Методическое пособие для студентов Тюмень 2000 г. Методические рекомендации по теме: «диафрагмальные грыжи и релаксациядиафрагмы»




Скачать 370.12 Kb.
НазваниеМетодическое пособие для студентов Тюмень 2000 г. Методические рекомендации по теме: «диафрагмальные грыжи и релаксациядиафрагмы»
Дата публикации13.03.2014
Размер370.12 Kb.
ТипМетодическое пособие
uchebilka.ru > Физика > Методическое пособие
Реферат скачан с сайта allreferat.wow.ua


Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы

Министерство здравоохранения РФ ТЮМЕНСКАя ГОСУДАРСТВЕННАя МЕДИЦИНСКАя АКАДЕМИя КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы (методическое пособие для студентов) Тюмень - 2000 г. Методические рекомендации по теме: «диафрагмальные грыжи и релаксациядиафрагмы». Содержат краткие сведения по структуре содержания темы,системе, форме организации, цели обучения, оснащению занятия. Длясамостоятельного изучения, предложены наиболее фундаментальные литературныеисточники по вопросу диагностики и лечения диафрагмальных грыж и релаксациидиафрагмы. Предложены ситуационные задачи для контроля уровня знанийстудентов. Полностью соответствуют рекомендациям по составлению методическойразработки для преподавателей и студентов, изданным в Тюменскойгосударственной медицинской академии в 2000 году. Предназначены для студентов медицинских ВУЗов. Методические рекомендации составил Шнейдер В.Э. Рецензенты: зав. кафедрой факультетской хирургии проф., д.м.н. ГибертБ. К.Утверждены на заседании ЦКМС ТюмГМА «____»__________2000 г. 1.Тема занятия: диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы. 2.Значение изучения темы. диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмыявляются наиболее распространенной хирургической патологией грудобрюшнойпреграды. Наиболее часто эта патология встречается у лиц молодого возраста,т. е. у наиболее трудоспособного населения. Они могут возникать вследствиеаномалии эмбрионального развития диафрагмы, ее травматических повреждений,а также некоторых других причин, включая возрастные инволюционныеизменения. Данные заболевания характеризуются скудной клиническойсимптоматикой до возникновения осложнений. Важнейшим моментом являетсявозникновения таких же осложнений как и при наружных грыжах, наиболеегрозным из которых является ущемление, сопровождающееся очень высокойлетальностью. Своевременная диагностика и оперативное лечение, как правило,приводит к полному выздоровлению. 3.Цель занятия. В процессе подготовки к занятию и его проведения студенты должны Знать: Анатомию грудной клетки, диафрагмы; Причины развития диафрагмальных грыж; Клиника и дифференциальная диагностика диафрагмальных грыж; Современные способы лечения диафрагмальных грыж; Уметь: Провести клиническое обследование больного. Провести дифференциальную диагностику с другими острыми заболеваниями; Читать результаты лабораторных и инструментальных методов исследования,оценить результаты рентгенологического исследования; Поставить и обосновать полный клинический диагноз. Иметь представление: О методике выполнения пункции и дренировании плевральной полости,диагностического пневмоторакса, лапороцентеза и диагностическогопневмоперитонеума. О ходе и этапах операции при диафрагмальных грыжах; 4. Иметь навыки: 1. Проведения диагностических и лечебных манипуляций при обнаруженииили возникновении диафрагмальных грыж. 2. Дифференциальной диагностики диафрагмальных грыж по этиологии,патогенезу, морфологическим признакам, локализации. 4.Самостоятельная работа студентов. А. Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения данной темы Нормальная анатомия: Анатомия диафрагмы, органов грудной клетки, брюшной полости изабрюшинного пространства. 2. Патологическая анатомия: 1) Морфологические изменения в органах при грыжах и при ущемлении. 3. Патологическая физиология: Патологическая физиология дыхания у больных с диафрагмальными грыжами. 4.Топографическая анатомия и оперативная хирургия: Топографическая анатомия диафрагмы, органов грудной клетки, брюшнойполости, забрюшинного пространства. Методика дренирования плевральной полости и лапароцентеза. 5. Пропедевтика внутренних болезней: Методы физикальных и лабораторных исследований при диафрагмальныхгрыжах. 7. Рентгенология: Рентгенологические методы исследования у больных с диафрагмальнымигрыжами (рентгенография, -скопия с контрастом ЖКТ, диагностическийпневмоторакс и пневмоперитонеум). Необходимые сведения можно получить из учебных и методических пособийна соответствующих кафедрах. Б. Задание на проверку и коррекция исходного уровня знания. Задачи.Задача №1.Больная В., 37 лет поступила в приемное отделение с жалобами на острые болив нижних отделах грудной клетки слева, повышенную температуру тела до 38оС, рвоту желудочным содержимым, слабость. Болеет в течении 3 дней, когдапоявились незначительные боли в левой половине грудной клетки постоянногохарактера. За мед.помощью обратилась к терапевту через сутки. Былазаподозрена пневмония, больная направлена на рентгеноскопию грудной клетки,при которой выявлено в нижних отделах слева негомогенные, интенсивныезатемнения, сливающиеся с тенью диафрагмы. Выявить контуры диафрагмы и ееэкскурсию не удалось. Заключение рентгенолога: нижнедолевая пневмонияслева, наддиафрагмальный плеврит. В связи с ухудшением состояния больнаядоставлена в приемное отделение на консультацию хирурга, который приосмотре обратил внимание, что у больной слева по лопаточной линии в 8 м/римеется линейный рубец до 3 см.О какой патологии можно думать?Какие методы исследования необходимо провести?Какая дальнейшая тактика ведения больной?