Методические рекомендации Тюмень 2000 г. Методические рекомендации по теме «острая эмпиема плевры ипиопневмоторакс»




Скачать 369.95 Kb.
НазваниеМетодические рекомендации Тюмень 2000 г. Методические рекомендации по теме «острая эмпиема плевры ипиопневмоторакс»
Дата публикации01.02.2014
Размер369.95 Kb.
ТипМетодические рекомендации
uchebilka.ru > Физика > Методические рекомендации
Реферат скачан с сайта allreferat.wow.ua


Острая эмпиема плевры и пиопневмоторакс

Министерство здравоохранения РФ Тюменская государственная медицинская академия Острая эмпиема плевры и пиопневмоторакс. (методические рекомендации) Тюмень 2000 г. Методические рекомендации по теме «острая эмпиема плевры ипиопневмоторакс». Содержат краткие сведения по (этиологии, патогенезе,клинике, диагностике и лечению острых эмпием плевры и пиопневмоторакса). Предназначены для студентов. Методические рекомендации составлены: Шнейдер В.Э. Рецензенты: Утверждены на заседании ЦКМС ТГМА «___»________2000 г. 1.Тема занятия. Острая эмпиема плевры и пиопневмоторакс. 2.Значение изучения темы. Тяжесть клинического течения острой эмпиемы плевры и пиопневмотораксахарактеризует данную патологию как одну из самых трудных в торакальнойхирургии. Острые эмпиемы плевры и пиопневмоторакс известны хирургам кактяжёлые осложнения травм и операций на грудной клетки, а также некоторыхболезней органов грудной клетки. Они приносят больным чрезвычайно тяжёлыефизические и моральные страдания и нередко создают угрозу для жизнибольных. Несмотря на значительные достижения в организации хирургическойпомощи населению, возникновение острых эмпием плевры происходит ещёдостаточно часто, тенденции к уменьшению таких больных нет. Неадекватноелечение приводит к формированию хронической эмпиемы плевры (по даннымотечественных и зарубежных исследователей в 4 – 25% случаев). Лечениеострых эмпием и пиопневмотораксов остаётся трудной задачей. Об этомсвидетельствует высокий процент летальности больных с данной патологией. 3.Цель занятия. Достичь знания студентами этиологии, патогенеза,диагностики и лечения эмпием плевры. В процессе подготовки к занятию и его проведения студенты должны Для этого надо: Знать: Анатомию грудной клетки; Патофизиологию плевры; Причины и патогенез развития эмпиемы; Клиника и дифференциальная диагностика острой эмпиемы плевры; Современные способы лечения острой эмпиемы плевры; Уметь: 1. Провести клиническое обследование больного. 2. Провести дифференциальную диагностику с другими острыми грудной клетки; Читать результаты лабораторных и инструментальных методовисследования, оценить результаты рентгенологического исследования; Поставить и обосновать полный клинический диагноз. Иметь представление: 1. О методике выполнения спирографии, бронхоскопии, бронхографии, торакоскопии, плеврографии, фистулографии, пункции и дренировании плевральной полости, межреберных, паравертебральных и вагосимпатических новокаиновых блокад. О ходе и этапах операции при острой эмпиеме плевры; 4. Иметь навыки: 1. Проведения диагностических и лечебных манипуляций при обнаружении или возникновении эмпиемы плевры. 2. Дифференциальной диагностики эмпием плевры по этиологии, патогенезу, морфологическим признакам, локализации. 4.Самостоятельная работа студентов. А. Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения данной темы 1. Нормальная анатомия: 1) Анатомия органов грудной клетки и грудной стенки. 2) Анатомия плевры. 2. Патологическая анатомия: 1) Морфологические изменения плевры при острой эмпиеме. 3. Патологическая физиология: 1) Патологическая физиология дыхания у больных острой эмпиемой плевры. 4.Топографическая анатомия и оперативная хирургия: 1) Топографическая анатомия органов грудной клетки и грудной стенки. 2) Методика дренирования плевральной полости и выполнения межреберных, паравертебральных и вагосимпатических блокад. 5. Пропедевтика внутренних болезней: 1) Методы физикальных и лабораторных исследований органов дыхательной системы. 2) Диф.диагностика плеврального экссудата и транссудата.6. Микробиология:Виды аэробных и анаэробных возбудителей инфекции энтеральногопроисхождения;Понятие о вирулентности и патогенности микроорганизмов.7. Рентгенология: 1) Рентгенологические методы исследования торакальных больных (рентгенография, -скопия, томография, бронхография, ангиопульмонография, плеврография, фистулография). Необходимые сведения можно получить из учебных и методических пособийна соответствующих кафедрах. Б. Задание на проверку и коррекция исходного уровня знания. ЗАДАЧИ Задача № 1. Больная В., 19 лет в течение 13 дней находится на лечении втерапевтическом отделении по поводу нижнедолевой левосторонней пневмонии. С10 дня повысилась температура до 39 0С, боли в левой половине груднойклетки, одышка. На рентгенограмме грудной клетки отмечается гомогенное затемнениенижнего и среднего легочного поля, средостение смещено вправо. Диагноз и тактика. У больной имеется парапневмонический плеврит. Необходимо провести,плевральную пункцию. При выполнении такой манипуляции получен жидкий гной.Необходимо исследовать гной на чувствительность к антибиотикам. Проводитьрегулярные плевральные пункции с промыванием плевральной полостиантисептиками и введением антибиотиков. При отсутствии отчетливой тенденциик расправлению легкого периодическими пункциями уже через 5-7 дней показанодренирование плевральной полости. Задача № 2. Больной Р., 28 лет находится на лечении в терапевтическом отделении сдиагнозом острый абсцесс верхней доли правого легкого. На фоне общегоблагополучия появились острые резкие боли в правой половине грудной клерки,озноб, резкая одышка, бледность с синюшным оттенком кожных покровов. Пульс130 в минуту. При аускультации в легких справа дыхание амфорическое. Нарентгенограмме грудной клетки в правой плевральной полости определяетсягоризонтальный уровень жидкости до 3 ребра, легкое поджато на 1/2 объема,средостение смещено влево. Диагноз и тактика? У больного имеется правосторонний пиопневмоторакс. Показанодренирование плевральной полости и активная аспирация. Задача № 3. Больной Н., 61 года госпитализирован с жалобами на слабость, одышку,повышение температуры тела до 39 0С, кашель со слизисто-гнойной мокротой,боли в грудной клетке слева. Считает себя больным в течении двух месяцевпосле операции, а ухудшение самочувствия в течении последней недели. Изанамнеза 2 месяца назад выполнена расширенная пульмонэктомия слева, поповоду центрального рака легкого. Рентгенологически: слева объемплевральной полостизначительно уменьшен средостение, смещено влево и определяется уровеньжидкости до 2 ребра. При пункции получен гнойный экссудат. Вопрос. Ваш диагноз? Ответ. Острая эмпиема остаточной полости слева. Свищ культи левогоглавного бронха? Вопрос. Тактика лечения и какие дополнительные методы исследованиянеобходимы? Ответ. Необходимо дренирование плевральной полости. После стиханиявоспалительного процесса выполнить бронхографию и плеврографию. Тестовые задания. 1. При развитии пневмоторакса при абсцессе легкого в первую очередь показано: А) эндобронхиальное введение протеолитических ферментов Б) дренирование плевральной полости В) антибиотики Г) рентгенотерапия Д) введение цитостатиков 2. Исход лечения эмпиемы плевры без бронхоплеврального свища определяется характером: А) изменений висцеральной плевры Б) количеством гноя в плевральной полости В) изменением париетальной плевры Г) изменением легочной ткани Д) микрофлоры 3. Острой эмпиемой плевры следует считать: А) воспаление висцеральной плевры с накоплением гноя в плевральной полости Б) воспаление париетальной плевры с накоплением гноя в плевральной полости и характерными клиническими проявлениями В) воспаление висцеральной и париетальной плевры с накоплением гноя в плевральной полости и характерными клиническими проявлениями Г) воспаление висцеральной плевры с накоплением гноя в плевральной полости и характерными клиническими проявлениями 4. Неспецифическую острую эмпиему плевры вызывают: А) пневмококки Б) стрептококки В) стафилококки Г) синегнойная палочка Д) грамотрицательные микроорганизмы 5. Временная оклюзия бронхиального дерева при острой эмпиеме с бронхоплевральным свищем выполняется с целью: А) санации бронхиального дерева Б) закрытия бронхоплеврального сообщения В) предупреждения аспирации гноя Г) предупреждения распространения инфекции 6. Показанием к экстренному оперативному лечению при острой эмпиеме и пиопневмотораксе не является: А) профузное легочное кровотечение Б) невозможность исключить рак легкого В) напряженный пиопневмоторакс 7. С какими из перечисленных заболеваний приходиться дифференцировать острую эмпиему плевры: А) пневмония Б) киста легкого В) рак легкого и плевры Г) диафрагмальная грыжа Д) со всеми из перечисленных заболеваний 8. С какими из перечисленных заболеваний приходиться дифференцировать пиопневмоторакс: А) инфаркт миокарда Б) киста легкого В) тромбэмболия легочной артерии Г) диафрагмальная грыжа Д) со всеми из перечисленных заболеваний 9. Местами для пункции и санации плевральной полости при тотальной эмпиеме плевры являются: А) второе межреберье по среднеключичной линии Б) шестое межреберье по средней подмышечной линии В) седьмое межреберье по задней подмышечной линии Г) обязательно из двух точек вверху по среднеключичной линии и внизу по подмышечной линии 10. Признаками экссудата при пункции плевральной полости будут: А) положительная проба Эфендиева Б) кол-во белка более 3 г/л В) кол-во нейтрофилов более 80% Г) все перечисленные признаки Правильные ответы: 1б,2а,3в,4в,5б,6б,7д,8д,9г,10г. В. Структура содержания темы. Общая продолжительность занятия по теме 180 минут.