли в видекольца. Тири один конец зашивал на глухо и опускал в брюшную полость, адругой вшивал в рану Белл оба конца вшивал в рану. Операция двустороннего выключения кишечной петли, несу щей свищ,показана при несформированных свищах, осложненных затеками в брюшнуюполость, инфильтратом, резкой деформацией кишечных петель за счетвыраженного воспалительного процесса, при множественных кишечных свищах,т.е. в тех случаях, когда из-за технических трудностей и возможностиинфицирования брюшной полости противопоказана циркулярная резекция кишечнойпетли. Кроме того, двустороннее выключение показано при прогрессирующихнарушениях водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия,несмотря на коррегирующую терапию. Двустороннее выключение кишечной петли,несущей свищ, показано, как правило, наиболее тяжелому контингенту больных.Приведем следующее наблюдение. Закрывать свищ на выключенной кишечной петле нельзя, хотя в литературеи описаны отдельные наблюдения с хорошими исходами (Бурлаков, 1909;Лисянский, 1903). Барак (Baraz, 1899) в экспериментальных работах на собаках показал,что выключенная кишечная петля превращается в кистозную полость.Скопляющийся секрет постепенно растягивает кишечную петлю, стенки ееизъязвляются и может наступить перфорация или разрыв. Во всех опытахживотные гибли от развившегося перитонита. Обычно выключение кишечной петли, несущей свищ,— это первый этапоперации, а после стихания воспалительного процесса производится второйэтап — экстирпация ранее выключенной петли. В 1922 г. К.П. Сапожков разработал и применил демукозацию выключеннойкишечной петли. После удаления слизистой в оставшейся кишечной петленаступает облитерация ее просвета. Со всего отдела выключенной петлиудаляется слизистая в виде чулка. Вначале высвобождается слизистая оболочкаиз одного конца кишки. Для этого ее отделяют по всей окружности отподлежащих тканей, стараясь образовать из слизистой оболочки манжетку, насвободные края которой накладывают зажимы. Затем слизистую освобождают,путем ее натягивания и отслаивания отнес тупфером мышечного слоя. Свободныйконец образовавшегося цилиндра во избежание инфицирования раны перевязываютшелковой лигатурой. Точно таким же образом удаляют слизистую оболочку издругого конца выключенной петли. Демукозация далеко не безопасна для больного, что отмечает и самавтор. Из двух оперированных в клинике по этой методике больных (Б. А. Вицын)у одного в послеоперационном периоде наступила смерть от перитонита. Насекции найдены участки некроза с перфоративным отверстием стенки кишки. Вдальнейшей работе от демукозации выключенной кишечной петли мы отказались истал применять экстирпацию. Бильрот (Billroth, 1898) предложил циркулярную резекцию кишечнойпетли, несущей свищ. Этот метод широко применяется и в настоящее время.Методика операции: двумя полуовальными разрезами вокруг свища рассекаетсякожа и провизорными швами, наложенными на кожу, закрывается свищ, чтобыпредотвратить инфицирование тканей и брюшной полости. Из этого же разрезарассекаются апоневроз, мышцы и вскрывается брюшная полость. Кишечная петля,несущая свищ выводится из раны наружу, чтобы произвести резекциювнебрюшинно. В пределах здоровой, неизмененной кишки провод резекция, ипроходимость восстанавливается конец в конец. Брюшная полость послойнозашивается наглухо. Циркулярная резекция кишечной петли, несущей свищ, показана прилокализации свища больших размеров на подвижных отделах тонкой и толстойкишок, при вполне удовлетворительном состоянии больного, без каких-либопризнаков осложнений воспалительного характера. Кроме того, показаниямислужат множественные свищи, выраженный спаечный процесс, сопровождающийсядеформацией и нарушением проходимости дистального отрезка кишечной петли. Операция Бильрота дает хорошие результаты, если она выполнена ссоблюдением строгих правил асептики. Обработав операционное поле посленаложения провизорных швов, меняют белье, инструменты и перчатки. Вскрытиебрюшной полости производится осторожно, из верхнего или нижнего угла раны,в зависимости от наличия сращений, где свободный доступ. После вскрытиябрюшной полости под контролем пальца, введенного в брюшную полость,осторожно рассекаются ткани вокруг кишечной петли, несущей свищ. Послерезекции кишечной петли, несущей свищ, и наложения первого ряда швов,меняют белье, инструментарий и перчатки. Когда диаметр свища мал и кишечнаяпетля, несущая свищ, не деформирована, но имеются значительные сращениявокруг свища, для профилактики несостоятельности швов, после значительногоиссечения рубцово-измененных тканей, целесообразно произвести краевую иликлиновидную резекцию кишечной петли, несущей свищ. А.