Необходимо исключить постравматическую диафрагмальную грыжу. Прицеленаправленном расспросе у больной выяснено, что 5 лет назад она получиланожевое ранение. В течении недели находилась в хирургическом отделении.Проводились плевральные пункции слева, сначала получали геморрагическую, азатем прозрачную жидкость.Необходимо провести ренггеноскопию грудной клетки в горизонтальномположении и положении Тренделенбурга с приемом бария через рот илиирригоскопию. В данном случае выявлено, что желудок смещен в груднуюклетку, деформирован.Не вызывает сомнения, что у больной постравматическая ущемленнаядиафрагмальная грыжа слева. Показано оперативное вмешательство послепредоперационной подготовки в течении 1-2 часов. Показана левосторонняябоковая торакотомия в 7 м/р. Объем операции в зависимости от изменений встенке ущемленного желудка.Задача №2.Больной У., 47 лет поступил с жалобами на боли в области мечевидногоотростка и за грудиной, усиливающиеся после еды и в горизонтальномположении, изжогу после еды, боли в области сердца, не связанные с приемомпищи.Болеет в течение 5 лет. Заболевание развивалось медленно.Какой можно предположить диагноз?Какое необходимо провести обследование?Жалобы характерны для грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, однаконеобходимо дифференцировать с раком пищевода или кардии, полипозом.Необходимо провести тщательное рентгенологическое обследование сконтрастированием пищевода в положении стоя и Тренделенбурга, ФГС.Задача №3.Больная К., 27 лет поступила с жалобами на постоянные, ноющие боли в левомподреберьи, усиливающиеся после приема пищи, иррадиирующие в левую ключицу.После еды также отмечает отрыжку, тошноту. За год потеряла в весе 6 кг.На рентгеноскопии желудка данных за опухоль не выявлено. Из анамнеза такжевыяснено, что три года назад у больной была тупая травма живота (упала вканаву). Через 18 часов после травмы выполнена спленэктомия, по поводуразрыва селезенки. Указанные выше жалобы появились 1,5-2 года назад. Прирентгеноскопии гр.клетки в 2-ух проекциях слева отмечается неравномерноезатемнение с участками просветления.О какой патологии можно думать?Какие необходимо применить методы обследования?Тактика?На основании жалоб, анамнеза больше данных за хроническуюпосттравматическую диафрагмальную грыжу слева. Подобная рентгенологическаякартина может быть при кистозных изменениях в легком. Необходимо провестирентгеноконтрастное исследование желудка, кишечника. Патологии не выявлено.Следующий этап ирригография. Во время которой выявлено, что в груднуюклетку слева пролабирует селезеночный угол толстой кишки.Диагноз: посттравматическую диафрагмальную грыжу слева.Больной показана операция. Лучше выполнить боковую торакотомию в 7 м/р, споследующей мобилизацией и вправлением содержимого грыжи в брюшную полостьи пластикой дефекта. В. Структура содержания темы. общая продолжительность занятия по теме 180 минут.|№|Наименование учебных |время |Учебные операции || |элементов |(мин) | ||1|Организационная часть |5 |1.Контрольный письменный опрос || |(объявление темы и ее | | || |значение). | | || |Этиопатогенез болезни. |30 |2.Демонстрация больного ||2| | |3.Курация больных в палате || | | |4.Заключение преподавателя || |Клиника заболеваний в |65 |5.Контроль знаний (опрос) || |зависимости от локализации и| | ||3|стадии. | | || |Дифференциальный диагноз |20 | || |диафрагмальных грыж и | | || |релаксации диафрагмы. | | ||4|Овладение методами |30 |6.Демонстрация типичных и нетипичных || |рентгендиагностики | |рентгенограмм || |диафрагмальных грыж и | |7.Контрольный разбор студентом || |релаксации диафрагмы. | |рентгенограмм. ||5|Лечение диафрагмальных грыж |25 |8.Заключение преподавателя. || |и релаксации диафрагмы. | |9.Решение типовых задач. || |Домашнее задание. | | || | |5 |10.Заключение преподавателя. || | | | ||6| | | || | | | || | | | || | | | ||7| | | | диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы. Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы являются наиболеераспространенной хирургической патологией грудобрюшной преграды. Они могутвозникать вследствие аномалии эмбрионального развития диафрагмы, еетравматических повреждений, а также некоторых других причин, включаявозрастные инволюционные изменения. При диафрагмальной грыже органы брюшной полости перемещаются в груднуюклетку через образовавшийся дефект, слабую зону диафрагмы или расширенноеестественное отверстие в диафрагме. В отличие от грыж при релаксациидиафрагмы наблюдается резкое истончение ее, отсутствуют мышцы в целомкуполе диафрагмы или в какой-либо части. Этот участок и весь куполвыпячивается высоко в грудную клетку вместе с прилежащими органами брюшнойполости. Не останавливаясь подробно на многочисленных классификациях грыждиафрагмы, приведем только классификацию, которая используется воВсесоюзном научном центре хирургии: Классификация диафрагмальных грыж. 1.ТРАВМАТИчЕСКИЕ: а) Истинные; б) Ложные. 