|Этапы занятия | || |планируемое время || |(в минутах) ||1.Организационный момент. Вводное слово |5 ||преподавателя. | ||2. Контроль исходного уровня знаний. |15 ||3. Разбор темы занятия и нюансов отдельных |70 ||моментов. | ||4. Работа с больными по теме занятия |60 ||5. Решение типовых задач. |25 ||6. Задание на дом. |5 | Острая эмпиема плевры и пиопневмоторакс. Эмпиема – это скопление гноя в уже существующей полости. Острая эмпиема плевры - это ограниченное или диффузное воспалениевисцеральной и париетальной плевры, протекающее с накоплением гноя вплевральной полости и сопровождающееся признаками гнойной интоксикации инередко дыхательной недостаточности. Пиопневмоторакс – это синдром, развивающийся при различных по этиологиии патогенезу гнойно-деструктивных заболеваниях легких, характеризующийсяпрорывом гноя и воздуха в плевральную полость и имеющий в острый периодхарактерную клиническую картину. Этиология, патогенез острой эмпиемы плевры. Острая эмпиема плевры является полиэтиологичным заболеванием. Взависимости от этиологии различают специфическую, неспецифическую исмешанную эмпиему плевры. Специфическая эмпиема плевры вызывается микобактериями туберкулеза,некоторые авторы сюда относят также и грибковые ЭП (актиномикотические,кандидомикотические, аспергилезные). К специфическим эмпиемам плеврыотносят также и сифилитический плеврит. Неспецифическая эмпиема плевры вызывается различными гноеродными илигнилостными микроорганизмами. До применения антибиотиков в гное изплевральной полости чаще всего находили пневмококки, стрептококки идиплококки. За последнее десятилетие соотношение микробных возбудителейзаметно изменилось. Чаще других обнаруживаются стафилококки - до 77%. Этообъясняется выраженной его вирулентностью и устойчивостью к большинствуантибактериальных средств. В 30-45% случаев при посевах гноя из плевральнойполости получают рост гр (-) микроорганизмы - это различные штаммыкишечной, синегнойной палочки, протея. До 80% случаев высевается анаэробнаянеклостридиальная флора (бактероиды, фузобактерии, пептококки,пептострептококки и др.). Патогенетически различают первичную и вторичную эмпиему плевры. При первичной эмпиеме плевры очаг воспаления с самого началалокализуется в плевральной полости, при вторичной - он является осложнениемкакого-либо другого гнойно-воспалительного заболевания. Первичная эмпиема плевры возникает на фоне неизмененных, здоровыхплевральных листков в результате нарушения их барьерной функции сзанесением микрофлоры. Это бывает при травме груди, после операции налегком, а также при наложении искусственного пневмоторакса. По данным Г.И.Лукомского, в 88% случаев вторичная эмпиема плеврыявилась осложнением пневмонии, острых и хронических гнойных заболеванийлегких. Пневмония может с самого начала протекать с развитием гнойногоплеврита (парапневмоническая эмпиема плевры, или же эмпиема плеврыразвивается на исходе пневмонии и приобретает характер самостоятельногозаболевания (метапневмоническая). При абсцессах легких эмпиема плевры развивается у 8-11% больных, а пригангрене легкого - у 55-90%. В единичных случаях эмпиема может развиваться, как осложнениенагноившейся или паразитарной кисты легкого, распадающегося рака,спонтанного пневмоторакса. Вторичная эмпиема плевры может развиваться и контактным путем, принагноении ран груди, остеомиелите ребер, позвоночника, грудины, хондрите,лимфадените, медиастините, перикардите. Источником инфицирования плевры в редких случаях могут быть острыевоспалительные заболевания брюшной полости (поддиафрагмальный абсцесс,холецистит. панкреатит и др.). Проникновение микробов из брюшной полости наплевру происходит по лимфатическим сосудам и щелям в диафрагме, такназываемым «люкам» (расширенным лимфатическим сосудам), или гематогеннымпутем. Классификация эмпием плевры по определяющему фактору. I.Этиология: 1.Неспецифические: 2.Специфические: 3.Смешанные - гнойные - туберкулезные - гнилостные - грибковые - анаэробные - сифилитические II.Патогенез: 1.Первичные 2.Вторичные - травматичекие - пара- иметапневмонические - послеоперационные - контактные - метастатические III.Клиническое течение: 1. Острые (до 3 месяцев) 2. Хронические (свыше 3месяцев). IV.Деструкция легкого: 1. Эмпиема плевры без деструкции легкого (простая) 2. Эмпиема плевры с деструкцией легкого. 3. Пиопневмоторакс. V.Сообщение с внешней средой: VI.Распространенность: 1. Закрытые 1.Отграниченные 2. Открытые: 1) верхушечные - с бронхоплевральным свищом; 2) парамедиастинальные - с плеврокожным свищом; 3) наддиафрагмальные - с бронхоплеврокожным свищом; 4) междолевые - решетчатым легким; 5) пристеночные - с другими полыми органами. 2.Распространенные 1) тотальные 2) субтотальные Патологическая анатомия. Гноеродная бактериальная флора, попавшая тем или иным путем в тканиплевры, а затем в плевральную полость, вызывает ответную воспалительнуюреакцию, имеющую некоторые специфические особенности. Токсины бактерийпроизводят свое раздражающее действие и вызывают гибель клеточных элементовплевры и покровного эндотелия. Ответная сосудистая реакция на обширнойповерхности плевры проявляется, прежде всего, в виде обильной экссудации. В начальной стадии воспаления значительная часть экссудата всасываетсяглавным образом париетальной плеврой, а остающийся на поверхности плеврыфибрин и набухающий вследствие круглоклеточной инфильтрации эндотелиальныйпокров делают плевру мутной и шероховатой. На местах исчезновенияэндотелиального покрова развивается грануляционная ткань. В результате этихизменений всасывание экссудата затрудняется, и полость плевры заполняетсяпервоначально серозным, серозно-фибринозным, а затем гнойным выпотом. Хлопья фибрина образуют иногда массивные сгустки, которые оседают настенках полости плевры или подвергаются некротическому расплавлению,особенно при наличии стрептококковой или анаэробной инфекции. В тех местах, где экссудат не разъединяет плевральные поверхности, аоставляет их в соприкосновении, между ними образуются фибринозныеограничивающие спайки, которые чаще всего располагаются над верхним уровнемгнойного экссудата. При этом, если больной находится в постели вполусидячем положении, что бывает чаще всего, эти спайки фиксируют верхнийуровень гнойного экссудата в косом направлении — сзади выше, опереди ниже,образуя так называемую линию Дамуазо. В отдельных случаях эти спайки разделяют полость плевры с экссудатом наотдельные участки с образованием локализованных и многокамерных формплеврита. Пролиферативная инфильтрация, развившаяся в плевре, распространяется наприлежащие участки легкого, с одной стороны, и на грудную стенку—с другой,а также проникает в образованные фибринозные спайки. В дальнейшем этаинфильтрация переходит в грануляционную и в волокнистую соединительнуюткань с полной изоляцией гнойного экссудата, что ведет в конечном итоге,при рассасывании экссудата, к полной облитерации полости плевры споследующим выздоровлением. В ослабленном организме ограничивающих спаек не образуется, и гнойныйэкссудат заполняет поступательно всю плевральную полость, образуя диффузныйплеврит. При этом легкое оттесняется по направлению к корню, средостениесмещается в здоровую сторону и диафрагма опускается. В тех случаях, когда при локализованном или диффузном гнойном плевритев экссудате остается вирулентная инфекция, и воспалительный процесспрогрессирует, в одних наблюдениях гной прокладывает себе путь черезгрудную стенку и под кожу, в других он пробивается через легочную ткань ипрорывается в просвет бронха, причем получается внутренний бронхо-плевральный свищ, через который больной выкашливает гной. Гнойные плевриты этой формы при плохом опорожнении плевральной полостиот гнойного экссудата принимают хроническое течение. В случае прорыва в полость плевры абсцесса легкого, имевшего ранеесообщение с бронхом, образуется пиопневмоторакс, т. е. вхождение в полостьплевры гноя и воздуха с развитием тяжелого воспалительного процесса на всейповерхности плеврального покрова. После того как больной справится с острым периодом болезни,образовавшееся на месте прорыва абсцесса сообщение или закрывается, илиостается плевро-бронхиальный свищ, который поддерживает гнойное воспаление.