Реферат скачан с сайта allreferat wow ua




Скачать 336.3 Kb.
НазваниеРеферат скачан с сайта allreferat wow ua
Дата публикации02.03.2014
Размер336.3 Kb.
ТипРеферат
uchebilka.ru > Физика > Реферат
Реферат скачан с сайта allreferat.wow.ua


История болезни по хирургии - рак пищевода

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬФ.И.О. Смирнов Борис КонстантиновичПол: мужскойВозраст: 68 летМесто жительства: г. Гатчина, ул. Кузнечная, д. 17Профессия: слесарьМесто работы: завод "Прометей"Дата госпитализации: 16 января 1997 года, 12:00 STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUSЖалобы: на тянущие, интенсивные боли в эпигастральной облас-ти, возникающие сразу после приема пищи, купирующиеся либо само-произвольно через 30 минут после возникновения, либо после рвоты, на непроходимость плотной пищи, на резкое похудание (приблизи-тельно на 20 килограммов за 4 месяца), на резкую слабость.ANAMNESIS MORBIСчитает себя больным с сентября 1996 года, когда появилось незначительное затруднение прохождения плотной пищи и больной стал чувствовать слабость. В последующие четыре месяца стали наростать затруднение прохождения плотной пищи и слабость, присоединились тянущие, интенсивные боли в эпигастральной области, возникающие сразу после приема пищи и купирующиеся либо самопроизвольно, либо после рвоты, у больного прогрессивно снижалась масса тела. По по-воду этого больной обследовался и лечился с 19.12.96 по 16.01.97 в Гатчинской ЦРБ. За время пребывания в больнице больному были про-ведены следующие лабораторно-инструментальные исследования: клини-ческий и биохимический анализ крови, анализ мочи, УЗИ органов брюшной полости, рентгенография грудной клетки, фиброэзофагогаст-роскопию с биопсией. При этом были выявлены снижение гемоглобина, лимфоцитоз, ускорение СОЭ (до 60 мм/ч), пиелоэктазия справа, кон-кремент правой почки, атеросклероз дуги аорты, фиброз в нижних от-делах легких, дефект наполнения в нижней трети пищевода на рентге-нограмме, на ФГС - инфильтрат нижней трети пищевода, при гистоло-гическом исследовании биопсионного материала из инфильтрата выяв-лен эпидермоидный рак. Больному был поставлен диагноз "Эпидер-моидный рак нижней трети пищевода". 16.01.96 больной был переведен в хирургическую клинику СПбГМА для оперативного лечения. В клинике в связи с тяжелым состоянием больного и выявленой анемией проводи-лась предоперационная подготовка: инфузионная терапия кровозаме-няющими растворами. ANAMNESIS VITAEРодился в 1928 году в городе Ржеве в семье рабочих 5-м ребен-ком. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверст-ников не отставал. С 7-ми лет пошел в школу. Учился хорошо. По окончании 5-ти классов начал трудовую деятельность (сначало рабо-тал кузнецом, затем слесарем). Материально обеспечен, проживает в собственном доме с семьей из 3-х человек. Питание регулярное-4 раза в день, преобладает жидкая пища. СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗЖенат, имеет 2-х взрослых сыновей.НАСЛЕДСТВЕННОСТЬДва сына и сестра здоровы. Причина смерти отца-рак печени, матери-старость. Причина смерти 2-х братьев - сердечнососудистые заболевания.ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗНачал трудовую деятельность с 13 лет. Около двадцати лет про-работал кузнецом. Затем до выхода на пенсию работал слесарем. По-сле выхода на пенсию в 1972 году продолжил работу слесарем на за-воде "Прометей". Работа связана с тяжелым физическим трудом, рит-мичной вибрацией на верхние конечности, повышенным шумом. Режим труда и отдыха не нарушал.ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗИнфекционный гепатит, венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не перели-валась, у стоматолога не лечился, инъекции производились, за пре- делы города не выезжал и контакта с инфекционными больными не имел.ЭМОЦИОНАЛЬНО-НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗТяжелым психоэмоциональным переживаниям не подвергался. ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯПеренес все детские инфекции. Перенес пневмонию в 1984 году.ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИКурит с 1935 года 1 пачку в день, алкоголь и наркотики не употребляет.ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЙ АНАМНЕЗГруппа крови: О( ); Rh(-)-отрицательный. Гемотрансфузии рань-ше не производились.АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗАллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.СТРАХОВОЙ АНАМНЕЗПоследний больничный лист с 19 декабря 1996 года.STATUS PRAESENS OBJECTIVUSОБЩИЙ ОСМОТРСостояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение актив-ное. Нормостенического типа телосложения, пониженного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы серо-пепельного цвета, сухие. Эластичность кожи и тургор тканей снижен. Дермагро-физм белый нестойкий. Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо, толщина складки на уровне пупка 1,5 см. Волосяной покров равномер-ный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розо-вого цвета, чистые.Слизистая глаз бледно-розовая, влажная, чистая. Склеры не из-менены. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек бледно-розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.Пальпируются подчелюстные и подбородочные лимфоузлы овальной формы, размерами 1 на 0,5 см, эластической консистенции, с подле-жащими тканями не спаяны, безболезненные.Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безбо-лезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 180 см, вес 60 кг.Щитовидная железа нормальных размеров, эластической конси-стенции, безболезненная. Симптомы Грефе, Мебиуса, Дерьлимпля, Штельвага отрицательны.СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМАОсмотрВерхушечный толчок визуально не определяется.ПальпацияПульс симметричный, частотой 76 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Определяется пульса-ция височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, локте-вой, лучевой, бедренной, подколенной артерий; стенка их эластиче-ская. Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье по левой среднеключичной линии, площадью 1,5 на 2 см, умеренной силы, рези-стентный.ПеркуссияГраницы относительной сердечной тупости:Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудиныВерхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistraeЛевая-в 5-м межреберье по среднеключичной линииГраницы абсолютной сердечной тупости:Правая-по левому краю грудиныВерхняя-на уровне 4-го ребраЛевая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупостиСосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях.АускультацияТоны сердца ритмичные, приглушенные, звучные. Систолический шум на верхушке.Артериальное давление 120/70 мм рт. ст.ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМАОсмотрДыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания- грудной. Частота дыхательных движений 20 в минуту. Форма грудной клетки эмфизематозная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки сим-метричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер прямой. Надключичные и подключичные ямки выражены хоро-шо. Межреберные промежутки прослеживаются.