2. Нетравматические: 1) Ложные врожденные грыжи; 2) Истинные грыжи слабых зон диафрагмы; 3) Истинные грыжи атипичной локализации; 4) Грыжи естественных отверстий диафрагмы: а) пищеводного отверстия; б) редкие грыжи естественных отверстий. Общая семиотика диафрагмальных грыж. КЛИНИчЕСКИЕ ПРОяВЛЕНИя ГРЫЖ ДИАФРАГМЫ ЗАВИСИТ ОТ ТРЕХ ОСНОВНЫХФАКТОРОВ: 1) СДАВЛЕНИя И ПЕРЕГИБОВ В ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТАХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙПОЛОСТИ, ПЕРЕМЕЩЕННЫХ В ГРУДНУЮ КЛЕТКУ; 2) КОМПРЕССИИ ЛЕГКОГО И СМЕЩЕНИяСРЕДОСТЕНИя ВЫПАВШИМИ чЕРЕЗ ОТВЕРСТИЕ ДИАФРАГМЫ ОРГАНАМИ И 3) НАРУШЕНИяФУНКЦИИ САМОЙ ДИАФРАГМЫ. ВСЕ СИМПТОМЫ ГРЫЖИ МОГУТ БЫТЬ РАЗДЕЛЕНЫ НА: 1)ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫЕ, СВяЗАННЫЕ С НАРУШЕНИЕМ ДЕяТЕЛЬНОСТИ ПЕРЕМЕЩЕННЫХОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ, И 2) КАРДИОРЕСПИРАТОРНЫЕ, ЗАВИСяЩИЕ ОТ СДАВЛЕНИяЛЕГКИХ ИЛИ СМЕЩЕНИя СРЕДОСТЕНИя. К СИМПТОМАМ, КОТОРЫЕ МОЖНО СВяЗАТЬНЕПОСРЕДСТВЕННО С ПОРАЖЕНИЕМ САМОЙ ДИАФРАГМЫ, СЛЕДУЕТ ОТНЕСТИ ЛИШЬ БОЛИ,ИРРУДИИРУЮЩИЕ В НАДКЛЮчИчНОЕ ПРОСТРАНСТВО И НАДПЛЕчЬЕ, чТО СВяЗАНООСОБЕННОСТяМИ ИННЕРВАЦИИ ДИАФРАГМЫ («ФРЕНИКУС-СИМПТОМ»). ПРИ РЕЛАКСАЦИИДИАФРАГМЫ ПРИчИНЫ ПРОяВЛЕНИя СИМПТОМОВ ТЕ ЖЕ, НО ОТСУТСТВИЕ ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТОБУСЛОВЛИВАЕТ НЕВОЗМОЖНОСТЬ УЩЕМЛЕНИя ИЛИ ДАЖЕ ВЫРАЖЕННОГО СДАВЛЕНИяПЕРЕМЕСТИВШИХСя ОРГАНОВ. СТЕПЕНЬ ВЫРАЖЕННОСТИ КЛИНИчЕСКИХ СИМПТОМОВ ЗАВИСИТГЛАВНЫМ ОБРАЗОМ ОТ ХАРАКТЕРА, ОБЪЕМА И СТЕПЕНИ НАПОЛНЕНИя ПЕРЕМЕЩЕННЫХБРЮШНЫХ ОРГАНОВ, А ПРИ ГРЫЖАХ, КРОМЕ ТОГО, ОТ РАЗМЕРОВ, ФОРМЫ И ХАРАКТЕРАГРЫЖЕВЫХ ВОРОТ. ЧЕМ БОЛЬШЕ ОБЪЕМ СМЕСТИВШИХСя ОРГАНОВ, ТЕМ БОЛЕЕ ВЫРАЖЕНЫСИМПТОМЫ СДАВЛЕНИя ЛЕГКОГО И СМЕЩЕНИя СРЕДОСТЕНИя. ВСЕ МОМЕНТЫ,СПОСОБСТВУЮЩИЕ ПОВЫШЕНИЮ ВНУТРИБРЮШНОГО ДАВЛЕНИя, НАПРИМЕР ПОДНяТИЕТяЖЕСТЕЙ, БЕРЕМЕННОСТЬ, ЗАПОР, А ТАКЖЕ ПРИЕМ ПИЩИ, ВЫЗЫВАЮТ УСИЛЕНИЕ ИЛИПОяВЛЕНИЕ СИМПТОМОВ. Значительные дефекты диафрагмы чаще сопровождаются выпадением большого числа брюшных органов, но при них реже, чем при узких грыжевых воротах, возникает ущемление, которое резко изменяет клиническую картину заболевания и вызывает резкое ухудшение общего состояния больного. На клинические проявления заболевания оказывает определенное влияние возраст больных. У новорожденных и детей первого года жизни, страдающих врожденной диафрагмальной грыжей, как правило, наблюдаются цианоз, одышка и даже асфиксия, в связи, с чем у них нередко ошибочно диагностируют врожденный порок сердца. Наиболее характерными симптомами диафрагмальной грыжи служат: появлениеили усиление болей в подложечной области, в соответствующей половинегрудной клетки или подреберья, а также чувство тяжести, одышка исердцебиение сразу после еды, особенно обильной. Это заставляет больных,нередко чувствующих себя натощак практически здоровыми, резко ограничиватьприем пищи. Сравнительно часто после еды возникает рвота (иногда с примесьюкрови), вслед за которой обычно наступает облегчение. Оно отмечаетсябольными также после опорожнения кишечника. Весьма типичным симптомом длядиафрагмальной грыжи является ощущение «бульканья» или урчание в груднойклетке на стороне грыжи, а также значительное усиление одышки при переходебольных в горизонтальное положение. Зависимость между выраженностьюуказанных выше симптомов и степенью наполнения желудочно-кишечного трактаимеет весьма существенное диагностическое значение. Травматические диафрагмальные грыжи. ПЕРВОЕ ПОДРОБНОЕ ОПИСАНИЕ ТРАВМАТИчЕСКОЙ ДИАФРАГМАЛЬНОЙ ГРЫЖИПРИНАДЛЕЖИТ АМБРУАЗУ ПАРЕ. ЕЩЕ В 1594 ГОДУ ОПИСАНИЕ ДВУХ НАБЛЮДЕНИЙТРАВМАТИчЕСКОЙ ДИАФРАГМАЛЬНОЙ ГРЫЖИ, ОДНА ИЗ КОТОРЫХ РАЗВИЛАСЬ ПОСЛЕОГНЕСТРЕЛЬНОГО ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОГО РАНЕНИя. В России первое известное нам сообщение о травматической диафрагмальнойгрыже опубликовал в 1852 г. И. В. Буяльский. Почти все наблюдения травматических диафрагмальных грыж до конца XIX в.представляли собой секционные находки. Лишь с начала XX столетия сталобыстро возрастать число прижизненно диагностированных грыж. В отечественной литературе И. Д. Корабельников по 1950 г. включительнообнаружил описание 268 травматических диафрагмальных грыж. Этиология и патологическая анатомия травматических диафрагмальных грыж. ИСТОчНИКОМ РАЗВИТИя ТРАВМАТИчЕСКИХ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ МОЖЕТ БЫТЬ ЛЮБОЕКАК ОТКРЫТОЕ, ТАК И ЗАКРЫТОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ГРУДОБРЮШНОЙ ПРЕГРАДЫ. ЭВЕНТРАЦИяОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ чЕРЕЗ РАНУ НА ДИАФРАГМЕ ПРОИСХОДИТ ЛИБО В МОМЕНТТРАВМЫ, ЛИБО чЕРЕЗ ТОТ ИЛИ ИНОЙ ПРОМЕЖУТОК ВРЕМЕНИ ПОСЛЕ НЕЕ, ИНОГДА ДАЖЕчЕРЕЗ МНОГИЕ МЕСяЦЫ И ГОДЫ. Повреждения диафрагмы при закрытой травме грудной клетки составляет 0,8-2,2% (Петровский Б.В. и соавт., 1965). По мнению И.Д. Корабельникова(1951), травматические грыжи диафрагмы чаще развиваются вследствие открытыхранений – огнестрельные, колото-резаные, реже – при закрытой травме –сдавлении, падении с высоты и другие. В литературе описываются истинные травматические диафрагмальные грыжи,которые развиваются после тангенциальных ранений купола грудобрюшнойпреграды с повреждением только плевры и мышечного слоя. Оставшаясянеповрежденной диафрагмальная брюшина, постепенно растягиваясь, образуетгрыжевой мешок. Особенностью таких грыж является отсутствие значительныхсращений грыжевого содержимого с мешком. При наиболее часто встречающихся ложных травматических диафрагмальныхгрыжах ворота, как правило, локализуются на левом куполе диафрагмы.Значительная редкость правосторонних травматических грыж грудобрюшнойпреграды обусловлена защитным действием печени. При левосторонних грыжах дефекты могут иметь весьма разнообразнуюлокализацию. Размеры дефекта при травматической диафрагмальной грыже могутбыть различными: от небольшого отверстия, пропускающего один палец, дополной плевро-перитониальной коммуникации. Особенно широкими грыжевыеворота бывают при отрывах диафрагмы разрывах ее купола. Форма грыжевых ворот при травматической грыже бывает округлой илищелевидной, со сглаженными углами. Это является результатом рубцовогоизменения краев дефекта, а также их длительного растяжения эвентрированнымиорганами. Очень часто края отверстия срастаются с подлежащими к дефекту органами.