В. Мельников (1947) предложил своеобразную краевую резекцию кишки —анастомоз-3/4. Автор считает, что эту операцию можно делать на тонкой итолстой кишке, имеющей брыжейку. Условие для выполнения операции -сохранение около брыжейки Полоски кишки, покрытой брюшиной, на протяжении1,5-2 см по ту и другую сторону от pars nuda. Методика операции: после освобождения кишечной петли и рубцов исращений освежаются края свища. Произведя краевую резекцию кишки, сначалашьют губу раны, лежащую ближе к хирургу, накладывая непрерывный шов ссередины ее завязывают и со стороны слизистой кишки, у основания шва.длинную нитку захватывают на зажиме. Начальный конец этой нитки оставляютна зажиме, в направлении к хирургу, со стороны серозного покрова кишки.Потягиванием за зажим середина губы выворачивается в просвет кишки и как быскладывается вдвое. Для удобства шва дополнительно накладываетсяпровизорный (временный) узловой шов, проведенный через центр дефект.Непрерывный шов делается из просвета кишки, через все три слоя, от зажимадо провизорного шва. Конец нитки берут на зажим. Затем снимают предыдущийзажим и, протягивая зажим, вправляют этот шов в просвет кишки. Второй (тоженепрерывный) шов накладывают начиная с середины второй губы. Конец нитиберут на зажим. Шов ведут со стороны брюшины, по типу серозного, прошиваямышечную, без захвата слизистой. Дойдя до конца первого шва, конец нитисвязывают с концом встречной нити. После этого накладывают второй рядузловых серо-серозных швов, а если операция выполняется на толстой кишке,то дополнительно накладывают третий ряд серо-серозных узловых швов. Показания к применению данной операции, по мнению А.В. Мельникова,широкие: можно ушивать дефекты кишечной стенки больших размеров (до 12 идаже до 20 см по длине кишки) с расположением раны на выпуклой и боковыхповерхностях кишки, не опасаясь получающихся перегибов. Чтобы избежатьзастоя кишечного содержимого в расширенном участке сократить времяоперации, в последнее время стали прибегать к циркулярной резекции кишки. Д.П. Чухриенко и И.С. Белый (1975) считают, что наиболее полноудовлетворяют требованиям современной хирургии наружных кишечных свищейанастомозы И.М. Матяшина и Ю.Г. Лукьяненко (1975): продолженныйконцеконцевой анастомоз и анастомоз бок в бок, без образования культейсшиваемых отрезков, а также уступообразный конце-концевой анастомоз. Не имея опыта в наложении анастомоза по методу И.М. Матяшина и Ю.Г.Лукьяненко, не считаем возможным давать ил свою оценку. Погружной шов узлами внутрь исключает кровоточивость разреза, а такжесморщивание, рубцевание и стенозирование. Серозная оболочка одной частиразреза плотно прилегает к другой участи, между ними не остаетсяпространства для скопления инфекции. Особого внимания требует наложениесеро-серозных швов, где необходимо достаточную глубину вкола иглы (незатрагивая слизистой) сочетать с достаточной шириной захватываемых тканей.При выполнении циркулярной резекции кишечной петли, несущей свищ,необходимо на всех этапах операции строго соблюдать правила асептики.Малейшая небрежность при наложении шва может привести к несостоятельностианастомоза. Мероприятия по предупреждению и лечению дерматита. Способы защиты кожи от воздействия пищеварительных соковподразделяются на биологические, физические и химические. Вопрос о защитекожи и профилактики дерматита имеет очень важное значение в планеподготовки к операции, так как инфекция, всегда имеющаяся вокруг свища,попадая на мацерированную кожу, может осложнить послеоперационное течение. К средствам биологической защиты кожи относятся: белковые жидкости,сырое мясо, мясной сок, яичный белок и т.