Остающиеся плевро-бронхиальные свищи иногда могут быть настолько малы, чтос трудом разыскиваются даже во время операции. Как одно из возможных осложнений гнойного плеврита следует отметитьпрорыв гноя в сумку перикарда или в клетчатку средостения с последующимразвитием в них гнойного воспаления. В некоторых случаях наблюдаетсяпроникновение инфекции через диафрагму с образованием поддиафрагмальногоабсцесса. Кроме того, среди осложнений острого гнойного плеврита наблюдаютсяметастатические менингиты, мозговые абсцессы, гнойные артриты и общийсепсис. Клиническое течение острой эмпиемы плевры и пиопневмоторакса. Острый гнойный плеврит начинается тяжелыми клиническими симптомами.Если это так называемый парапневмонический плеврит, развивающийся во времяпневмонии, то начало плеврита сказывается более или менее значительнымухудшением общего состояния больного с нехарактерными местными симптомами,и поэтому начало заболевания может быть просмотрено. Метапневмонические плевриты начинаются после окончания пневмонии, когдатемпература упала до нормы: чаще всего через 2—3 дня температура сновазначительно повышается, что иногда, при неясности симптомов, может бытьпринято за новый фокус пневмонии. Прорыв aбсцесca легкого в полость плевры сопровождается тяжелымиклиническими симптомами, которые выражаются различно в зависимости отпредшествующего состояния больного и формы абсцесса легкого. Острое начало гнойного плеврита характеризуется повышением температурыдо 38—39°, появлением болей в груди и одышкой. Больной принимаетвынужденное положение - сидя или лежа на здоровом боку. Болевой синдром -возникает, как правило на стороне поражения, постоянного или ноющегохарактера, усиливающийся при глубоком дыхании, кашле, при переменеположения тела. Иногда возникают боли в животе вследствие раздражениядиафрагмы с иррадиацией по чревному нерву. Кашель - нередко с выделениембольшого количества мокроты, что зависит от степени поражения легкого,наличия бронхоплеврального свища. Кашель встречается практически у всехэтих больных как характерная ocoбeнность первичного патологическогопроцесса (абсцесс легкого, гангрена легкого, бронхоэктазы и т. д.). Явлениядыхательной недостаточности, обусловлены накоплением жидкости в плевральнойполости и сдавлением легкого, а также гнойно-деструктивным процессом впаренхиме легкого, шунтированием крови из коллабированных отделов легкого,нарушением гемодинамики, бронхоспастическим компонентом. Интоксикация - она зависит преимущественно от распространенностигнойного процесса, вирулентности микрофлоры и индивидуальной реактивностибольного. В течение нескольких дней температурная реакция, как один изважнейших признаков гнойно-резорбтивного процесса становится ремиттирующей,появляются ознобы. При гнилостной эмпиеме плевры лихорадка часто имеетгектический характер с суточными колебаниями около 3 градусов,сопровождается резкими ознобами, потливостью, тяжелым общим состоянием,иногда рвотой. У некоторых больных с острой эмпиемой плевры гнойнаяинтоксикация проявляется нервно-психическими расстройствами: от головнойболи, раздражительности, бессонницы, быстрой утомляемости до психомоторноговозбуждения, делирия, комы. Гнойная интоксикация приводит к дистрофиимиокарда и энергодинамической недостаточности сердца. Одновременно можетразвиться сосудистая недостаточность из-за нарушения функции надпочечников.В последующем при сохранении гнойной интоксикации развивается легочно-сердечная недостаточность с нарастающей декомпенсацией кровообращения игипертензией в малом круге, о чем свидетельствует акцент 2 тона на легочнойартерии, сдвиг электрической оси сердца вправо. Как следствие гнойной интоксикации появляются признаки нарушенийфункции органов. При объективном обследовании определяется ограничение дыхательныхдвижений одной половины грудной клетки, сглаженность межреберныхпромежутков, местный отек кожи и подкожной клетчатки над областью скоплениягноя в плевральной полости. В дальнейшем ткани грудной стенки в этой зонестановятся плотными, усиливается болезненность, появляется гиперемия кожи. При перкуссии над зоной скопления жидкости определяется притупление.При отсутствии воздуха и сращений в плевральной полости верхняя границатупости соответствует линии Эллиса-Дамуазо. При аускультации отмечается ослабление везикулярного дыхания вплоть дополного его отсутствия над большим скоплением жидкости. Над зоной поджатоголегкого - бронхиальное дыхание, иногда выслушиваются разнокалиберныевлажные хрипы, иногда шум трения плевры из-за фибринозного плеврита вокругполости эмпиемы. Если имеется бронхоплевральный свищ и полость хорошодренируется через бронх, то может выслушиваться амфорическое дыхание. Оченьхарактерно усиление бронхофонии над областью скопления жидкости. Местные симптомы при остром гнойном плеврите выражаются в притупленииперкуторного звука, не всегда выраженного вследствие небольшого количестваэкссудата, расположенного тонким слоем по поверхности легкого; в ослабленииили отсутствии дыхательного шума; в отсутствии «голосового дрожания»;заметном отставании больной стороны при вдохе. Болезненны межреберныепромежутки; болезненность имеется и в верхней части живота; характерновыражение лица больного с румянцем на щеке с больной стороны. Более тяжелое начало наблюдается при пиопневмотораксе. Клиническаякартина пиопневмоторакса определяется, прежде всего, распространенностьюгнойного процесса в плевральной полости, степенью деструкции легкого ихарактером бронхоплевральных сообщений. Наиболее тяжелые формыпиопневмоторакса возникают в результате прорыва в полость плеврыгангренозных абсцессов легкого. Перфорация абсцесса происходит нередко вовремя сильного кашля и проявляется острыми болями в груди, резчайшейодышкой, бледностью кожных покровов, липким потом, цианозом кожи ислизистых, артериальное давление снижается до 50-70 мм.рт.ст., пульсстановится нитевидным. При напряженном пиопневмотораксе нарастает одышка,положение больного становится вынужденным - обычно он сидит, оперевшисьруками о край кровати. Одна половина грудной клетки меньше участвует в актедыхания, межреберные промежутки расширены, голосовое дрожание ослабленно,перкуторно - коробочный звук, при аускультации - бронхиальное дыхание самфорическим оттенком. На 2—3-й день состояние больного улучшается, пульс делается болееполным и равным, температура дает «гнойные колебания»—около 2° в течениесуток; лейкоцитоз повышается до 30х109/л при наличии резкого сдвига влево итоксической зернистости; болевые симптомы делаются менее резкими;появляется абсолютная тупость перкуторного звука, отсутствуют дыхательныешумы и «голосовое дрожание». Уровень экссудата в полости плевры обычно скаждым днем повышается. Отмечается смещение органов средостения в здоровуюсторону. В дальнейшем все клинические симптомы гнойной интоксикации усиливаются,если только не будут применены лечебные меры, в первую очередь эвакуациягноя. В более редких случаях гнойная полость быстро ограничивается иболезненный процесс принимает хроническое течение. Острый гнойный плеврит может развиться также из острого серозногоплеврита, который возникает как реакция на пристеночный абсцесс легкого.При прорыве последнего в полость плевры серозный экссудат быстро переходитв гнойный и дает клиническую картину, подобную описанной выше. Очень часто серозные гнойные плевриты развиваются при туберкулезномпоражении плевры. При ограниченной эмпиеме плевры клиника во многом определяетсялокализацией скопления гноя. При этом различают верхушечное, пристеночное,наддиафрагмальное, междолевое и парамедиастинальное расположение гнойника. При верхушечной эмпиеме плевры могут наблюдаться отечность надключичнойобласти и плеча, плексит. Для пристеночных эмпием плевры характерны более выраженные болевыеощущения и ограничение амплитуды дыхательных движений на стороне поражения.