Если этого не происходит, то возникает слияние верхнего и нижнего серозныхлистков диафрагмы. В этих случаях грыжевые ворота приобретают тот же вид,что и при врожденном дефекте, но при гистологическом исследовании в нихудается обнаружить следы гемосидерина. Рубцевание краев дефекта нередко придает грыжевым воротам видфиброзного кольца, переходящего по периферии без резкой границы внеизмененные ткани диафрагмы. При повреждениях диафрагмы, сопровождающихся разрывом проходящих в нействола и крупных ветвей диафрагмального нерва, кнаружи от дефекта могутвозникать выраженные атрофические изменения. Это истончение мышцы диафрагмызатрудняет надежное закрытие грыжевых ворот во время операции. Смещенной в плевральную полость чаще всего оказывается поперечнаяободочная кишка, нередко в сочетании с желудком, иногда селезенкой идругими органами. Помимо возникновения спаек с диафрагмой в области грыжевых ворот,выпавшие в дефект органы, часто образуют прочное сращение грыжевогосодержимого с легким и реберной или медиастинальной плеврой. Наиболеевыраженными эти сращения оказываются при грыжах, развившихся в результатеогнестрельных ранений. Чаще всего припаянным оказывается большой сальник,что объясняется, конечно, общеизвестным свойством этого органа легкообразовывать сращения при любом воспалительном процессе. При длительном существовании грыжи выпавшие органы могут претерпеватьзначительные изменения. В стенке кишки в области ее сдавления узкимигрыжевыми воротами может развиться странгуляционное рубцовое кольцо,которое способно поддерживать явления частичной кишечной непроходимости,даже и после устранения грыжи. В желудке, соответственно странгуляционнойборозде, иногда возникают язвы, о прободении которых нередко сообщается впечати. В выпавшей части желудка иногда возникает венозный застой,приводящий к внутреннему кровотечению. При закрытых разрывах правого купола диафрагмы в плевральную полостьможет смещаться печень. В ряде случаев даже и при небольшом дефекте участокпечени, деформируясь, способен «засасываться» в плевральную полость,образуя выпячивание, приобретающее иногда грибовидную форму. При вправлениипечени эта деформация чаще всего сглаживается, но иногда она становитсянеобратимой. При больших грыжах патологические изменения развиваются также и ворганах грудной полости. В длительно ателектазированном легком нередковозникает пневмосклероз, и оно теряет способность к полному расправлениюпосле устранения грыжи. Смещение в здоровую сторону средостения ведет красстройствам гемодинамики: при повороте смещенного сердца перегибаютсявпадающие в него полые вены. Таким образом, не только сдавлением легкого,но и увеличением этого перегиба объясняется появление у некоторых больныхпосле еды цианоза и одышки. Френоперикардиальная травматическая грыжа является весьма редкойпатологией, так как при закрытой травме прилежащая к перикарду частьдиафрагмы повреждается нечасто, а более или менее обширные ее открытыеранения обычно оказываются не совместимыми с жизнью вследствиесопутствующего повреждения сердца. Межреберная травматическая диафрагмальная грыжа, характеризуетсяпролабированием органов брюшной полости (обычно большого сальника)последовательно через дефект диафрагмы, а затем межреберья (илиповрежденного ребра) под кожу. Как правило, эта грыжа возникает именнопосле открытого ранения, но изредка она развивается и после закрытогоповреждения диафрагмы сломанным ребром. Первое описание межреберной диафрагмальной грыжи в России принадлежитД. И. Татаринову (1906). ДИАГНОСТИКА ТРАВМАТИЧЕСКИХ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ. Клинические проявления травматических диафрагмальных грыж могутвозникать вскоре после травмы или спустя различные, иногда оченьдлительные, сроки после нее. Это зависит как от времени выпадения брюшныхорганов через дефект диафрагмы, так и от особенностей грыжевых ворот ихарактера выпавших органов. Клинически целесообразно различать: 1) острую, 2) хроническую и 3)ущемленную травматическую диафрагмальную грыжу, поскольку каждая из нихимеет характерную симптоматику и требует совершенно определенной врачебнойтактики. Вместе с тем такое деление не исключает возможности бессимптомного илилатентного периода как при острых, так и при хронических диафрагмальныхгрыжах. Симптомы диафрагмальной грыжи в одних случаях постепенно нарастают инаступает прогрессирующее ухудшение состояния больных, а в других –заболевание имеет интермиттирующий характер, когда период усилениясимптомов сменяется более или менее продолжительным периодом улучшения, аиногда полного временного исчезновения клинических проявлений. Тщательное изучение анамнеза позволяет не только установить в рядеслучаев причинную связь между травмой и развитием диафрагмальной грыжи, нотакже уточнить динамику развития клинических симптомов при этомзаболевании. Клинические симптомы травматических диафрагмальных грыж весьмамногообразны, но в общем укладываются в два основных типа нарушения:гастроинтестинальный и кардиореспираторный, к которым следует еще добавитьобщие симптомы. ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. Осмотр больных с грыжей диафрагмы, развившихся вследствие открытых ееповреждений, прежде всего, позволяет обнаружить наличие рубца. При сквозномранении расположение рубцов входного и выходного отверстия и учет проекциираневого канала в ряде случаев неопровержимо свидетельствует о перенесенномторакоабдоминальном ранении и связанной с этим возможности развитиядиафрагмальной грыжи. Нередко наблюдается деформация грудной клетки или таза послеперенесенной тупой травмы, что также может направить мысль врача в верномнаправлении и помочь установлению диагноза. В ряде случаев отмечаетсявыпячивание грудной клетки на стороне поражения. При перемещении значительной части брюшных органов в грудную клеткунередко возникает западение живота, описанное еще Н. И. Пироговым, котороеусиливается при вдохе и уменьшается при выдохе, а после еды нередкосменяется вздутием. У детей с травматической диафрагмальной грыжей обычно наблюдаетсяотставание в физическом развитии. Однако наиболее характерные данные, позволяющие заподозрить наличиедиафрагмальной грыжи, можно получить при перкуссии и аускультации. К ним относится притупление обычно с тимпаническим оттенком илитимпанит над грудной клеткой на стороне грыжи, достигавшие уровня ключицыспереди и верхнего края лопатки сзади. Зона притупления и тимпанитаменяется в зависимости от степени наполнения желудка и кишечника, а такжепри перемене положения тела больного. При перемещении паренхиматозногооргана (печени или селезенки) выпавшего через дефект диафрагмы, наблюдаетсяотчетливая тупость перкуторного звука в зоне обычного легочного. Не менеечастым признаком является смещение сердца в здоровую сторону, выраженнуютем больше, чем выше расположена зона притупления и тимпанита. При аускультации в зоне, соответствующей притуплению и тимпаниту,отмечается значительное ослабление, а иногда и полное отсутствиедыхательных шумов, вместо которых определяется урчание и нередко шумплеска. Тоны сердца обычно приглушены, а точки, в которых они лучше всеговыслушиваются, перемещены в здоровую сторону. Сочетание притупления и тимпанита, ослабления или полного отсутствиядыхательных шумов, урчания и шума плеска, меняющихся в зависимости отстепени наполнения желудочно-кишечного тракта, над соответствующейполовиной грудной клетки со смещением сердца в противоположную сторонупозволяет заподозрить диафрагмальную грыжу. Указание при этом наперенесенную в прошлом закрытую травму грудной клетки, живота или таза, атакже наличие рубцов, позволяющих думать о перенесенном в прошломторакоабдоминальном ранении, делает диагноз травматической диафрагмальнойгрыжи вполне обоснованным. Однако достоверный диагноз травматической грыжидиафрагмы может быть установлен лишь при рентгенологическом исследовании. РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ТРАВМАТИЧЕСКИХ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ. Рентгенологическая картина при травматической грыже диафрагмы зависитот характера и объема перемещенных брюшных органов. При изолированном выпадении желудка над диафрагмой обычно определяетсяодин большой газовый пузырь с горизонтальным уровнем жидкости. Введениезонда в желудок или контрастное исследование позволяют уточнить природугазового пузыря с горизонтальным уровнем, установить выпадение желудка вгрудную полость и исключить другие ее заболевания (плеврит,гидропневмоторакс), при которых может наблюдаться аналогичная картина.Характерным также является подъем горизонтального уровня после приема пищиили жидкости и снижение его натощак, а также после введения зонда иоткачивания содержимого. В отдельных случаях, когда в плевральную полость выпадает весь желудоки возникает его заворот, нередко видны не один, а два горизонтальныхуровня. При больших дефектах, когда наряду с желудком в плевральную полостьвыпадают и петли кишечника, кроме большого газового пузыря желудка,лежащего медиально, на фоне диффузного затемнения легочного поляопределяются отдельные участки просветления, чаще округлой или неправильнойформы. Легочное поле имеет крупно и мелкоячеистую структуру, причем нередкопри выпадении толстого кишечника обнаруживается просветление с типичнойгаустрацией. Выпадение толстого кишечника лучше всего может быть подтверждено привведении контрастного вещества в клизме (ирригография). Многоосевое исследование с контрастированием желудочно-кишечного трактаблагодаря симптому обтекания обычно позволяет довольно точно установитьлокализацию и размеры грыжевых ворот, а также характер выпавших органов,что имеет определенное значение для выбора доступа и плана операции. Характерной для травматической, как и для других грыж диафрагмы,является изменчивость рентгенологической картины в зависимости от степенинаполнения желудочно-кишечного тракта, причем изменения отмечаются нередков течение одного исследования. Наиболее трудны для диагностики те редкие случаи, когда смещены толькопаренхиматозные органы (печень, селезенка, почка) или сальник. Дляустановления точного диагноза в этих случаях приходится прибегать кдиагностическому пневмоперитонеуму, при котором нередко наблюдается переходгаза в плевральную полость, или к пневмотораксу, когда газ проникает вышедиафрагмы, что позволяет установить наличие в ней дефекта. Особенностью рентгенологической картины травматических диафрагмальныхгрыж является возможность «атипичного» расположения дефекта в любом отделедиафрагмы, а также наличие сращений и других признаков, указывающих наперенесенную травму. ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ. В настоящее время общепризнанно, что как все диагностированные ранениядиафрагмы, так и все установленные травматические диафрагмальные грыжиподлежат хирургическому лечению. Показанием к операции является опасностьущемления, которая особенно велика именно при травматических грыжах. Если операция по тем или иным причинам не произведена, то больномунеобходимо рекомендовать соблюдение соответствующего режима. Должны бытьисключены все факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления.Больным не следует поднимать тяжести, выполнять работы, связанные снапряжением брюшного пресса, носить тугой пояс. Есть нужно малыми порциямичасто, по возможности не употребляя продукты, способствующие метеоризму.