ПальпацияГрудная клетка регидная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.ПеркуссияТопографическая перкуссия.Нижние границы правого легкого:по l. parasternalis- верхний край 6-го ребрапо l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребрапо l. axillaris anterior- 7 ребропо l. axillaris media- 8 ребропо l. axillaris posterior- 9 ребропо l. scapuiaris- 10 ребропо l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонкаНижние границы левого легкого:по l. parasternalis- -------по l. medioclavicularis- -------по l. axillaris anterior- 7 ребропо l. axillaris media- 9 ребропо l. axillaris posterior- 9 ребропо l. scapuiaris- 10 ребропо l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонкаВерхние границы легких: Спереди на 3 см выше ключицы.Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:на вдохе 2 смна выдохе 2 смАктивная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:на вдохе 2 смна выдохе 2 смСравнительная перкуссия:Над симметричными участками легочной ткани определяется коро-бочный звук.АускультацияНад всеми аускультативными точками выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМАОсмотрМиндалины не выходят за пределы небных дужек. Десна не изме-нены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыха-ния, пупок втянут. ПальпацияПоверхностная: Живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шири-ной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической конси-стенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урча-щая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезнен-ный, не выходит из под края реберной дуги, поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус - отрицательные. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется. ПеркуссияРазмеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеоксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.Прямая кишкаКожа вокруг анального отверстия не изменена. Отмечается не-большая болезненность при прохождении пальца; тонус сфинктора со-хранен. Стенки кишки нависают умеренно, безболезненны. Предста-тельная железа округлой формы, 3 см в диаметре, эластической кон-систенции, безболезненна.МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМАВ области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом покалачивания по поясничной области отрица-тельный. Наружные половые органы без изменений. НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУССознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не наруше-на. Походка без особенностей. Глоточный, брюшной и сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. Оболочечные симптомы отрицатель-ные. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в нор-ме.ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗВедущими симптомами у больного являются симптомы дисфагии - непроходимость плотной пищи и тянущие, интенсивные боли в эпигаст-ральной области, возникающие сразу после еды, проходящие либо са-мопроизвольно через 30 минут, либо после рвоты. На их основании мы можем предположить поражение пищевода. Характер болей (тянущие, в эпигастральной области, купирующиеся рвотой) наиболее типичен для поражения нижней трети пищевода. Другие жалобы (на резкую сла-бость, большую потерю массы тела за короткий промежуток времени) и выявленные симптомы при объективном обследовании (средне-тяжелое состояние больного, сухость, серо-пепельный цвет кожи, бледность слизистых оболочек, снижение эластичности кожи и тургора тканей, уменьшение толщины подкожно-жировой клетчатки) свидетельствуют, что у больного имеется длительно существующая интоксикация, причем характерная для опухолевого процесса. Снижение массы тела связано как с интоксикацией, так и с ограничением поступления пищи: прохо-дит только жидкая пища, что также характерно для ракового пораже-ния пищевода. Анамнез заболевания: болеет около 4-х месяцев. сим-птомы появились внезапно (первые симптомы - дисфагия и слабость), дальнейшее прогрессирование непроходимости и присоединение болей, свидетельствует о дальнейшем сужении просвета пищевода, что дает еще один плюс в пользу ракового процесса. Из анамнеза жизни следу-ет отметить предраспологающие факторы, которые могли привести к опухолевому процессу - это длительное курение и вибрационное воз-действие на работе. На оснавании проанализированных данных у боль-ного можно заподзрить рак нижней трети пищевода.Предварительный диагноз: Рак нижней трети пищевода.ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГОЛабораторные исследования:1. Клинический анализ крови. Назначаем для выявления изменений в перефирической крови, обусловленных как самим патологическим процессом в стенки пищевода, так и раковой интоксикацией (ане-мии, лимфоцитоза, ускоренной СОЭ). Также нас интересует нет ли заболеваний крови-это может ухудшить прогноз лечения.2. Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели ко-личества общего белка, белковых фракций, показатели белковых осадочных проб, активности аминотрансфераз, количества сахара, электролитов, для выявления сопутствующих заболеваний и преду-преждения осложнений при общем обезболивании и в послеоперацион-ном периоде. 3. Анализ мочи. Назначаем для выявления сопутствующих заболеваний мочевыделительной системы и выявления симптомов длительной ин-токсикации.Инструментальные исследования:1. ЭКГ. Назначаем с целью выявления патологии в работе сердца, так как больной предстоит большая нагрузка на сердечно-сосудистую систему во время операции.2. Рентгенологическое исследование грудной клетки с контрастирова-нием пищевода. Один из самых информативных методов инструмен-тального исследования. Рентгенография позволит выявить наличие опухолевой инфильтрации стенки пищевода, его проходимость, со-стояние слизистой оболочки, распространенность процесса, отдиф-ференцировать сдавление пищевода из вне, состояние лимфоузлов.3. Фиброэзофагоскопия с обязательной биопсией измененных тканей. Также информативна: узнаем распространенность поражения, состоя-ние слизистой, форму рака. Биопсионный материал посылается для гистологического исследования.Консультации специалистов.Учитывая возраст больного, среднетяжелое состояние, предстоя-щее оперативное лечение необходима консультация терапевта.РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙРезультаты лабораторных исследований:1. Клинический анализ крови.Эритроциты- 3,2х10^12/лHb- 98 г/лЦвет. показатель- 0,98Лейкоциты- 5,2х10^9/л палочкоядерные- 5% сегментоядерные- 40% Эозинофилов- 1% Лимфоцитов- 46% Моноцитов- 9%CОЭ- 46 мм/ч2. Биохимический анализ крови.Общ. белок 76 г/лАСТ 0,26 ммоль/лАЛТ 0,52 ммоль/л амилаза 37 г/л/ч Билирубин общ. 10 мкмоль/лСахар 5,0 ммоль/л Мочевина 3,3 ммоль/лК+ 4,9 ммоль/лСа++ 2,35 ммоль/лХлориды 100 ммоль/л 3. Анализ мочи.Цвет светло-желтый Белок 0 г/лПрозрачная Сахар 0Реакция кислая Уробилин (-)Уд. вес 1,016 Желч. пигменты (-)Лейкоциты 0-2 в поле зренияЭритроциты свеж. 0-1 в поле зренияЭпителий плоский 1-4 в поле зренияРезультаты инструментальных исследований:1. ЭКГ. Заключение: Синусовая тахикардия, частая RR- 0,62' предсердная экстросистолия. Неполная RQ- 0,18" блокада левой ножки пучка Гисса. Гипер- QRS- 0,09" трофия левого желудочка. Нарушение пита- QT- 0,34" ния миокарда нижне-боковых отделов. Частота 96 в мин. Электролитные изменения.2. Рентгенологическое исследование.