Сглаженность межреберных промежутков, отечность подкожной клетчатки,укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания над областью скоплениягноя. При базальной (наддиафрагмальной) эмпиеме плевры боли чаще бывают внижней части грудной клетки и в подреберье. Они усиливаются при глубокомвдохе, нередко иррадиируют в область шеи, плеча. Парамедиастинальная эмпиема плевры может проявляться симптомамисдавления верхней полой вены. Методы диагностики. Рентгенологическое исследование при острой эмпиеме плевры ипиопневмотораксе имеет наибольшее значение, позволяет точно верифицироватьдиагноз и определить ближайшую тактику лечения больного. Наиболееинформативной является полипозиционная рентгеноскопия, позволяющаялокализовать поражение, точно определить степень коллапса легкого исмещения средостения, количество жидкости, выявить патологические измененияв легочной паренхиме, наметить точку для адекватного дренированияплевральной полости, особенно при ограниченной эмпиеме. При редковстречающихся междолевых эмпиемах возможна пункция гнойника под контролемрентгеноскопии. Следует отметить, что рентгеноскопия нередко являетсядиагностически достаточным исследованием для принятия решения о выполнениисрочных (экстренных) лечебных мероприятий — пункции или дренированияплевральной полости для ее декомпрессии при напряженном пиопневмотораксе. Вслучае его отсутствия, если позволяет состояние больного, возможновыполнение латероскопии, позволяющей точно определить вертикальные размерыполости, оценить состояние базальных отделов легкого, «прикрытых» уровнемжидкости. Если выполнение латероскопии на здоровом боку сопряжено сопасностью аспирации содержимого гнойника (у ослабленных больных), дляопределения нижней точки полости достаточно рентгеноскопии в боковойпроекции при наклоне туловища вперед или в прямой проекции с наклономтуловища в здоровую сторону. Дополнительные рентгенологические методыисследования применяются после стабилизации состояния больных. В их задачувходит определение характера деструктивного процесса, его протяженности илокализации. Томография позволяет ответить на эти вопросы, однако, этоисследование малоинформативно на фоне коллапса легкого или наличиязначительного количества жидкости в плевральной полости. Поэтому еецелесообразно выполнять после дренирования плевральной полости иосвобождения ее от гноя. Если легкое коллабировано больше, чем на 1/4объема, интерпретация томографических данных бывает затруднена. В этихусловиях возможно выполнение томографии грудной клетки при подключениидренажа к аспиратору, работающего в режиме «опережающего вакуума».Рентгенография в стандартных проекциях позволяет зафиксировать динамикупатологического процесса и адекватность лечебных мероприятий. Весьмаинформативным методом исследования является плеврография в 3-х проекциях.Она позволяет оценить размеры полости, характер ее стенок, наличиесеквестров и фибринозных напластований. При плеврографии в положении наздоровом боку нередко контрастируются и участки бронхиального дерева, чтоимеет большое значение для дальнейших лечебных мероприятий (выполнениевременной эндобронхиальной окклюзии, оптимизация режима промыванияплевральной полости). Обычная бронхография больным в остром периодеспонтанного пневмоторакса не выполняется, поскольку она может ухудшить ихсостояние и вызвать обострение воспалительного процесса в зоне деструкциилегочной ткани. Диагностическое значение бронхоскопии определяется выявлениемопухолевых поражений бронхиального дерева при острой эмпиеме плевры ипиопневмотораксе, осложняющем течение рака легкого, а также выявлениемстенозов бронхов. Разрешающая способность бронхоскопии повышается привведении красящего вещества (водный раствор метиленового синего) вплевральную полость в положении на здоровом боку. Это позволяет определить,какие бронхи участвуют в дренировании зоны деструкции легочной ткани, чтоочень важно для планирования уровня временной эндобронхиальной окклюзии.Фибробронхоскопия дает также представление о выраженности воспалительногопроцесса в трахее и бронхах, неизбежно сопутствующего острой эмпиемеплевры, что определяет и интенсивность лечения и его содержание (лечебныебронхоскопии, назотрахеальные промывания, введение протеолитическихферментов). К эндоскопическим методам исследования относится также торакоскопия.С помощью последней возможно более точно установить распространенность,причину патологического процесса и наличие осложнений. Также приторакоскопии можно выполнить санацию, удаление инородных тел,ультрозвуковую кавитацию плевральной полости. При лабораторных исследованиях периферической крови выявляются анемия,значительное повышение количества лейкоцитов (до 20-109 в 1 мкл), резкийсдвиг влево лейкоцитарной формулы с появлением юных форм нейтрофилов,высокий лейкоцитарный индекс интоксикации. Биохимическое исследование кровивыявляет гипопротеинемию, нарушения функций печени и почек (повышениеуровня трансаминаз и фосфатаз, креатинина, мочевины). Анализ мочиподтверждает наличие токсической нефропатии (протеинурия, цилиндрурия).Исследование показателей водно-электролитного обмена позволяет отметитьгиперкалиемию, объясняемую распадом тканей и форменных элементов крови. При исследовании показателей свертывающей системы крови обращаетвнимание тенденция к гиперкоагуляции с уменьшением времени свертываниякрови, значительным повышением уровня фибриногена. Плевральная пункция - должна быть произведена во всех случаях, когдавозникло подозрение на наличие экссудата в плевральной полости. Современный уровень диагностики и лечения острых эмпием плеврыпредусматривает полноценное микробиологическое (в т. ч. вирусологическое)исследование мокроты, содержимого легочных гнойников и плевральной полости(исследование экссудата). Помимо традиционных методов бактериологическогоисследования субстратов, позволяющих идентифицировать возбудителейпатологического процесса, определить их чувствительность к антибиотикам,должны шире использоваться методы идентификации анаэробных возбудителей.Учитывая сложность последних и значительную длительность исследования (дополутора недель), целесообразно использование экспресс-методов верификациианаэробного характера легочной деструкции. К ним относится газожидкостнаяхроматография экстрактов различных биологических субстратов (мокроты,гноя), позволяющая выявить наличие короткоцепочных летучих жирных кислот —продуктов жизнедеятельности анаэробов—и тем самым подтвердить ихпричастность к нагноению. Достаточно информативной является бактериоскопиямазков гноя, полученного при дренировании плевральной полости. Удаетсяустановить групповую принадлежность микроорганизмов (стафилококки,стрептококки, палочки — грамположительные и грамотрицательные, анаэробныемикроорганизмы — пептострептококки, бактероиды, фузобактерии и др.). Вирусологическое исследование включает изучение соскобов слизистойносовой полости, зева, бронхов, а также лаважной жидкости, полученных прибронхоскопии (выделение клеток, иммунофлюоресценция, инкубация на куриныхэмбрионах и клеточных культурах), а также общепринятые серологическиеисследования. Исследование функции внешнего дыхания. Спирография - уменьшение ЖЕЛ иМВЛ более чем на 25-30% от должных величин, снижение КИО2 ниже 25 приснижении насыщения артериальной крови кислородом менее 90% и сокращенииартериовенозной разницы по кислороду требуют особого внимания приопределении показаний к сложному хирургическому вмешательству. Интегральная реография тела - позволяет получить информацию опроизводительной работе сердца. Диагностика сопутствующих осложнений острой эмпиемы плевры, таких каклегочное кровотечение, массивное кровохаркание, аспирационные пневмонииконтралатерального легкого, не представляют значительных трудностей. Дифференциальная диагностика. Хотя в типичных случаях диагностика острой эмпиемы плевры несложна,однако примерно 25—33 % больных поступают в хирургическую клинику сошибочным диагнозом [Стручков В. И. и др., 1966; Муромский Ю. А. и др.,1968; Лукомский Г. И., 1976]. Трудности дифференциальной диагностики с пневмонией обусловлены тем,что острая эмпиема часто является осложнением пневмонии, протекающей сявлениями большего или меньшего