д. Постоянное орошениемацерированного участка кожи этими средствами приводит к стиханию явленийдерматита. Из всех биологических методов предпочтение можно отдатьиспользованию сырого мяса, которое нарезается тонкими пластинами, слегкаотбивается и накладывается на кожу вокруг свища. Из физических средств защиты кожи наиболее известны салицилово-цинковая паста и цинковая мазь, которые с помощью шпателя наносят тонкимслоем вокруг свища. Нужно отметить, что на мацерированную кожу мазьнаносится и удерживается очень плохо. В этих случаях лучше мазь нанеститонким слоем на марлевую салфетку и последнюю уложить вокруг свища. Можнотакже использовать окись цинка, льняное масло, крахмал, тальк, которыйобразует защитную пленку или ланолин. К физическим методам предупреждениядерматита нужно отнести и постоянную вакуумную аспирацию из свища, такназываемый открытый метод. В основу химических методов защиты кожи положено использованиеингибиторов пищеварительных ферментов, растворов соляной и молочной кислот.Ингибиторы применяются как внутривенно, так и местно. Свищи желудка Возникновение свищей желудка обусловлено в основном искусственным ихсозданием в лечебных целях. Желудочный свищ превращается из лечебного впатологический тогда, когда он вследствие гнойных осложнений в ранестановится губовидным, или когда дистальнее свища имеется препятствие дляестественного пассажа пищи. Обычно же желудочные свищи, выполняемые слечебной целью, заживают самостоятельно, после того как нужда в нихисчезает. Вторая причина возникновения свищей - несостоятельность швов желудочно-кишечного анастомоза, или швов формирующих малую кривизну желудка. Режесвищи могут возникать вследствие травмы стенки желудка при хирургическомвмешательстве или при травме живота. Желудочные свищи, как и все остальные,делятся на несформировавшиеся и сформировавшиеся. Тактика лечения при нихразлична. Несформировавшиеся желудочные свищи возникают обычно после резекциижелудка вследствие несостоятельности швов анастомоза. Клиническая картинанесформировавшегося свища во многом зависит от сроков возникновениянесостоятельности анастомоза. В первые 5-6 дней, т.е. сроки раннейнесостоятельности швов, что чаще всего бывает у анемизированных или больныхстрадающих другой тяжелой сопутствующей патологией, а также вследствиетехнической погрешности хирурга, это осложнение развивается по типукатастрофы в брюшной полости, что требует немедленного повторногооперативного вмешательства - ревизии брюшной полости, ее санации сушиванием зоны несостоятельности или ее дренирования с целью формированиянаружного желудочного свища. При этом на релапоротомии необходиманазоинтестинальная интубация для последующего проведения энтеральногопитания. В случае если через свищ имеются большие потери пищеварительныхсоков или энтеральное питание невозможно, в этом случае необходимо решатьвопрос о наложении питательной еюностомы по Майдлю. В случае если несостоятельность швов произошла в более поздние сроки,то и клиническая картина, и хирургическая тактика совсем иная. Чаще всего,у больного, в послеоперационном периоде появляется клиническая симптоматикаограниченного гнойника брюшной полости, что проявляется гипертермией,длительным парезом кишечника и локальной симптоматикой - т.е. чаще вобласти послеоперационного рубца определяется болезненный, флюктуирующийинфильтрат, на фоне совершенно спокойного живота. В отличие от предыдущейситуации здесь проведение релапоротомии противопоказано, так как при этомпроисходит тотальное обсеменение брюшной полости с развитием разлитогоперитонита. Показано местное вскрытие гнойника. Действия хирурга начинаютсяс ревизии послеоперационных швов до получения гноя и желудочногосодержимого. В этом случае у больного имеется желудочный свищ,открывающийся в отграниченную от свободной брюшной полости гнойную рану.