В нижней трети грудного отдела пищевода на уровне Th7-Th9 на про-тяжении 10 см дефект наполнения с обрыввом складок слизистой. Тени мягкотканного компонента отчетливо не выявляются. Фиброз в нижних отделах легких. Атеросклероз дуги аорты.Заключение: опухоль нижней трети пищевода, атеросклероз дуги аорты.3. Фиброэзофагоскопия.При осмотре пищевода отмечается в нижней трети на протяжении 10 см бугристая масса покрытая сероватым налетом. Стенки пищевода регидные. Имеется коцентрическое сужение просвета пищевода.Заключение: опухоль нижней трети пищевода.4. Гистологическое исследование биопсионного материала.Заключение: эпидермоидный рак.Консультация терапевта.Заключение: ИБС аритмическая форма, атеросклероз аорты и коранар-ных артерий сердца. Эмфизема легких. Гипохромная анемия. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗПри проведении дифференциального диагноза рака пищевода сле-дует исключить другиие заболевания, сопровождающиеся дисфагией: ахалазию кардии, рубцовые сужения после химических ожогов, добро-качественные стенозы у больных с пептическим эзофагитом и язвами пищевода, доброкачественные опухоли.Ахалазия кардии (кардиоспазм) - нервномышечное заболевание пищевода, проявляющееся нарушением прохождения пищевых масс в же-лудок вследствии стойкого нарушения рефлекторного открытия кардии при глотании, изменения перистальтики и ослабления тонуса пищевод-ной стенки. Для ахалазии кардии характерна триада симптомов: дис-фагия, регургитация, боли. Это заболевание взято для дифференци-ровки, так как возникают большие трудности в их распознавании. Так при ахалазии кардии, как и при раке пищевода имеются явления дис-фагии - затруднение прохождения плотной пищи, и имеются боли за грудиной или в эпигастральной области. Но есть ряд симптомов и данных обследования по которым можно исключить то или иное заболе-вание. Во-первых следует учитывать возраст больных: более молодой при ахалазии и пожилой (60 лет и старше) при раке (возраст больно-го 68 лет). Ахалазией болеют чаще женщины, раком пищевода - мужчи-ны. Длительный анамнез заболевания более характерен для ахалазии, чем для рака (у больного дилтельность заболевания окло 4 месяцев). При раке первым симптомом обычно является дисфагия, боль присоеди-няется позднее при прорастании опухолью стенки пищевода и нервных стволов, как и было у больного. При ахалазии кардии первым симпто-мом нередко является боль, дисфагия возникает позже. Причем дисфа-гия при эзофагеальном раке в отличие от ахалазии всегда носит не-уклонно погрессирующий характер - у больного постепенно нарастала все более и более непроходимость плотной пищи. При ахалазии дисфа-гия имеет ряд особенностей, что не наблюдается при раке: усиление дисфагии может быть при нервном возбуждении, во время поспешной еды, часто наблюдается парадоксальная дисфагия - плотная пища про-ходит в желудок лучше, чем жидкая и полужидкая, у ряда больных дисфагия зависит от температуры пищи. Боли при ахалазии могут иметь разнообразный характер, но их особенность - ото загрудинные боли и купируются они приемом нитроглицерина, амилнитрита и атро-пина, так как обусловлены спазмом кардии. При раке пищевода боли имеют различную локализацию в зависимости от уровня паражения пи-щевода (у больного боли в эпигастрии - поражение нижних отделов пищевода). Для рака в отличие от ахалазии не свойствена обильная и ночная регургитация. А для ахалазии не характерны симптомы инток-сикации, которые мы видим у больного: резкая слабость, сухость, серо-пепельный цвет кожи, бледность слизистых оболочек, снижение эластичности кожи и тургора тканей, уменьшение толщины подкожно-жировой клетчатки. Выраженное похудание (на которое жалуется боль-ной) при ахалазии кардии наблюдают редко. При ахалазии изменения в перифирической крови могут носить воспалительный характер из-за развития эзофагита. При раке пищевода изменения связаны с интокси-кацией, и восновном выявляется анемия, лимфоцитоз и значительное ускорение СОЭ. Эти изменения и были выявлены у больного. При рент-генологическом исследовании пищевода при раке отмечают ассимитрич-ность сужения, неровность его контуров, нарушение рельефа слизи-стой оболочки, регидность стенки его (что мы получили у больного), и отсутствуют признаки характерные для ахалазии: значительное рас-ширение и S-образное искривление пищевода, нет выраженных наруше-ний перистальтики. И наконец решающее значение имеет эзофагоскопия с прицельной биопсией для гистологического исследования. При аха-лазии выявляется значительное расширение пищевода с явлениями вос-паления стенок (утолщение складок, расширение артерий и вен, уча-ски эрозий), конец эзофагоскопа можно провести за место сужения, что подтверждает функциональный характер изменений. Раковое пора-жение пищевода характеризуеся сужением просвета на большом протя-жении, изменением стенок пищевода (появляется бугристость, изъязв-ления, серый налет, кровоточивость), как у данного больного. По-следнюю точку ставит гистологическое исследование биоптата. У больного выявлен эпидермоидный рак. На основании проведенной диф-ференциации ахалазию кардии можно исключить.Рубцовые сужения пищевода чаще возникаю после химических ожо-гов. Послеожоговые стриктуры имеют значительную протяженность и чаще расположеы в местах физиологических сужений пищевода: глоточ-но-пищеводного, аортального, диафрагмального. В клинике заболева-ния выделяют симптомы дисфагии, боли во время приема пищи, отрыж-ку, изжогу. Опять же это заболевание требует проведение дифферен-циального диагноза с раком пищевода по наличию дисфагии и болей. Но первое и основное отличие - наличие в анамнезе ожога пищевода. Больной этого не отмечает. Да и дисфагия при ожоговой стриктуре появляется с 3-4-й недели от начала заболевания, затем она быстро прогрессирует, так как идет дальнейшее рубцевание, появляется не-проходимость любой пищи. При раке дисфагия прогрессирует медленнее и сопровождается вначале непроходимостью плотной пищи. Боли при стриктуре возникают во время еды, в то время как при раке - после еды или носят постоянный характер. Не характерны для стриктур и симптомы интоксикации, и выраженное похудание, которые мы видим у больного. Различия выявляются и на рентгенограммах. При послеожо-говых стриктурах сужения пищевода имеют трубкообразную форму, рельеф слизистой оболочки в области сужения отсутствует, пери-стальтика не определяется, просвет пищевода имеет в области суже-ния неправильную форму, над стриктурой часто имеется супрастеноти-ческое расширение, что резко отлично от рентгенологической картины рака пищевода и не выявляется у больного. При эзофагоскопии выяв-ляют наличие эзофагита, карманов, рубцов, что также отлично от ра-ка пищевода. Приведенный дифференциальный диагноз позволяет исклю-чить и послеожоговые стриктуры пищевода.