затенения легочного поля прирентгенологическом исследовании. Если при этом имеется смещение средостенияв здоровую сторону, следует думать об эмпиеме. Если же средостение несмещено (что возможно при ограниченной эмпиеме), то диагностика значительнотруднее. При эмпиеме плевры в таких случаях чаще можно выявить частичноевыбухание и расширение межреберных промежутков, локальные боли припальпации, ослабление голосового дрожания, притупление легочного звука,ослабленное дыхание, усиленную бронхофонию. Иногда межреберные промежутки,наоборот, сужены и уплощены, но в отличие от ателектаза легких средостениене смещено или слегка смещено в здоровую сторону. Решающее значение вдифференциальной диагностике имеют многоосевая рентгеноскопия, томографиялегких и пункция плевральной полости. Трудности в дифференциальной диагностике с ателектазом легкоговозникают в связи с тем, что и при обтурационном ателектазе бывает выпот вплевральную полость, а компрессионный ателектаз может быть следствиемсдавления части легкого плевральным экссудатом. Ведущими в диагностикеявляются бронхоскопия (при обтурационном ателектазе) и пункция плевральнойполости (при компрессионном коллапсе). В ряде случаев помогают разобратьсясуперэкспонированные рентгенограммы и томограммы: при обтурационномателектазе периферические отделы менее интенсивно затенены, чемцентральные, при компрессионном — интенсивность тени преобладает напериферии из-за суммации тени жидкости и слоя поверхностного коллапсалегочной паренхимы. Иногда на суперэкспонированных рентгенограммах видныдополнительные линейные или дугообразные вертикальные тени на фонесплошного затенения этой половины грудной клетки. Наличие этого симптомадает основание исключить не только ателектаз, но и опухоли плевры. Очень трудной является дифференциальная диагностика ограниченнойбазально-пристеночной эмпиемы и ателектаза базальной пирамиды, так как приэтих состояниях нередко имеются сходные рентгенологические признаки:затенение нижних отделов грудной полости, смещение сердца в сторонупоражения и подъем диафрагмы. Для дифференциальной диагностики необходимыпункция плевральной полости и бронхоскопия. Опухоли легких могут проявляться в виде периферического затенениялегочного поля с переходом на грудную стенку, что может быть поводом дляошибочного диагноза ограниченной эмпиемы. При отсутствии клиники гнойногопроцесса основным методом диагностики будет трансторакальная пункционнаябиопсия легочной ткани. Опухоли плевры по характеру затенения иногда напоминают эмпиему,особенно при большой площади соприкосновения с грудной стенкой. Однако приэмпиеме плевры характер тени изменяется при изменении положения больного.Важное значение в дифференциальной диагностике имеют анамнез и клиническаякартина заболевания: при опухоли плевры могут быть субфебрильнаятемпература тела и недомогание, но нет выраженных признаков гнойнойинтоксикации. Опухоли и кисты средостения могут представлять трудности придифференциальной диагностике с парамедиастинальной ограниченной эмпиемойплевры. Важное место в диагностике опухолей и кист средостения имеютмногоосевая рентгеноскопия и томография, в некоторых случаях —пневмомедиастинография. Плевральные шварты очень часто являются поводом для предположения оналичии ограниченных эмпием, особенно при сочетании с клиникойвоспалительного процесса органов дыхания. Трудно дифференцироватьограниченную эмпиему и острый фибринозный плеврит, нередко развивающийсяпри периферических воспалительных очагах в легком. Диагноз уточняется припункциях плевры (нередко многократных), плеврографии и бронхографии. Абсцесс легкого, абсцедирующие пневмонии, особенно при наличиинескольких полостей, очень часто представляют значительные трудности придифференциальной диагностике с острой эмпиемой плевры в связи с общностьюклинической и рентгенологической картины. Решающее значение вдифференциальной диагностике имеет бронхография: оттеснение бронхиальныхветвей, их деформация характерны для эмпиемы плевры, а обрыв их у полостисвидетельствует об абсцессе легкого. Кисты легкого могут вызывать трудности в дифференциальной диагностикепри редко встречающейся субплевральной локализации, тем более, чтонагноившаяся киста иногда осложняется эмпиемой плевры. В типичных случаяхкисты легкого (и неспецифические, и паразитарные) чаще множественные, стонкими ровными стенками, иногда с наличием обызвествления. Диафрагмальные грыжи, особенно посттравматические, могут быть причинойдиагностических ошибок, так как при них в груди выявляется полость илиполости с уровнем жидкости, часто пристеночно. Диагностика затрудненаименно в тех случаях, когда имеются клинические признаки пневмонии. Однакопри детальном обследовании выявляется деформация диафрагмы, иногдадополнительные тени в грудной клетке, обусловленные кишечными гаустрами,сальником. Характерно значительное изменение этих теней при исследовании налатероскопе. Основным в дифференциальной диагностике является контрастноеисследование желудочно-кишечного тракта. Дифференциальная диагностика при развитии пиопневмоторакса должнапроводиться с острым инфарктом миокарда, тромбоэмболией легочной артерии,приступом бронхиальной астмы, стенокардией, а иногда с острымизаболеваниями органов живота (перфоративная язва, острый холецистит), Какправило, квалифицированное рентгенологическое исследование позволяет точноустановить наличие пиопневмоторакса или отвергнуть его. Однако это неисключает необходимости параллельного выполнения диагностическихмероприятий, позволяющих распознать указанные патологические состояния.Особую сложность представляет отличить пиопневмоторакс от больших абсцессовлегкого, расположенных близко к грудной стенке. Это встречается, какправило, при формировании гангренозных абсцессов, когда в результатерасплавления секвестров рентгенологически отмечается значительноеувеличение размеров полости гнойника, что создает ложное впечатление овозникновении ограниченного пиопневмоторакса в зоне легочной деструкции. Вэтих случаях необходима полипозиционная рентгеноскопия с выведением стенкиабсцесса в краеобразующее положение. Иногда на фоне пневмонической инфильтрации базальных отделов левоголегкого за пиопневмоторакс может приниматься газовый пузырь желудка,особенно при релаксации диафрагмы. Верификации диагноза помогаетконтрастирование желудка. Лечение острой эмпиемы плевры и пиопневмоторакса. Принципы лечения. Лечение больных с острой эмпиемой плевры ипиопневмотораксом является сложной задачей, успех решения которойопределяется своевременностью, полноценностью и комплексностью реализацииследующих основных мероприятий при оказании помощи таким больным: 1. Экстренная ликвидация острых расстройств дыхания и кровообращения,непосредственно угрожающих жизни больного при возникновении напряженногопиопневмоторакса, тотального пиопневмоторакса с развитиемплевропульмонального и септического шока. 2. Полноценное дренирование плевральной полости и ее санация, возможнобыстрое расправление легкого. 3. Коррекция всех нарушенных показателей гомеостаза, в том числеиммунной недостаточности. 4. Лечение причины эмпиемы и санация легочного гнойника, явившегосяпричиной пиопневмоторакса, особенно при продолжающейся деструкции легочнойткани. 5. Радикальное оперативное вмешательство (по отдельным показаниям) поповоду основного заболевания или его поздних осложнений (острые абсцессылегкого, сопровождающиеся легочным кровотечением, напряженныйпиопневмоторакс, некупируемый при адекватном дренировании плевральнойполости, распространенная гангрена легкого). ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ Своевременное и эффективное дренирование плевральной полости при остройэмпиеме плевры является решающим фактором успешного лечения. Однаковажнейшее значение принадлежит и общему лечению таких больных. Онопроводится, как упоминалось выше, по нескольким основным направлениям. Наиболее важным является коррекция волемических расстройств на фоневыраженной интоксикации и обезвоживания. Как правило, всем больнымвыполняется катетеризация подключичной вены для массивных инфузий иконтроля центрального венозного давления. Для коррекции водноэлектролитныхнарушений используются растворы, содержащие глюкозу (10—20% растворы),калий (аспаркам), инсулин. Для устранения гипо- и диспротеинемии показаныинфузии альбумина, нативной плазмы. У истощенных больных нередко приходитсястроить программу инфузионной терапии по принципам полного или частичногопарентерального питания (глюкоза и аминокислотные смеси). При анемии,особенно в случаях распространенных деструктивных поражениях, необходимыгемотрансфузии значительного объема. У многих больных (около 20%)возникновение и прогрессирование гнойно-деструктивного процесса в легкомсвязано с наличием сахарного диабета различной степени тяжести. Коррекцияуглеводного обмена у таких больных должна проводиться с обязательнымучастием эндокринолога на всех этапах лечения. Выраженная эндогенная интоксикация, развивающаяся у больных с обширнымплевро-легочным нагноением, усугубляющая расстройства функционирования всехсистем организма, требует проведения детоксикационных мероприятий. Наиболеепростым является форсированный диурез, достигающийся введением маннита илилазикса на фоне достаточной, но не избыточной гидратации при постоянномконтроле электролитных показателей. В качестве критерия эффективностидетоксикационной терапии используется динамика снижения концентрациициркулирующих пептидов «средней» молекулярной массы. В последнее время варсенал методов «внепочечной» детоксикации прочно вошел лечебныйплазмаферез. Однако применение его в случаях неполноценной местной санациигнойника может привести к возникновению гемодинамических расстройств,связанных с бактериемией и усугублением токсинемии. Особое внимание должноуделяться общей антибактериальной терапии, обязательной у всех больных спиопневмотораксом, особенно в остром периоде заболевания. Идеальнымвариантом ее назначения является учет данных бактериологическогоисследования содержимого гнойника. Однако в подавляющем большинстве случаевона строится на основании данных клиники, течения процесса и оценкипатологического отделяемого из полости деструкции. При подозрении наанаэробную природу патологического процесса обязательно применениепарентерального введения препаратов метронидазола в сочетании сцефалоспоринами, линкомицином, левомицетином, клиндамицином. Двух-трехкомпонентная антибактериальная терапия избранной комбинациейантибактериальных средств должна осуществляться не менее одной недели (дополучения результатов бактериологического исследования). Учитываязначительную частоту вирусной этиологии плевро-легочных нагноений,целесообразно проведение лечения противовирусными препаратами на фонеантибактериальной терапии. При верифицированном вирусном компонентепатологического процесса может применяться противогриппозный гамма-глобулин, противокоревой гамма-глобулин, альфа-интерферона [ПутовН. В. исоавт., 1988]. Всем больным, за исключением случаев напряженного пневмоторакса илегочного кровотечения, показано проведение сеансов гипербарическойоксигенации. Важное значение при лечении больных с пиопневмотораксом на фонепродолжающейся деструкции легочной ткани или существовании плохоопорожняющегося абсцесса имеет комплекс лечебных мероприятий, направленныхна санацию очага легочной деструкции. Наиболее простым, но эффективным приправильном применении является так называемый постуральный дренаж. Онпредусматривает понуждение к откашливанию в положении, когда устьедренирующего бронха оказывается в нижней точке очага деструкции. Лечащийврач определяет наиболее выгодное положение тела при сеансах постуральногодренажа на основании данных рентгенологического исследования ипродуктивности кашля при этом. После освоения приемов постурального дренажабольными он проводится под контролем среднего медицинского персонала. Для уменьшения отека устьев «дренирующих» бронхов показаныпарокислородные и ультразвуковые ингаляции с включением в состав ингалятабронхолитиков, протеолитических ферментов. У ослабленных больных с неэффективным кашлем назначается курссанационных фибробронхоскопий с отмыванием вязкой мокроты, введениемразжижающих мокроту средств. При наличии «блокированного» абсцесса наиболееэффективна катетеризация полости гнойника через канал фибробронхоскопа подконтролем рентгеноскопии и активная санация его в течение 5—10 дней(промывание, введение антибиотиков и ферментов). Пребывание катетера вполости абсцесса не вызывает значительных неудобств для больного ипозволяет проводить энергичное местное лечение воспалительного процесса. Наряду с антибактериальной терапией подавляющему большинству больных спиопневмотораксом показана иммуномодулирующая терапия. Хорошозарекомендовавшим себя средством пассивной иммунизации является инфузиягипериммунной плазмы (антистафилококковой, антисинегнойной, антипротейной),содержащей повышенное количество антител к соответствующим микроорганизмам.Обычно она сопровождается и активной иммунизацией, введениемсоответствующего анатоксина. При нарушениях клеточного звена иммунногоответа проводится иммуномодулирующая терапия нуклеинатом натрия,левамизолом, тималином, Т-активином. Общеукрепляющая и симптоматическая терапия должна включать полноценноепитание, витамины, адекватное обезболивание и активизацию больных. Местное лечение (консервативное и оперативное). Консервативное лечение: Основное внимание уделяется полноценному дренированию и санацииплевральной полости. Пункционное лечение острой эмпиемы плевры ипиопневмоторакса, о котором упоминается даже в публикациях последних лет,как правило, малоэффективно и должно быть оставлено или применяться построго ограниченным показаниям (ограниченная, небольшого объема эмпиемаплевры без деструкции легочной ткани в труднодоступных для дренированиязонах). Дренирование плевральной полости при острой эмпиеме плевры ипиопневмотораксе должно в обязательном порядке проводиться послепредварительной рентгеноскопии, при которой следует определить оптимальноеместо для торакоцентеза: оно должно находиться в максимально низкой точкеполости, желательно по задне-подмышечной линии. Последнее требованиеобусловлено длительностью нахождения дренажной трубки и удобством ухода заней при долгом пребывании больного в постели. Техника дренированияплевральной полости имеет свои особенности. Начинается дренирование спредварительной пункции плевральной полости. Вначале кожа и мягкие тканигрудной стенки инфильтрируются раствором анестетика с добавлением суточнойдозы антибиотиков (линкомицин, гентамицин, левомицетин, клиндамицин) дляпрофилактики анаэробных флегмон грудной стенки. После аспирации первойпорции содержимого полости плевры последующая используется длябактериологического исследования. Органолептическая оценка патологическогоэкссудата не потеряла своего значения: неприятный гнилостный запах, жидкийгной серо-коричневого цвета свидетельствуют об анаэробном поражении. Длядренирования плевральной полости желательно использование троакара.Наиболее приемлемым вариантом дренирования полости плевры являетсяпроведение предварительной торакоскопии, при которой полностью эвакуируетсясодержимое полости, осматривается поверхность легкого, оцениваетсяобширность и характер деструкции висцеральной плевры и легочной ткани,удаляются свободнолежащие секвестры. Некоторые авторы с успехом применяютторакоскопию для выполнения частичной декортикации, герметизации легочнойткани [Альтман Э. И., Некрич Г. Л., 1979]. После торакоскопии в плевральнуюполость через гильзу троакара вводится трубка достаточно большого диаметра(0,8—1 см с боковым отверстием у ее конца), желательно двухпросветная. Вслучае отсутствия таковой в просвет дренажной трубки вводится катетер длявнутривенных вливаний. Это необходимо для осуществления«программированного» промывания плевральной полости. Фиксируется трубкаодним-двумя глубокими П-образными швами, причем второй узел завязываетсявначале в виде банта для последующей коррекции положения трубки подконтролем рентгеноскопии. Следует подчеркнуть, что первые часы последренирования больной подлежит наблюдению. В этот период может определятьсяинтенсивность воздухотечения, количество экссудата и адекватностьфункционирования дренажа. У многих больных (около 15%) обширностьбронхоплеврального сообщения настолько велика, что дренаж, особенно врежиме пассивного дренирования по Бюлау, не обеспечивает эвакуациипоступающего воздуха. При этом, особенно при кашле, может развитьсяэмфизема мягких тканей в зоне дренирования, что приводит к выхождениюфиксированного к коже дренажа в подкожную клетчатку. В этих случаяхпрогрессирует подкожная эмфизема, инфицируется клетчатка, что ведетвпоследствии к обширным флегмонам грудной стенки. Данное обстоятельствоподчеркивает необходимость раннего начала активной аспирации из плевральнойполости. Ведение дренированной плевральной полости в пассивном режиме внастоящее время следует считать ошибочным. В ближайшие часы последренирования следует определить оптимальный режим санации плевральнойполости. Речь идет о количестве промывного раствора, одномоментно вводимогов полость, режиме аспирации и введения антибактериальных средств. Раствор,вводимый в плевральную полость, не должен вызывать кашель (при наличиибронхо-плеврального свища), а следовательно, аспирационных осложнений.