После этого показано дренирование полости гнойника с проведением активнойэвакуации желудочного содержимого с интенсивной терапией. При нормальнойестественной проходимости такие свищи закрываются самостоятельно. Дляпроведения энтерального питания необходимо проведение тонкого зонда черезанастомоз в отводящую кишку при помощи эндоскопа. В тех случаях, когдачерез свищ из желудка происходит значительная потеря содержимого, возникаетнеобходимость наложения еюностомы по Майдлю для отключения свища и питаниябольного. У больных со сформировавшимися желудочными свищами необходимотщательное рентгенологическое обследование ФГС с целью выясненияпроходимости дистальных отделов пищеварительного тракта, а также состояниеслизистой оболочки желудка. Хирургическое вмешательство состоит из следующих основных этапов: 1. Окаймляющий свищ разрез кожи, подкожной клетчатки. Кожу сшиваю над свищевым отверстием, лигатуры не срезают, а впоследствии они служат держалками. Подтягивая за них, рассекают апоневроз, мышцы и брюшину 1. Затем производится обнажение передней стенки желудка 1. Следующим этапом отсекают свищ и удаляют его вместе с иссеченными тканями 1. Далее производится ушивание раны желудка Свищи двенадцатиперстной кишки. Основными причинами возникновения свищей ДПК являются: 1. несостоятельность швов культи ДПК после резекции желудка 1. несостоятельность швов билиодигистивного анастомоза 1. несостоятельность швов после травматических повреждений ДПК 1. острый панкреатит, ведущий к расплавлению одной из стенок ДПК Тактика хирурга при несформировавшихся свищах ДПК. При раннейнесостоятельности швов ДПК у больного наблюдается клиника перитонита, т.к.отграничивающих сращений пока нет. Показана релапоротомия, ревизия исанация брюшной полости. На зону несостоятельности накладывают наводящиешвы. Рассекается связка Трейца, для того, чтобы выпрямить дуоденоеюнальныйпереход и облегчить эвакуацию содержимого ДПК. К месту несостоятельностиподводится двухпросветный дренаж для проведения активной аспирации впослеоперационном периоде. Кроме того, проводится отграничение зонынесостоятельности от свободной брюшной полости путем введения марлевыхтампонов, на переднюю брюшную стенку последние выводятся через разрез вправом подреберье. Свободная брюшная полость, а именно отлогие ее местадренируются перчаточно-трубчатыми дренажами через контрапертуры вподвздошных областях. В послеоперационном периоде проводится парентеральноеи естественное питание. В случае если у больного имеется синдром приводящейпетли, а именно пища забрасывается в приводящую петлю, необходимопроведение зонда в отводящую петлю при помощи эндоскопа для последующегоэнтерального питания. Если при ревизии брюшной полости имеется затеканиедуоденального содержимого в забрюшинное пространство и его инфицирование,что происходит после травматического повреждения забрюшинной части ДПК, тов обязательном порядке показано дренирование забрюшинного пространства поПирогову. За область ранения ДПК проводится зонд, который в раннемпослеоперационном периоде осуществляет декомпрессию пищеварительноготракта, а в последующем через него проводят энтеральное питание, такой жевторой зонд оставляют в желудке для эвакуации желудочного содержимого. Внекоторых случаях проводится отключение свища, путем прошивания привратникавыходного отдела желудка аппаратом УО-40 с дополнительной перитонизациейсеро-серозными швами. При этом операция дополняется наложениемгастроэнтероанастомоза. При этом больной получает возможность естественногоэнтерального питания и полностью предотвращается попадание пищи ижелудочного сока в ДПК. В случае если несостоятельность ДПК произошла в более поздние сроки,когда в брюшной полости уже имеются отграничивающие сращения, чтопрепятствует распространению дуоденального содержимого в свободную брюшнуюполость показано вскрытие гнойника через разрез в правом подреберье сподведением к свищу системы для активной аспирации. Цель метода заключаетсяв постоянном отсасывании содержимого из свища, что может привести куменьшению его просвета и окончательному закрытию. Для ускорения заживлениясвищевого хода целесообразно введение прижигающих веществ (спиртовыйраствор йода, раствор Люголя), прижигание стенок свища термокаутером.Другой метод консервативного лечения свища ДПК - это лечение противотоком. При сформированных свищах ДПК возможны два основных варианта операции.