Пептические язвы пищевода часто сочетаются с язвенной болез-нью желудка и двенадцатиперсной кишки, с грыжей пищеводного отвер-стия диафрагмы. Ведущими симптомами являются боли за грудиной или в эпигастральной области, возникающие во время еды, а также в по-ложении лежа, и дисфагия, которая обусловлена воспалительным оте-ком стенки пищевода в области язвы, формированием стеноза пищево-да, присоединением эзофагоспазма, которые наблюдаются и при раке пищевода, но при пептической язве нет также симтомов интоксикации, выраженного истощения, кроме этого больных беспокоят изжога, сры-гивание пищеводным содержимым. Течение заболевания медленное, вол-нообразное, обострения чаще возникают в весенний и осенний перио-ды, в то время как при раке пищевода течение прогрессирующее, по-стоянное. Главные отличия при инструментальных исследованиях. Ос-новным рентгенологическим симптомам язвы пищевода является наличие ниши с воспалительным валом вокруг. Можно также наблюдать конвер-генцию складок слизистой к основанию ниши, что никогда не наблюда-ется при раке пищевода и нет у данного больного. При эзофагоскопии выявляется язва пищевода. Все эти симптомы позволяют также исклю-чить пептические язвы пищевода. При доброкачественных интрамуральных опухолях пищевода дисфа-гия нарастает очень медленно на протяжении многих лет (что не со-ответствует развитию процесса у больного). Общее состояние больных не нарушено. Рентгенологическая и эндоскопическое исследования указывают на отсутствие изменений слизистой оболочки пищевода. Бо-лей и интоксикаций при доброкачественных новообразованиях практи-чески не наблюдается. У больного же кроме дисфагии есть и боли, и интоксикация, и изменения слизистой и стенки пищевода, что позво-ляет отвергнуть доброкачественность процесса. Следует исключить также оттеснение пищевода извне опухолями заднего средостения, внутригрудным зобом, аневризмой аорты, увеличенными лимфотическими узлами, заполненным дивертикулом. Важным рентгенологическим при-знаком сдавления пищевода является его смещение. Даже значительное увеличениу соседних органов длительное время не вызывает дисфагии, так как смещаемость пищевода в рыхлой соединительной клетчатке достаточно велика. У больного не наблюдается смещение пищевода и другой тени в легких, поэтому и сдавление пищевода можно исклю-чить.ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНО-ВАНИЕНа основании жалоб больного на явления дисфагии - непроходи-мость плотной пищи, на тянущие, интенсивные боли в эпигастральной области, возникающие сразу после еды и купирующиеся либо самопро-извольно через 30 минут, либо после рвоты, на резкое похудание и резкую слабость; анамнеза заболевания - симптомы дисфагии разви-лись внезапно, сопровождаясь слабостью, в последующие 4 месяца яв-ления дисфагии неуклонно прогрессировали, присоединились боли в эпигастрии, нарастала слабость, похудел примерно на 20 кг; анамне-за жизни - в частности длительное курение бльного и вибрационное воздействие на работе; данных объективного обследования: выявление в основном симптомов интоксикации: средне-тяжелое состояние боль-ного, сухость, серо-пепельный цвет кожи, бледность слизистых обо-лочек, снижение эластичности кожи и тургора тканей, уменьшение толщины подкожно-жировой клетчатки; данных лабораторно-инструментальных методов исследования - выявление в периферической крови анемии, лимфоцитоза, ускоренной СОЭ, выявлении на рентгено-грамме в нижней трети грудного отдела пищевода на уровне Th7-Th9 на протяжении 10 см дефекта наполнения с обрывом складок слизистой, обнаружение при фиброэзофагоскопии в нижней трети на протяжении 10 см бугристой массы покрытой сероватым налетом, при этом стенки пи-щевода регидные, имеется коцентрическое сужение просвета пищевода, и определение при гистологическом исследовании биопсионного мате-риала эпидермоидного рака; и проведенного дифференциального диаг-ноза мы можем уже с точностью говорить о эпидермоидном раке нижней трети пищевода.ИБС аритмическую форму, атеросклероз аорты и коронарных арте-рий сердца, эмфизему легких и гипохромную анемию, выявленных при консультации терапевта выносим в сопутствующий диагноз.Клинический диагноз: Основной: Эпидермоидный рак нижней трети пищевода.Сопутствующий: ИБС аритмическая форма. Атеросклероз аотры и кора-нарных артерий сердца. Эмфизема легких. Гипохромная анемия.ИЗЛОЖЕНИЕ ДАННЫХ О СУЩНОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯРак составляет 60-80% заболеваний пищевода. Среди всех злока-чественных заболеваний рак пищевода находится на шестом-седьмом месте. Заболевание чаще всего развивается в возрасте 50-60 лет. Болеют чаще мужчины. Смертность от рака пищевода занимает третье место после рака желудка и рака легкого.Анатомия и физиология пищевода.Пищевод представляет собой мышечную трубку длиной около 25 см, выстланную внутри слизистой оболочкой и окруженную соедини-тельной тканью. Он соединяет глотку с кардиальной частью желудка. Пищевод начинается на уровне VI шейного позвонка и простирается до уровня XI грудного позвонка. Вход в пищевод расположен на уровне перстневидного хряща и отстоит от переднего края верхних резцов на 14-16 см ("рот пищевода"). В этом месте имеется первое физиологи-ческое сужение (рис. 1). Анатомически пищевод делят на три отдела: шейный, грудной и абдоминальный. Второе физиологическое сужение пищевода находится примерно в 25 см от края верхних резцов на уровне бифуркации трахеи и пересечения пищевода с левым главным бронхом, третье соответствует уровню пищеводного отверстия диа-фрагмы и расположено на расстоянии 37-40 см.Рис. 1. Топографическая анатомия пищевода. Уровни физиологических суже-ний. а - глоточно-пищеводный сфинктер; б - сфинктер на уровне бифуркации трахеи; в - физиологическая кардия.В шейной части и в начале грудного отдела до дуги аорты пище-вод расположен влево от средней линии. В средней части грудного отдела он отклоняется вправо от средней линии и лежит справа от аорты, а в нижней трети грудного отдела вновь отклоняется влево от средней линии и над диафрагмой расположен спереди от аорты. Такое анатомическое расположение пищевода диктует соответствующий опера-ционный доступ к различным его отделам: к шейному - левосторонний, к среднегрудному - правосторонний трансплевральный, к нижнегрудно-му - левосторонний трансплевральный. Место перехода пищевода в же-лудок называется кардией. Левая стенка пищевода и дно желудка об-разуют угол Гиса. Стенку пищевода образуют четыре слоя: слизистая, подслизи-стая, мышечная и наружная соединительнотканная оболочка. Слизистая оболочка образована многослойным плоским эпителием, который пере-ходит в цилиндрический желудочный на уровне зубчатой линии, распо-ложенной несколько выше анатомической кардии. Подслизистый слой представлен соединительнотканными и эластическими волокнами. Мы-шечная оболочка состоит из внутренних круговых и наружных продоль-ных волокон, между которыми расположены крупные сосуды и нервы. В верхних 2/3 пищевода мышцы поперечнополосатые, в нижней трети мы-шечная оболочка состоит из гладких мышц. Снаружи пищевод окружен рыхлой соединительной тканью, в которой проходят лимфатические, кровеносные сосуды и нервы. Серозную оболочку имеет только абдоми-нальный отдел пищевода.