Однако для эффективного отмывания стенок гнойной полости его количество недолжно быть меньше 50 мл (емкость самой дренажной системы около 30 мл). При отсутствии поступления воздуха по дренажу следует убедиться в егопроходимости и подтвердить полноту расправления легкого рентгенологическимисследованием. Бывают случаи, когда расправляющаяся часть легкогоперекрывает дренаж с образованием новой недренируемой полости. Еслиразгерметизация дренажа под контролем рентгеноскопии не приводит котхождению легкого, добавочная полость дренируется отдельно. Припродолжающемся поступлении воздуха по дренажу целесообразно установитьразрежение, которое не вызывает постоянного функционированиябронхоплеврального сообщения, определяемого аускультативно, однакопозволяющего эффективно эвакуировать поступающее в плевральную полостьсодержимое из очага деструкции (как правило, 15—20 см вод. ст.). Приналичии эмфиземы мягких тканей, тем более прогрессирующей, устанавливаетсямаксимальное разрежение в аспирационной системе. Промывание плевральнойполости проводят не менее трех раз в сутки с использованием 500 мл и болеепромывного раствора (кипяченая вода, раствор фурациллина, хлоргексидина,борной кислоты и т. п.) фракционно по 50—150 мл. После окончания промыванияв плевральную полость вводится на 1 час раствор антибиотика в сочетании сферментами (200—400 ПЕ террилитина, терридеказы), дренаж перекрывается наэто время. При возникновении кашля дренаж должен быть немедленно открыт ивозобновляется аспирация. Необходимо внимательно следить за количествомвводимого и аспирируемого раствора. Об эффективности санации полости судятглавным образом по характеру отделяемого. Полость быстро, в течение 2—3дней отмывается от патологического содержимого, экссудация прекращается,отделяемое становится серозным или серозно-геморрагическим, количество егоне превышает 50—100 мл. Поступление по дренажу мутного отделяемогофибринозно-гнойного характера свидетельствует о продолжающейся деструкциилегочной ткани или недостаточной санации легочного гнойника. Как правило,это сопровождается и продолжающимся поступлением воздуха по дренажу сформированием бронхоплевральных свищей. Больным с дренированной плевральной полостью необходимо постоянноерентгенологическое наблюдение (не реже чем раз в 2—3 дня). В первую очередьоценивается эффективность дренирования, полнота расправления легкого,отсутствие аспирационных осложнений. При полном расправлении легкого дренажсохраняют в течение 4—5 суток,, однако промывания полости прекращают,антибиотики вводят в минимальном объеме раствора (5—10 мл) во избежаниерасслоения формирующихся плевральных сращений. При сохраняющемся коллапсе легкого продолжается интенсивная санацияплевральной полости и проводятся дополнительные исследования, позволяющиеоценить характер и объем деструктивного процесса в легком. Прираспространенной гангрене рассчитывать на расправление пораженного легкогоне следует и санация плевральной полости при пиопневмотораксе такого генезаявляется компонентом подготовительного этапа лечения, способствующегостабилизации состояния больных. В этих случаях абсолютно показанорадикальное оперативное вмешательство. У больных с наличием деструктивныхпоражений ограниченного характера, сопровождающихся стойкимбронхоплевральным сообщением, санация плевральной полости проводится нафоне интенсивного лечения легочного гнойника (коррекция показателейуглеводного и белкового обмена, волемических и электролитных нарушений,санация трахеобронхиального дерева и легочного гнойника). В комплекслечебных мероприятий обязательно включается многокомпонентнаяантибактериальная терапия с учетом бактериологических исследований,санационные бронхоскопии. После стабилизации состояния больных, купированияпроявлений гнойной интоксикации, нормализации основных параметровгомеостаза, санации плевральной полости и легочного гнойника, о чемсвидетельствует уменьшение количества отделяемого по дренажу из плевральнойполости, разрешение перифокальных изменений в зоне деструкции, принимаетсярешение о выполнении временной эндобронхиальной окклюзии. Для этогооценивается распространенность патологического процесса по даннымтомографии, компьютерной томографии, плеврографии с ретрограднымконтрастированием бронхиального дерева, бронхоскопии с введением красящеговещества в плевральную полость и определением дренирующих бронхов. Еслизона бронхоплеврального сообщения ограничивается долей или двумя,целесообразна попытка расправления легкого с помощью временной окклюзиибронха. Несмотря на ряд отрицательных моментов, возникающих прииспользовании этого метода (ухудшение санации зоны легочной деструкции,возникновение гнойного эндобронхита в зоне окклюзии), можно достигнутьстойкой герметизации плевральной полости. Ателектаз, неизбежно возникающийна фоне окклюзии, вызывает спадение стенок полости абсцесса при опорожненииего в плевральную полость. Герметизация легочной паренхимы позволяет болееполноценно проводить санацию плевральной полости (интенсивное промываниегерметичной полости, введение протеолитических ферментов), затрудненную приналичии бронхоплеврального сообщения. Временная эндобронхиальная окклюзияпроводится при поднаркозной бронхоскопии жестким бронхоскопом типа Фриделя.Осуществляется обтурация бронхов в зоне бронхиальных свищей одним илинесколькими поролоновыми обтураторами в зависимости от распространенностипроцесса. Следует отметить, что обтурация главных бронхов, как правило,оказывается неэффективной, а опубликованные случаи успешного примененияэтого варианта временной эндобронхиальной окклюзии, носят казуистическийхарактер. Герметизация бронхоплеврального сообщения наступает, как правило,сразу же после обтурации бронхов, реже — через 1—2 суток послебронхоскопии. Этот срок является оптимальным для оценки эффективностиокклюзии: герметизации плевральной полости (отсутствие сброса воздуха подренажу) и полному расправлению легкого. При замедленном расправлениилегкого на фоне устойчивой герметизации легочной паренхимы целесообразнакоррекция объема гемиторакса путем наложения пневмоперитонеума (до 30 млвоздуха на 1 кг массы тела), При полном расправлении легкого обтурацияпродолжается не менее двух недель (время, необходимое для возникновениянадежных плевральных сращений). Промывание полости прекращается, по дренажувводится минимальное количество раствора антибиотика, желательно сраздражающим действием (ристомицин, доксициклин, тетрациклин). Привыраженности постокклюзионного синдрома (высокая лихорадка, лабораторныепоказатели нарастания воспалительного процесса), свидетельствующего овозобновлении гнойного процесса в зоне окклюзии, целесообразно выполнениесмены обтуратора, сопровождающейся лаважем бронхов и введением антибиотиковв их просвет. После расправления легкого и формирования надежногоплевродеза, о чем свидетельствуют отсутствие коллапса легкого приразгерметизации дренажа и данные плеврографии, обтуратор удаляетсяпосредством повторной бронхоскопии. В течение недели на фоне интенсивнойсанации трахеобронхиального дерева происходит реаэрация ателектазированнойлегочной паренхимы и плевральный дренаж может быть извлечен. Оперативное лечение: Экстренные оперативные вмешательства при острой эмпиеме плевры ипиопневмотораксе выполняются при наличии тяжелых осложнений, сопровождающихэто состояние. К ним относятся легочное кровотечение, некупируемыйдренированием напряженный пиопневмоторакс. Такие ситуации встречаютсякрайне редко. Литература.Колесников И. С., Лыткин М. И., Лесницкий Л. С. Гангрена легкого ипиопневмоторакс.—Л., 1983.Колесников И. С., Лыткин М. И., Чепчерук Г. С. и др. Острая эмпиема плеврыи пиопневмоторакс. // В кн.: Хирургия легких и плевры.—Л., М., 1988, С.186—210.Лукомский Г. И.Неспецифические эмпиемы плевры.—М., 1976.Неотложная хирургия груди. – под ред. Л.Н.Бисенкова. – Спб, 1995.Путов Н. В., Левашов Ю. Н., Коханенко В. В. Пиопневмоторакс.—Кишинев, 1988.Руководство по легочной хирургии. – под ред. И.С.Колесникова. – Л.,1969.Спасокукоцкий С. И. Хирургия гнойных заболеваний легких и плевры. — М.,1938.