Должна проводиться борьба с запорами, весьма часто возникающими притравматической диафрагмальной грыже. Если в прошлом многие хирурги отдавали предпочтение чрезбрюшиннымдоступам, то в настоящее время при хронической не ущемленной травматическойдиафрагмальной грыже пользуются почти всегда чресплевральным подходом,который является методом выбора. Разрез чаще всего производится по седьмому межреберью, пересекая приэтом реберную дугу. При наличии отрыва диафрагмы и при расположениигрыжевых ворот в задне-боковых ее отделах удобнее пользоваться разрезом ввосьмом межреберье. После вправления выпавших органов, производится ушивание отверстияотдельными шелковыми швами на расстоянии 0,8—1,0 см друг от друга, стараясьпо возможности создавать дупликатуру, накладывая один край диафрагмы надругой. Если ушивание дефекта производится без натяжения и ткани диафрагмысущественно не изменены, то нет необходимости в дополнительномаллопластическом укреплении линии швов. При возникновении натяжения линиюшвов можно прикрыть сверху протезом, фиксируя его по периферии отдельнымишвами к здоровым тканям диафрагмы с небольшим натяжением. Применениеукрепляющего протеза желательно также при протяженном рубцовом перерождениии истончении тканей в области грыжевых ворот. Успех хирургического лечения травматических диафрагмальных грыж зависитпрежде всего от правильного выбора метода закрытия дефекта в момент самойоперации. Поэтому хирург должен быть хорошо знаком со всеми существующимиспособами пластики грудобрюшной преграды. В большинстве случаев травматические дефекты диафрагмы удаетсяликвидировать за счет ее собственных тканей, не прибегая к сложнымаутопластическим методам или аллопластике. При этом необходимо помнить отом, что края разорвавшейся диафрагмы обычно подворачиваются в виде жгута,либо срастаются с ее поверхностью, образуя как бы дупликатуру. Между тем,разделение этих сращений обычно позволяет освободить довольно значительныеучастки диафрагмы, которых часто оказывается достаточно для закрытиядефекта за счет собственных тканей. Облегчить ушивание дефекта может, ирассечение плевры по дну реберно-диафрагмального синуса, что позволитмобилизовать эту часть (преддиафрагмального пространства) диафрагмы. В тех случаях, когда надежное ушивание дефекта собственными тканями непредставляется возможным, с целью замещения этого дефекта, следуетпользоваться плотными протезами из тефлона, терилена или двухслойнымпротезом, например сочетанием капроновой сетки с губкой изполивинилалкоголя. Последняя также может быть с успехом использована дляукрепления шва диафрагмы. Врожденные ложные грыжи диафрагмы (врожденные дефекты). ЧАСТОТА, КЛАССИФИКАЦИЯ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Грыжи, выходящие через врожденные дефекты диафрагмы, относятся кпорокам развития грудобрюшной преграды и занимают в группе врожденныхуродств видное место. Основная масса врожденных диафрагмальных грыж относится к ложным, таккак они проникают через сквозные врожденные дефекты диафрагмы. Однако увзрослых людей эта патология наблюдается крайне редко, так как большинстводетей с врожденными дефектами диафрагмы погибает. Что касается этиологии этих пороков развития, то она не совсем ясна идолжна рассматриваться совместно с этиологией других врожденных аномалий,которые, кстати сказать, весьма часто обнаруживаются у детей с врожденнойдиафрагмальной грыжей. Многие авторы отмечают различные аномалии,сочетающиеся с врожденными дефектами диафрагмы (анэнцефалия, гидроцефалия,врожденные пороки сердца, атрезия пищевода и т.д.). Г. Н. Александров и В. Я. Бараков (1962), как и ряд других авторов,считают, что возникновение дефекта диафрагмы нужно связывать не только снарушением эмбриогенеза грудобрюшной преграды, но также и прилежащих к нейорганов. При ложных врожденных диафрагмальных грыжах чрезвычайно частооказывается недоразвитым легкое. В ряде случаев отмечается истинная аплазиялегкого с отсутствием закладки бронха, иногда имеется отпочкование бронха,но отсутствуют легочная ткань и развитое кровоснабжение, у части больныхобнаруживается более или менее выраженная гипоплазия легкого. В зависимости от локализации дефекта, которая предопределяетсяхарактером нарушения эмбриогенеза, исходя из современных литературныхданных, врожденные диафрагмальные грыжи можно подразделить следующимобразом: Аплазия диафрагмы 1) односторонняя; 2) двусторонняя (тотальная). Частичные дефекты диафрагмы 1) заднебоковой; 2) переднебоковой; 3) центральный; 4) пищеводно-аортальный; 5) френоперикардиальный. Аплазия купола диафрагмы является весьма редкой патологией. Некоторыеиз этих детей рождаются живыми, но, как правило, погибают от асфиксии впервые сутки. Изредка описываются случаи длительного выживания детей сполным отсутствием половины диафрагмы, а еще реже—наличие этой патологии увзрослых. Тотальная двусторонняя аплазия диафрагмы является не совместимымс жизнью пороком развития и описывается чрезвычайно редко. Частичные дефекты диафрагмы чаще всего бывают левосторонними. Из 22больных, наблюдавшихся С. Я. Долецким (1960), лишь у одного отверстиерасполагалось справа. Обычно преобладание левосторонних дефектов связываютс более поздним закрытием плевро-перитонеального отверстия с этой стороны вэмбриональном периоде. Согласно данным большинства авторов, особенно часто встречаетсязаднебоковой дефект. При пищеводно-аортальных дефектах, аорта и пищевод, а иногда и нижняяполая вена, проходят через одно общее отверстие в диафрагме. Это отверстиеможет служить грыжевыми воротами для ложной врожденной диафрагмальнойгрыжи, как правило, в дооперационном периоде, почти неотличимой отскользящей hiatus hernia. Врожденная френоперикардиальная грыжа относится к весьма редкойпатологии. Размеры врожденных дефектов могут быть различными: от весьма небольшихдо полного отсутствия купола. Как и при травматических грыжах, маленькиедефекты с течением времени способны растягиваться. Увеличение размеров свозрастом происходит и за счет отставания роста неполноценной диафрагмы отразвития грудной клетки. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА. При врожденных ложных диафрагмальных грыжах клинические проявления у большинства больных возникают с момента рождения. Интенсивность симптомов зависит в первую очередь от общего объема сместившихся в плевральную полость брюшных органов, а нередко от иных сопутствующих пороков развития. В то же время объем и количество выпавших органов не всегда находятся в прямой зависимости от величины грыжевых ворот. У новорожденных основными клиническими симптомами диафрагмальной грыжи являются цианоз, одышка и рвота. Как уже отмечено выше, в течение первого месяца жизни погибает околополовины детей с врожденной диафрагмальной грыжей. Выживают преимущественнодети с небольшим объемом грыжевого содержимого и наиболее жизнеспособные,легче приспосабливающиеся к имеющейся аномалии. Состояние переживших первыймесяц постепенно улучшается, и наступает относительная компенсация. Однакодети обычно отстают в физическом развитии, не могут участвовать в играхнаравне со сверстниками, жалуются на общую слабость, плохой аппетит. Значительная часть и этих детей, если не предпринимается оперативноелечение, раньше или позже все-таки погибает от ущемления либо от того илииного интеркуррентного заболевания. Наиболее часто таким заболеванием,вследствие хронического ателектаза легкого, оказывается пневмония, которуюможно считать специфическим осложнением врожденной ложной диафрагмальнойгрыжи. Диагностика ложной врожденной диафрагмальной грыжи основывается нахарактерной клинической картине (цианоз, одышка, рвота) и данныхклинического и рентгенологического обследования. Необходимо учитывать, что цианоз, развивающийся в связи с родовойасфиксией, обычно достаточно быстро купируется. При врожденном порокесердца «синего типа» отсутствуют, за исключением цианоза и одышки, всеостальные признаки грыжи. В то же время необходимо помнить о нередконаблюдаемом сочетании дефекта диафрагмы с врожденными пороками сердца.Рвота и срыгивание приобретают диагностическое значение при сочетании их сцианозом и одышкой. При осмотре обращает на себя внимание втяжение левого подреберья придыхании, впалость и асимметрия живота, зависящая от контурирования печени,сохраняющей при левосторонних грыжах внутрибрюшное расположение. У детейстарше 1 года может появляться деформация грудной клетки: выбухание сосглаживанием межреберных промежутков на стороне поражения и образованиесердечного горба в связи с ротацией смещенного сердца. При перкуссии и аускультации обнаруживаются характерные признакидиафрагмальной грыжи. Описывается наблюдаемый иногда симптом «передвижениясердца»: сразу после рождения сердечные тоны прослушиваются в типичныхточках, но уже спустя несколько часов зона их прослушивания постепенноперемещается в правую половину грудной клетки. При френоперикардиальной грыже сердечные тоны бывают очень глухими илисовсем не прослушиваются. Рентгенологическое исследование у детей имеет некоторые особенности.Прежде всего, это относится к необходимости производить обследованиебыстро, с минимальной дозой облучение для ребенка. Желательно пользоватьсясовременными рентгеновскими аппаратами, снабженными электроннымпреобразователем. Основные рентгенологические признаки диафрагмальной грыжиу детей те же, что и у взрослых. Укажем лишь на некоторые специфические дляраннего детского возраста особенности. При исследовании ребенка с диафрагмальной грыжей сразу же послерождения кишечные петли, находящиеся в плевральной полости, еще почти несодержат газа, поэтому на рентгенограмме можно не получить характерного длягрыжи ячеистого рисунка. Газ в кишечнике появляется после начала кормления. Если при многоосевой рентгеноскопии и рентгенографии удаетсяподтвердить диагноз врожденной диафрагмальной грыжи, то нет необходимости вприменении контрастного исследования. При недостаточно убедительных данныхприбегают к введению в желудок по тонкому интраназальному зонду 5—7 млйодолипола. Желудок контрастируется сразу же после введения йодолипола, атонкий кишечник – через 2—3 часа. Бариевую взвесь у новорожденных применятьне следует в связи с опасностью ее аспирации. У детей старше 1 года можетбыть применена ирригоскопия. ЛЕЧЕНИЕ. Высокая смертность новорожденных и младенцев с врождёнными как ложными,так и истинными диафрагмальными грыжами делает оперативное вмешательствоабсолютно показанным. Консервативное лечение не эффективно и ведет лишь кнапрасной потере времени. Согласно данным Б.