Кровоснабжение пищевода в шейном отделе осуществляется из нижних щитовидных артерий, в грудном отделе - за счет собственно пищеводных артерий, отходящих от аорты, ветвей бронхиальных и меж-реберных артерий. Кровоснабжение абдоминального отдела пищевода происходит из восходящей ветви левой желудочной артерии и ветви нижней диафрагмальной артерии. Отток венозной крови из нижнего от-дела пищевода идет из подслизистого и интрамурального венозных сплетений в селезеночную и далее в воротную вену. Из верхних отде-лов пищевода венозная кровь оттекает через нижнюю щитовидную, не-парную и полунепарную вены в систему верхней полой вены. Таким об-разом в области пищевода имеются анастамозы между системой ворот-ной и верхней полой вен.Лимфатические сосуды шейного отдела пищевода отводят лимфу к околотрахеальным и глубоким шейным лимфатическим узлам. От грудно-го отдела пищевода отток лимфы происходит в трахеобронхиальные, бифуркационные, паравертебральные лимфатические узлы. Для нижней трети пищевода регионарными лимфатическими узлами являются пара-кардиальные лимфатические узлы; узлы в области левой желудочной и чревной артерий. Часть лимфатических сосудов пищевода открывается непосредственно в грудной лимфатический проток.Иннервация пищевода. Ветви блуждающих нервов образуют на по-верхности нищевода переднее и заднее сплетения. От них в стенку пищевода отходят волокна, образующие интрамуральное нервное спле-тение - межмышечное (ауэрбахово) и подслизистое (мейсснерово). Шейную часть пищевода иннервируют возвратные нервы, грудную - вет-ви блуждающих нервов и волокна симпатического нерва, нижнюю - вет-ви чревного нерва. Парасимпатический отдел нервной системы осуще-ствляет регуляцию моторной функции пищевода и физиологической кар-дии. Роль симпатической нервной системы в физиологии пищевода окончательно не выяснена.Физиологическое значение пищевода состоит в проведении пищи из полости глотки в желудок, осуществляемом глотательным рефлек-сом. При этом важная роль в нормальной деятельности пищевода при-надлежит рефлексу своевременного раскрытия кардии, натупающему в норме через 1-21/2 с после глотка. Расслабление физиологической кардии обеспечивает свободное поступление пищи в желудок под дей-ствием перистальтической волны. После прохождения пищевого комка в желудок наступает восстановление тонуса нижнего пищеводного сфинк-тера и закрытие кардии.Этиология и патогенез: в развитии рака пищевода большую роль играет хроническое воспаление слизистой оболочки на почве механи-ческого, термического или химического раздражения. Травматизация слизистой оболочки пищевода плохо пережеванными пищевыми массами, пищей, содержащей мелкие косточки, очень горячей жирной пищей, а также чрезмерное употребление острых приправ и алкоголя, курение могут способствовать возникновению хронического неспецифического эзофагита, являющегося предраковым заболеванием. Отмечено развитие рака пищевода у больных ахалазией кардии (у 4-7%), особенно при значительно расширении пищевода и длительном застое в нем пищи, а также у больных с дивертикулами пищевода, грыжами пищеводного от-верстия диафрагмы и с врожденным коротким пищеводом вследствии на-личия у них хронического пептического эзофагита. Всегда подозри-тельны на возможность малигнизации длительно не заживающие пепти-ческие язвы пищевода (особенно язва Баррета). Одним из факторов, ведущих к возникновению рака пищевода являются рубцовые стриктуры после химических ожогов. Послеожоговые стриктуры пищевода рассмат-риваются как предрак. При наличии полипов пищевода всегда сущест-вует реальная опасность их перерождения, поэтому полип необходимо удалить. Предраковым заболеванием считают сидеропенический синдром (синдром Пламмера-Винсона), который проявляется гипохромной анеми-ей, ахлоргидрией, атрофией слизистых оболочек, а позднее гиперке-ратозом слизистой оболочки полости рта, глотки и пищевода. Счита-ют, что это заболевание может возникать при недостаточном содержа-нии в пище железа и витаминов, особенно витаминов В2 и С. В группу облигатного предрака относят папилломы пищевода. Больные с данным заболеванием подлежат наблюдению с проведением повторных биопсий для микроскопической диагностики.Патологическая анатомия: рак пищевода развивается чаще в мес-тах физиологических сужений: устье пищевода, на уровне бифуркации трахеи, над физиологической кардией. По частоте поражения раком на первом месте находится среднегрудной отдел (у 60%) - на уровне ду-ги аорты и левого главного бронха, на втором месте - нижнегрудной и абдоминальнный отдел пищевода (у 30%), на третьем - шейный и верхнегрудной (у 10%). По макроскопической картине различают три основные формы рака пищевода: узловой рак (грибовидный, папилломатозный), язвенный, инфильтрирующий (рис. 2). Бывают смешанные формы роста.Узловые формы составляют окло 60% раков пищевода. Эти опухоли имеют экзофитный рост, представлены разрастаниями, похожими на цветную капусту, имеют более темную окраску, чем нормальная слизи-стая оболочка. Опухоль легко травмируется, подвержена распаду и постоянно кровоточит. Опухолевая инфильтрация распространяется на подслизистую и мышечную оболочки. При распаде и изъязвлении узлов макроскопическая картина мало отличается от картины язвенного ра-ка. Язвенный тип рака пищевода встречается приблизительно у 30% больных. В начальной стадии заболевания представляет собой узелок в толще слизистой оболочки, который быстро подвергается изъязвле- Рис. 2. Макроскопические формы рака пищевода. а-Скиррозный рак; б-Изгиб пищевода при развитии рака в одной из его стенок; в-Язвенный рак пищевода; г-Узловой рак пищевода.нию. Опухоль растет преимущественно вдоль пищевода, поражая все слои его стенки и распространяясь на окружающие органы и ткани. Края образовавшейся язвы плотные, дно покрыто налетом грязно-серого цвета. Опухоль рано метастазирует в регионарные и отдален-ные лимфатические узлы. В стенке пищевода на протяжении 5-6 см от края опухоли часто развивается раковый лимфангоит. Инфильтративная форма рака пищевода составляет около 10%. Опухоль развивается вглубоких слоях слизистой оболочки, быстро поражает подслизистый слой и распростроняется главным образом по окружности пищевода. Разрастаясь, опухол захватывает все слои стенки пищевода, обтури-рует его просвет. По длене опухоль редко занимает 3-4 см, характе-ризуется обильным развитием стромы, медленно метастазирует. В дальнейшем наступает изъязвление опухоли и развитие перифокального воспаления. Супрастенотическое расширение пищевода при раке редко бывает значительным, так как опухоль развивается в сравнительно короткий период времени.Гистологически у подовляющего большинства больных рак пищево-да бывает плоскоклеточным. Реже встречается аденокарциномы (у 8-10%), которые развиваются из островков эктопированной в пищевод слизистой оболочки желудка или из кардиальных желез, имеющихся в нижнем отделе пищевода. Изредка развивается коллоидный рак. Из других злокачественных опухолей пищевода следует отметить аденоа-кантому, состоящую из железистых и плоскоклеточных элементов, и карциносаркому (сочетание рака и саркомы).Международная классификация рака пищевода предусматривает ха-рактеристику опухоли по системе ТNM.