Это иссечение свища с наложением швов на ДПК. И наложениефистулоэнтероанастомоза. Однако перед операцией необходимо детальноеисследование на предмет проходимости нижележащих отделов пищеварительноготракта. Свищи тонкой кишки. Разделение свищей тонкой кишки на свищи тощей и подвздошной диктуется,во-первых, различной по тяжести клинической картиной, во-вторых,неодинаковыми сроками хирургического лечения. Причины возникновениятонкокишечных свищей многообразны, но следует выделить основные, которыеможно предвидеть и избежать: 1. Погружение в брюшную полость десерозированных участков кишки или участков с сомнительной жизнеспособностью. 1. Случайное подшивание кишки к передней брюшной стенке при ушивании раны. 1. Ранение кишки при ревизии послеоперационной раны зажимом или зондом 1. Поздняя диагностика эвентрации 1. Поздняя диагностика кишечной непроходимости и ущемления грыж 1. Ошибки при определении жизнеспособности кишки при ее резекции по поводу кишечной непроходимости 1. Технические ошибки при выполнении энтеростомии 1. Длительное оставление в брюшной полости дренажей и тампонов Свищи тощей кишки. Диагностика не представляет трудностей: принятаяпища через 20-30 мин выделяется через свищ, обильно выделяется кишечныйсок, окрашенный желчью. Рентгенологическое исследование с приемом сульфатабария внутрь подтверждает локализацию свища. Возникновение высокого свищарезко отяжеляет состояние больного, вследствие массивной потери жидкости,электролитов и ферментов. Уже в первые часы развивается дерматит, которыйпричиняет больному большие страдания. С момента возникновения высокого тонкокишечного свища перед врачомвстают задачи: восполнение потерь жидкости, электролитов, белка, борьба синфекцией, предупреждение и лечение дерматита. При высоком несформированномсвище проводится, так называемое открытое его лечение. Т. е. необходимосвоевременно аспирировать кишечное содержимое с помощью резиновой груши илиэлектроотсоса. А также проводить уход за окружающей свищ кожей. Если рана начинает хорошо гранулировать и петля кишки покрываетсягрануляциями, фиксируется к апоневрозу, а само свищевое отверстие капоневрозу или коже, то свищ становится сформировавшимся. В этом случаесоздаются благоприятные условия для формирования свища, поэтомухирургическое вмешательство можно отсрочить и при успешной обтурации свищаоперацию следует предпринимать только после полной нормализацииметаболических процессов. Если, несмотря на интенсивную терапию, состояние больного неулучшается, свищ не становится сформировавшимся, рана гранулирует вяло,через свищ теряется большое количество химуса, то следует предпринятьраннюю операцию, иначе можно упустить благоприятные сроки и тогда надеждына ее благоприятный исход по существу не останется. В этом случае операцией выбора является операция Гаккера-Джанелидзе -двустороннее выключение свища и наложение анастомоза между приводящей иотводящей петлями стомы. Впоследствии у больного остается слизистый свищ,который можно иссечь после того, как больной выйдет из тяжелого состояния. Второй вариант - это выполнение операции типа Мезонева, котораязаключается в наложении анастомоза между приводящей и отводящей петлейкишки без отключения свища. Литература.1. Вицын Б.А., Благитко Е.М. Сформированные и несформированные наружные кишечные свищи. Новосибирск: Наука, 1983. - 143с.2. Грицман Ю.Я., Борисов А.И. Послеоперационные кишечные свищи. М.: Медицина, 1972. - 152с.3. Дашкевич В.С. Кишечные свищи. Минск: Беларусь, 1985. - 126с.4. Колченогов П.Д. Наружные кишечные свищи и их лечение. М.: Медицина, 1964. - 234с.5. Курбанов Ч.Ю. Наружные послеоперационные кишечные свищи. Ташкент: Медицина УзССР, 1989. - 94с.6. Макаренко Т.П., Богданов А.В. Свищи желудочно-кишечного тракта. М.: Медицина, 1986. - 144с.7. Рябинский В.С., Степанов В.Н. Мочекишечные свищи. М.: Медицина, 1986. - 236с.8. Симич П. Хирургия кишечника. Бухарест: Мед. изд-во, 1979. - 400с.9. Тобик С. Лечение наружных свищей кишечника. М.: Медицина, 1977. - 86с.10. Чухриенко Д.П., Белый И.С. Наружные кишечные свищи. Киев: Здоровья, 1975. - 192с.11. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта. Киев: Здоровья, 1987. - 568с.12. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия кишечника. Киев: Здоровья, 1977. - 247с.