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Методические рекомендации Тюмень 2000 г. Методические рекомендации по теме «острая эмпиема плевры ипиопневмоторакс» iconМетодические рекомендации Тюмень 2000 г. Методические рекомендации...

Методические рекомендации Тюмень 2000 г. Методические рекомендации по теме «острая эмпиема плевры ипиопневмоторакс» iconРеферат скачан с сайта allreferat wow ua Хроническая эмпиема плевры...

Методические рекомендации Тюмень 2000 г. Методические рекомендации по теме «острая эмпиема плевры ипиопневмоторакс» iconРеферат скачан с сайта allreferat wow ua Хроническая эмпиема плевры...

Методические рекомендации Тюмень 2000 г. Методические рекомендации по теме «острая эмпиема плевры ипиопневмоторакс» iconМетодические рекомендации Тюмень 1999 г. Методические рекомендации...

Методические рекомендации Тюмень 2000 г. Методические рекомендации по теме «острая эмпиема плевры ипиопневмоторакс» iconМетодические рекомендации Тюмень 1999 г. Методические рекомендации по теме: «Кишечные свищи»

Методические рекомендации Тюмень 2000 г. Методические рекомендации по теме «острая эмпиема плевры ипиопневмоторакс» iconМетодическое пособие для студентов Тюмень 2000 г. Методические рекомендации...

Методические рекомендации Тюмень 2000 г. Методические рекомендации по теме «острая эмпиема плевры ипиопневмоторакс» iconМетодические рекомендации №2000/74
Методические рекомендации предназначены для врачей физиотерапевтов, рефлексотерапевтов и врачей других специальностей с соответствующей...

Методические рекомендации Тюмень 2000 г. Методические рекомендации по теме «острая эмпиема плевры ипиопневмоторакс» iconМетодические рекомендации Предисловие Глава Методические рекомендации к разделу «Здоровье»
Коррекционно-развивающее обучение и воспитание дошкольников с нарушением интеллекта

Методические рекомендации Тюмень 2000 г. Методические рекомендации по теме «острая эмпиема плевры ипиопневмоторакс» iconМетодические рекомендации по выполнению контрольных и лабораторных работ Часть 1
Методические рекомендации предназначены для студентов заочной формы обучения, профессионально

Методические рекомендации Тюмень 2000 г. Методические рекомендации по теме «острая эмпиема плевры ипиопневмоторакс» iconМетодические рекомендации киев 2009 2
Методические рекомендации по использованию Свидетельство о приёмке

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
uchebilka.ru
Главная страница


<