Т - первичная опухоль. Тis - преинвазивная карцинома. Т0 - нет проявлений первичной опухоли. Т1 - опухоль вовлекает менее 5 см длинны пищевода, не вызывая сужения просвета. Нет циркулярного поражения стенок тищевода. Вне-пищеводного распространения опухоли нет. Т2 - опухоль более 5 см по длине пищевода. Опухоль любого разме-ра, вызывающая сужение пищевода. Опухоль, распространяющаяся на все стенки пищевода. Внепищеводного распространения опухоли нет. Т3 - опухоль распространяется на соседнии структуры.N - регионарные лимфатические узлы. N0 - регионарные лимфатические узлы не пальпируются. N1 - подвижные лимфатические узлы на стороне поражения. N1а - увеличенные лимфатические узлы не содержат метастазов. N1б - увеличенные лимфатические узлы содержат метастазы. N2 - подвижные лимяатические узлы на противоположной стороне или двусторонние. N2а - увеличенные лимфатические узлы не содержат метастазов. N2б - увеличенные лимфатические узлы содержат метастазы. N3 - фиксированные лимфатические узлы.М - отдаленные метастазы. М0 - нет проявлений отдаленных метастазов в лимфатические узлы или другие органы. М1 - имеются отдаленные метастазы. М1а - метастазы в отдаленные лимфатические узлы. М1б - другие отдаленные метастазы.Клиническая картина: в клиническом появлении рака пищевода можно выделить три группы симптомов: 1) местные, зависящие от по-ражения стенок пищевода; 2) вторичные, возникающие в результате распространения процесса на соседние органы и ткани; 3) общие. На-чало развития рака пищевода прохолит бессимптомно. Латентный пери-од может длиться 1-2 года. Дисфагия (у 70-98% больных) является первым симптомом заболевания, но по существу это поздний симптом, возникающий при закрытии просвета пищевода опухолью на 2/3 и бо-лее. Для рака характерно прогрессирующее нарастание непроходимости пищевода, которое у одних больных развивается быстро, у других - медленно (в течении 11/2-2 лет). В начальном периоде заболевания дисфагия возникает при проглатывании плотной или недостаточно пе-режеванной пищи. Затем непроходимость возникает и для жидкой пищи. Иногда после стойкого периода дисфагии возникает улудшение непро-ходимости пищи по пищеводу, связанное с распадом опухоли. Боль - частый симптом рака пищевода. Боли за грудиной тупого тянущего ха-рактера возникают во время приема пищи, могут иррадиировать в спи-ну, шею, левую половину грудной клетки. Механизм возникновения бо-лей различный. Срыгивание пищей и пищеводная рвота появляются при значительном стенозировании просвета пищевода и скоплении пищи над местом сужения. Общие проявления заболевания (слабость, прогресси-рующее похудание, анемия) являются следствием голодания и интокси-кации. Клиническое течение болезни зависит от уровня поражения пище-вода. Рак верхнегрудного и шейного отднлов пищевода протекает осо-бенно мучительно. Вначале больные жалуются на ощущение инородного тела, царапанье, жжение в пищеводе во время еды. Позднее появляют-ся симптомы глоточной недостаточности - частые срыгивания, попер-хивание, приступы асфиксии. При раке среднегрудного отдела пищево-да нередкр на первое место выступает дисфагия, затем появляются симптомы прорастания опухоли в соседние органы и ткани (корни лег-ких, грудной лимфатический проток, позвоночник и др.). У этих больных возникают тяжелые осложнения: медиастиниты, трахео- и бронхопищеводные свищи, кровотечения, плевриты и др., от которых они и умирают. Рак нижней трети пищевода проявляется часто болями в эпигастральной области, иррадиирующими в левую половину грудной клетки и симулирующими стенокардию. Происхождение подобных болей связано с прорастанием опухолью диафрагмального нерва. При пораже-нии физиологической кардии отмечается тошнота и отрыжка. Прораста-ние опухоли в диафрагмальный нерв вызывает икоту. В поздних стади-ях возникают дисфагия и пищеводная рвота.Диагностика: основным методом диагностики рака пищевода явля-ется рентгенологическое исследование, которое начинают с обзорной рентгеноскопии грудной и брюшной полости, где на фоне заднего сре-достения в косых положенияж на фоне газового пузыря желудка у ряда больных удается видеть тень опухоли. Обзорная рентгенография груд-ной полости позволяют выявить метастазы в легкие и средостение. После этого исследуют пищевод с помощью водной взвеси сульфата ба-рия. Изменения на рентгенограммах зависят от стадии и формы опухо-ли. Важную роль в выявлении начинающейся раковой инфильтрации иг-рает рентгенокинематографическое исследование с помощью электрон-но-оптического преобразователя. Для определения распространения опухоли на соседние органы применяют рентгенологическое исследова-ние в условиях пневмомедиастинума, делают томограмы в прямой и бо-ковой проекциях. У всех больных с подозрением на рак пищевода по-казана эзофагоскопия. В зависимости от анатомической формы рака вид опухоли бывает различным. Цитологическое исследование в соче-тании с биопсией у большинства больных позволяет подтвердить или отвергнуть диагноз рака. Осложнения.Распространение рака пищевода происходит путем непосредственного прорастания, лимфогенного и гематогенного мета-стазирования. Опухоль может распростроняться по пищеводу вверх и вниз, прорастать все слои его стенки, сдавливать соседние органы. Сравнительно поздним осложнением является прорастание опухоли в соседние органы, которое может привести к образованию свища между пищеводом и трахеей или бронхом, к развитию пневмонии, гангрены и нагноительных процессов в легких и плевре, смертельному кровотече-нию при проростании опухоли в аорту. Симптомы рака пищевода, воз-никающие вследствие распространения процесса на соседние органы и ткани, относят к поздним проявлениям болезни. При прорастании опухолью возвратных нервов у больных развивается охриплость голо-са, поражение узлов симпатического симпатического нерва, проявля-ется синдром Горнера. Сдавление блуждающего нерва может вызвать брадикардию, приступы кашля, рвоту. Проростание опухолью диафраг-мального нерва сопровождается параличем диафрагмы на соответствую-щей стороне, а плечевого сплетения - болью, парастезией, а затем параличем верхней конечности. Переход опухоли на гортань сопровож-дается изменением звучания голоса, появлением одышки и стридороз-ного дыхания. При сдавлении (прорастании) трахеи и бронхов возни-кает кашель, одышка. Образование пищеводно-трахеального или пище-водно-бронхиального свища проявляется кашлем при приеме жидкости. Это осложнение обычно заканчивается развитием пневмонии, абсцесса или гангрены легкого. Вследствии перехода инфекции с пищевода мо-гут развиваться периэзофагит, медиастинит, перикардит. При разру-шении опухолью стенки крупного сосуда возникают массивные кровоте-чения. При срыгиваниях и пищеводных рвотах возможно попадание пи-щевых масс в трахеобронхиальное дерево и развитие тяжелых воспали-тельных легочных осложнений. К ослажнениям также относят метаста-зирование в регионарные и отдаленные лимфатические узлы, другие органы.