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Методические рекомендации Тюмень 1999 г. Методические рекомендации по теме: «Кишечные свищи» iconМетодические рекомендации Тюмень 1999 г. Методические рекомендации...

Методические рекомендации Тюмень 1999 г. Методические рекомендации по теме: «Кишечные свищи» iconМетодические рекомендации Тюмень 2000 г. Методические рекомендации...

Методические рекомендации Тюмень 1999 г. Методические рекомендации по теме: «Кишечные свищи» iconМетодические рекомендации Тюмень 2000 г. Методические рекомендации...

Методические рекомендации Тюмень 1999 г. Методические рекомендации по теме: «Кишечные свищи» iconМетодическое пособие для студентов Тюмень 2000 г. Методические рекомендации...

Методические рекомендации Тюмень 1999 г. Методические рекомендации по теме: «Кишечные свищи» iconМетодические рекомендации диагностика посттравматического стрессового...
Методические рекомендации предназначены для врачей-психиатров, •свропатологов, врачей-реабилитологов и экспертов

Методические рекомендации Тюмень 1999 г. Методические рекомендации по теме: «Кишечные свищи» iconМетодические рекомендации Предисловие Глава Методические рекомендации к разделу «Здоровье»
Коррекционно-развивающее обучение и воспитание дошкольников с нарушением интеллекта

Методические рекомендации Тюмень 1999 г. Методические рекомендации по теме: «Кишечные свищи» iconМетодические рекомендации по выполнению контрольных и лабораторных работ Часть 1
Методические рекомендации предназначены для студентов заочной формы обучения, профессионально

Методические рекомендации Тюмень 1999 г. Методические рекомендации по теме: «Кишечные свищи» iconМетодические рекомендации киев 2009 2
Методические рекомендации по использованию Свидетельство о приёмке

Методические рекомендации Тюмень 1999 г. Методические рекомендации по теме: «Кишечные свищи» iconМетодические рекомендации для самостоятельной роботы студентов по патоморфологии винница 2010
Методические рекомендации утверждены на заседании центрального координационного методического совета Винницкого национального медицинского...

Методические рекомендации Тюмень 1999 г. Методические рекомендации по теме: «Кишечные свищи» iconМетодические рекомендации по оценке эффективности инвестиционных проектов общие положения
Методические рекомендации (далее Рекомендации) содержат описание корректных (непротиворечивых и отражающих правила рационального...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
uchebilka.ru
Главная страница


<