Профилактика рака пищевода заключается в соблюдении диеты (пища должна быть достаточно гомогенной, не содержать большого ко-личества острых приправ, не быть слишком горячей и др.), борьбе с вредными привычками (чрезмерным употреблением алкоголя, курением), в своевременном выявлении и лечении предраковых заболеваний (хро-нического неспецифического эзофагита, ахалазии кардии, послеожого-вых стриктур пищевода, сидеропенического синдрома, полипов и папи-лом пищевода), а также в ранней диагностике рака пищевода. Профи-лактика осложнений - это только ранняя диагностика и раннее лече-ние (в основном хирургическое). СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯВыбор метода лечения рака пищевода зависит от уровня локали-зации опухоли, стадии процесса, наличия сопутствующих заболеваний. Хорошие результаты хирургического лечения можно ожидать в 1-й ста-дии заболевания, реже - во 2-й и 3-й стадиях. Показание к опера-ции: резектабельный рак пищевода. Противопоказания: неоперабельны-ми больные бывают по двум причинам: 1) прорастание опухолью сосед-них органов - аорты, трахеи, легкого, метастазирование в лимфати-ческие узлы второго, третьего порядка и другие органы (печень, легкие); возможность удаления опухоли (резектабельность) у боль-шинства больных становится ясной только во время операции; 2) на-личие сопутствующих заболеваний сердца, легких, почек, печени и других органов в стадии декомпенсации. При раке шейного и верхнегрудного отделов пищевода опухоль быстро прорастает окружающие органы и рано дает метастазы. Рак этой локализации более успешно лечат при помощи лучевой терапии.При раке среднегрудного отдела пищевода производят операцию Добромыслова-Торека (рис. 3).Рис. 3. Схема многоэтапной операции Добромыслова-Торека и создание искус-ственного пищевода из толстой кишки. а-операционный доступ; б-уровень резекции пищевода; в-выкраивание трансплантата из толстой кишки; г-завершение операции эзофагопластикой. Из чресплеврального доступа удаляют грудной отдел пищевода и накладывают гастростому. Впоследствии (спустя 3-6 месяцев) создают искусственный пищевод из толстой или тонкой кишки. У крепких моло-дых людей возможно выполнение резекции пищевода с наложением соус-тья между оставшейся частью пищевода и перемещенным в правую плев-ральную полость желудком (операция Льюиса).При раке нижнегрудного отдела пищевода операцией выбора явля-ется резекция пищевода с одновременным наложением внутригрудного пищеводно-желудочного соустья под дугой аорты или на уровне ее (рис. 4).Рис. 4. Схема резекции нижней трети пищевода и кардии с эзофагогастроана-стомозом. а-операционный доступ; б-уровень резекции пищевода и желудка; в-наложение эзофагогастоанастомоза.Предоперационный период: Продолжительность и интенсивность предоперационной подготовки зависят от формы, величины и размеров опухоли, наличия или отсутствия ее осложнений и сопутствующих за-болеваний, возраста больного и планируемого обезболивания. Вечером накануне операции ограничивают потребление пищи, проводят премеди-кацию. Так как в основном плановую операцию необходимо проводить под общим обезболиванием, нужно оценить функциональные показатели сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Для этого производят ЭКГ, спирографию, биохимическое исследование крови, коагулограмму. Особую важность приобретает предоперационная подготовка у больных с сопутствующими заболеваниями и проявлениями раковой интоксикации (анемия, кахексия и др.). В этих случаях при плановых операциях следует проводить длительную, в течении 1-2 недель подготовку больного к значительной операционной нагрузки. Это достигается применением лечением сопутствующей патологии, борьбой с анемией, интоксикацией (назначение соответствующих препаратов, кровезаме-щающих растворов, глюкозы, солевых растворов).Послеоперационный период: Общим мероприятием для всех больных является профилактика гнойных осложнений послеоперационной раны. В послеоперационном периоде необходимо применять: 1.ежедневные пере-вязки и пункции с целью удаления серозно-геморрагического отделяе-мого из подкожной клетчатки; 2.парентеральное применение антибио-тиков; 3.пероральное введение сульфаниламидов, салицилатов, вита-минов. При необходимости назначают симптоматические средства: анальгетики, спазмалитики, аскорбиновую кислоту. При большой кро-вопотере применяют инфузионную терапию. Обязательно парэнтеральное питание больного. При иноперабельной опухоли, при наличии противопоказаний к радикальной операции производят паллиативные вмешательства с целью восстановления проходимости пищевода, улучшения питания больного. К паллиативным операциям относят: паллиативные резекции, реканали-зацию опухоли лавсановым протезом (эндопротезирование), наложение гастростомы.Получены хорошие результаты от комбинированного лучевого и хирургического лечения. Предоперационную лучевую терапию проводят на бетатроне или телегаммаустановке в дозе 30-50 Гр (3000-5000 рад). Воздействуя на основной очаг поражения и возможные очаги ме-тастазирования, лучевая терапия позволяет перевести опухоль из со-мнительно резектабельной в реректабельную, устранить сопутствующие воспалительные изменения. Хирургическое вмешательство производят через 2-3 недели после окончания лучевой терапии. Лучевое лечение применяют как при радикальной, так и при паллиативной терапии рака пищевода. Наиболее благоприятные резуль-таты получены при использовании источников высоких энергий (гамма-терапии, тормозного излучения и быстрых электронов), обеспечиваю-щих подведение к опухоли пищевода высокой дозы излучения. При плоскоклеточном раке верхней трети пищевода росле наложения гаст-ростомы больным проводят радикальную лучевую терапию в дозе 60-70 Гр (6000-7000 рад) при ежедневной дозе 1,5-2 Гр (150-200 рад). При плоскоклеточном раке средней трети пищевода больным накладывают гастростому, а затем проводят паллиативную лучевую терапию в дозе 20-40 Гр (2000-4000 рад), главная цель которой снятие дисфагии, болей и замедление прогрессирования опухолевого процесса. Лечение дает быстрый клинический эффект за счет снятия перифокального вос-паления и уменьшения размеров опухоли. Противопаказана лучевая те-рапия при тяжелых заболеваниях сердечно-сосудистой и дыхательной систем, паренхиматозных органов, центральной нервной системы, рас-паде опухоли, кровотечении.При невозможности выполнения хирургического или лучевого ле-чения при раке пищевода может быть применена в качестве паллиатив-ного средства химиотерапия (комбинация антиметаболитов пиримидино-вого ряда - 5-фторурацил или фторафур с метатрексатом и колхами-ном), но всеже она мало эффективна в связи с низкой чувствительно-стью опухоли к известным противоопухолевым препаратам. У всех больных с неоперабельной формой рака пищевода показано проведение симптоматической терапии, направленной на снятие болей, ликвидацию нарушений питания.ПРОГНОЗПрогноз для жизни относительно благоприятный, так как пяти-летняя выживаемость после радикальных операций составляет менее 10%. Если при проведении операции у больного обнаружатся отдален-ные и регионарные метастазы, то прогноз для жизни значительно ухудшается. При этом больному будет необходима лучевая терапия, после которой часто наблюдается улучшение состояния больного, про-ходимости пищи и увеличение продолжительности жизни.Так как у больного проходима жидкая пища, то наложение гастростомы не пока-зано. Полного восстановления работоспособности не возможно. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ КУРИРУЕМОГО БОЛЬНОГО И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ1. Диета. Больному нужна жидкая высококалорийная пища.2. Больному показана операция Добромыслова-Торека, но начинать операцию следует с лапаротомии для выявления метастазов органов брюшной полости и в отдаленных лимфоузлах. Если выявятся метаста-зы, то радикальной операции не проводится; ограничиваются лапаро-тамией, и в дальнейшем больного напрвляют на лучевое лечение.3. Так как больной истощен, и у него анемия, то в качестве предоперационной подготовки показано введение внутривенно коллоид-ных и солевых растворов (аминокровина, полиглюкина). 4. Выбор обезболивания. Учитывая среднетяжелое состояние боль-ного, его истощенность, анемию, обьем предстоящей операции, прово-дим больному интубационный наркоз с применением мышечных релаксан-тов или с нейролептаналгезией. Заключение анестезиолога: планируется эндотрахеальный нар-коз; на основании проведенного обследования риск анестезиологии IV степени (по жизненным показаниям). Рекомендована премедикация: 27.01.97 в 22:00 1 таблетка диазепама и 1 таблетка димедрола, 28.01.97 в 7:00 1 таблетка реланиума и 1 таблетка димедрола, за 30 минут до операции Sol. Omnoponi 2%-1 ml внутримышечно. Врач: Столпнер Я.М.5. При обнаружении при лапаротомии отдаленных метастазов боль-ному в дальнейшем показана лучевая терапия.ДНЕВНИКДата Ту Тв Текст дневника Назначения23.01.97. 36,4 36,0 Жалобы на тянущие, интенсив-ные боли в эпигастральной об-ласти, возникающие после еды, на непроходимость плотной пи-щи, резкую слабость. Состоя-ние средней тяжести. Сознание ясное. Пульс 74 уд/мин. АД 130/80 мм. рт.ст. Кожа серо-пепельного цвета, сухая. Тур-гор тканей снижен. Язык влаж-ный, покрыт белым налетом, сосочки выражены. Дыхание ве-зикулярное, без хрипов. Живот мягкий, безболезненный, уча-ствует в акте дыхания. От-правления в норме. Режим 1-2. #Диета с преоб-ладанием жид-кой высокока-лорийной пищи. #Sol. Polyamini 400,0 в/в ка-пельно #Sol. Polyglucini 400,0 в/в ка-пельно24.01.97. 36,1 36,7 Жалобы на тянущие, интенсив-ные боли в эпигастральной об-ласти, возникающие после еды, на непроходимость плотной пи-щи, резкую слабость. Состоя-ние средней тяжести. Сознание ясное. Пульс 80 уд/мин. АД 120/70 мм. рт.ст. Кожа серо-пепельного цвета, сухая. Тур-гор тканей снижен. Видимые слизистые бледно-розового цвета, влажные, чистые. Язык влажный, покрыт белым нале-том, сосочки выражены. Тоны сердца приглушены. Систоличе-ский шум на верхушки. Дыхание везикулярное, без хрипов. Жи-вот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Фи-зиологические отправления в норме. Режим 1-2. #Диета с преоб-ладанием жид-кой высокока-лорийной пищи. #Sol. Polyamini 400,0 в/в ка-пельно #Sol. Polyglucini 400,0 в/в ка-пельно25.01.97. 36,5 36,8 Жалобы на непроходимость плотной пищи, резкую сла-бость. Состояние средней тя-жести. Сознание ясное. Пульс 74 уд/мин. АД 130/80 мм. рт.ст. Кожа серо-пепельного цвета, сухая. Тургор тканей снижен. Язык влажный, покрыт белым налетом, сосочки выра-жены. Дыхание везикулярное, без хрипов. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Отправления в норме. Режим 1-2. #Диета с преоб-ладанием жид-кой высокока-лорийной пищи. #Sol. Polyamini 400,0 в/в ка-пельно #Sol. Polyglucini 400,0 в/в ка-пельно #Sol. Glucosi 5%-200,0 в/в капельно27.01.97. 36,6 36,7 Жалобы на непроходимость плотной пищи, резкую сла-бость. Состояние средней тя-жести. Сознание ясное. Пульс 78 уд/мин. АД 130/80 мм. рт.ст. Кожа серо-пепельного цвета, сухая. Тургор тканей снижен. Видимые слизистые бледно-розовые. Язык влажный, покрыт белым налетом, сосочки выражены. Дыхание везикуляр-ное, без хрипов. Живот мяг-кий, безболезненный, участву-ет в акте дыхания. Отправле-ния в норме. Режим 1-2. #Диета с преоб-ладанием жид-кой высокока-лорийной пищи. #Sol. Polyamini 400,0 в/в ка-пельно #Sol. Aminocrovini 400,0 в/в ка-пельно 28.01.97.Предоперационный эпикриз: Больной Смирнов Б.Н. страдает раком нижней трети пищевода с сентября 1996 года, когда почувствовал резкую слабость, похудел на 20 кг. В декабре 1996 года обследовался в Гатчинской ЦРБ, при эзофагоско-пии выявлен рак нижней трети пищевода на протяжении 10 см. Переведен в клинику для оперативного лечения. Больно-му проведена предоперационная подготовка. Состояние за-метно улучшилось. На операцию подготовлен. Согласие боль-ного для проведения операции получено. Противопоказаний к оперативному лечению нет. Планируется под эндотрахеальным наркозом операция Торека, после диагностической лапарото-мии. План операции: 1.Оперативный доступ - торокоабдоми-нальный; 2.Диагностическая лапаротомия; 3.Выявление отда-ленных метастазов; 4.Если метастазов нет - операция Торе-ка; 5.Послойное ушивание ткани.Обезболивание30.04.96.Операция - лапаротомия. Начало 10:55. Окончание 11:15 Хирург Панов В.А.Ассистент Ермачков Н.В.Анестезиолог Дубикайтис.Протокол обезболивания: Эндотрахеальный наркоз. 1.Премедикация: Sol. Atropini 1%-0,5; Sol. Dimedroli 1%-1,0.2.Вводный наркоз: Sol. Hexenoni 1%-600 mg.3.Кураризация.4.Интубация.5.Начало операции 10:55.6.Ревизия брюшной полости.7.Послойное ушивание раны.8.Конец операции 11:15.9.Декураризация: Atropini 0,5; Prozerini 4,0.10.Экстубация (Использован аппарат ПО-6Н-05+полинаркон-5. Вентиляция ИВЛ, МОД 11,9; ОД 0,71)Операция - лапаротомия.Средне-срединная лапаротомия. Асцита нет. Печень обычного цвета. Метастазы рака не определяются. При ревизии в области абдо-минального отдела пищевода определяются пакеты параоартальных и параэндофарингиальных бугристых лимфоузлов. Увеличенные плотные лимфатические узлы по ходу a. gastrica sinistra. Гемостаз. Счет марли и инструментов верен. Послойное ушивание раны наглухо. Нало-жена асептическая повязка. Дата Ту Тв Текст дневника Назначения29.01.97. 37,0 38,2 Жалобы на умеренные боли в об-ласти послеоперационной раны, на слабость. Слстояние средней тяжести. Пульс 80 уд/мин АД 130/80 мм.рт.ст. Дыхание ос-лаблено. Живот мягкий, не вздут, умеренно болезненный в области послеоперационной ра-ны. Повязка сухая. Перисталь-тика кишечника вялая. Диурез достаточный. Режим 1. #Диета

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Реферат скачан с сайта allreferat wow ua iconРеферат скачан с сайта allreferat wow ua Политология. (реферат)

Реферат скачан с сайта allreferat wow ua iconРеферат скачан с сайта allreferat wow ua

Реферат скачан с сайта allreferat wow ua iconРеферат скачан с сайта allreferat wow ua

Реферат скачан с сайта allreferat wow ua iconРеферат скачан с сайта allreferat wow ua

Реферат скачан с сайта allreferat wow ua iconРеферат скачан с сайта allreferat wow ua

Реферат скачан с сайта allreferat wow ua iconРеферат скачан с сайта allreferat wow ua

Реферат скачан с сайта allreferat wow ua iconРеферат скачан с сайта allreferat wow ua

Реферат скачан с сайта allreferat wow ua iconРеферат скачан с сайта allreferat wow ua

Реферат скачан с сайта allreferat wow ua iconРеферат скачан с сайта allreferat wow ua

Реферат скачан с сайта allreferat wow ua iconРеферат скачан с сайта allreferat wow ua

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
uchebilka.ru
Главная страница


<