В. Петровского (1965) в течение первого месяцапогибают 75% неоперированных детей, в то время как при ранней операциимогут быть излечены до 90% новорожденных с диафрагмалыной грыжей. Так какосновной причиной ранней смерти новорожденных является дыхательная исердечно-сосудистая недостаточность, связанная со сдавле-нием легкого исмещением средостения, то единственным возможным средством выведенияноворожденного из тяжелого состояния. является неотложное хирургическоевмешательство с низведением брюшных органов и ушиванием дефекта диафрагмы. Наиболее благоприятными сроками для операции многие хирурги считаютпервые 24—48 часов после рождения, поскольку в эти сроки кишечник еще нерастянут газами и имеется соответствие размеров живота объему перемещенныхбрюшных органов. Это облегчает их низведение, выполнение операции, а такжеблагоприятно влияет на течение послеоперационного периода. Таким образом, дети с врожденными дефектами диафрагмы подлежатнемедленному оперативному вмешательству сразу же после установлениядиагноза. Доступ. На выбор доступа оказывают влияние локализация и размерыврожденного дефекта диафрагмы, а также возраст ребенка. У новорожденных имладенцев в возрасте до 1 года большинство хирургов, располагающихзначительным опытом в лечении врожденных диафрагмальных грыж у детей,применяет трансабдоминальные подходы. В последнее время считается целесообразным оперировать трансторакально:1) детей старше 1 года и 2) детей любого возраста при рецидивных грыжах.Трансторакальный доступ показан и при всех правосторонних дефектах, а такжепри полном отсутствии всего купола, когда речь, идет о примененииаллопластического материала. Естественно, что при френоперикардиальныхложных грыжах единственным рациональным доступом является верхняя срединнаялапаротомия. Оперативное лечение. Трансабдоминальные операции. После верхнейсрединной лапаротомии, парамедианного или косого подреберного разрезапроизводится ревизия куполов диафрагмы, уточняются локализация и размерыдефекта, а также характер выпавших органов. Затем приступают к ихнизведению. Для облегчения низведения грыжевой дефект можно несколькорастянуть введенными в него крючками. Если этого оказывается недостаточно,приходится частично рассечь диафрагму. В случае небольшого дефекта лучше всего сначала наложить ряд отдельныхП-образных швов, отступя на 0,5 см от его края. После этого свободный крайподшивают отдельными шелковыми швами, создавая дупликатуру. У детей старшего возраста при ушивании больших краевых дефектов можноиспользовать пластику пересеченным мышечным лоскутом или лоскутом на ножке,а также аллопластическое закрытие дефекта капроном. Использование аллопластических методов представляется предпочтительныму младенцев или резко ослабленных детей, поскольку не сопровождаетсядополнительной травмой, неизбежной при аутопластических способах. Однако кприменению нерассасывающихся аллопластических материалов у детей младшеговозраста следует относиться с известной осторожностью, в связи с возможнымпрепятствием для правильного последующего формирования грудной клетки. В целом же следует отметить, что все сложные ауто- и аллопластическиеметоды ликвидации врожденных дефектов представляются слишком травматичнымии тяжелыми у новорожденных и младенцев и их по возможности следуетизбегать. После ликвидации дефекта в диафрагме желудок и кишечник аккуратноукладывают в брюшную полость в правильном положении, чему следует придаватьбольшое значение в профилактике послеоперационных парезов и нарушенияэвакуации. Обязательным является оставление после операции дренажа в плевральной полости для постоянной аспирации воздуха и содержимого, а также для постепенного расправления легкого. Трансторакальные операции по поводу дефекта диафрагмы лучше всеговыполнять, в зависимости от локализации дефекта, через широкий разрез вседьмом или восьмом межреберье, с пересечением реберной дуги. Принципыушивания дефекта те же, что и при трансабдоминальном доступе. ИСТИННЫЕ ГРЫЖИ СЛАБЫХ ЗОН ДИАФРАГМЫ. ПАРАСТЕРНАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ. КЛАССИФИКАЦИЯ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ. Парастернальные грыжи встречаются сравнительно редко, они составляют от2 до 6% всех диафрагмальных грыж. Большая группа авторов называет их грыжей Морганьи, который впервыеописал ее в 1761 г. У больного, которого наблюдал Морганьи, грыжа выходилачерез правую грудино-реберную щель. Не меньшее распространение получилоназвание “грыжа Ларрея” в честь выдающегося французского хирурга, который в1824 г. использовал левую грудино-реберную щель для доступа к перикарду иописал этот подход в 1829 г. Вопрос о приоритете описания этого вида диафрагмальных грыж до сих поростается спорным. Поэтому для обозначения истинных диафрагмальных грыж,развивающихся около грудины, более обоснованным является термин“парастернальные грыжи диафрагмы”. Парастернальные грыжи, в зависимости отточной локализации грыжевых ворот, подразделяются на ретрокостостернальныеи ретростернальные. К ретрокостостернальным относятся грыжи, выходящие в грудную полостьчерез грудино-реберный треугольник. При этой патологии имеется грыжевоймешок, выступающий в плевральную полость соответствующей стороны исостоящий из брюшины и плевры с более или менее выраженной прослойкойсоединительной и жировой ткани между ними. Ретрокостостернальные грыжиобычно располагаются справа от грудины. По данным Б.В. Петровского исоавторов (1965) правосторонняя грыжа встречается чаще в 10-12 раз, чемлевосторонняя. Преобладание правосторонних парастернальных грыж может быть объясненонеодинаковым отношением перикарда и сердца к правому и левому грудино-реберному треугольникам. В то время как большая часть левого грудино-реберного треугольника прикрыта сердцем, расположенным больше влево отсрединной линии, правый треугольник остается менее “защищенным” им,благодаря чему присасывающее действие грудной полости в этом отделедиафрагмы более выражено. К парастернальным грыжам, наряду с ретрокостостернальными, выходящимичерез грудино-реберный треугольник, мы относим и ретростернальные грыжи,развитие которых связано с врожденным отсутствием или недоразвитиеммышечного слоя грудинной части диафpaгмы. Они представляют собой истинныегрыжи с мешком, расположенным в переднем средостении непосредственно загрудиной спереди от перикарда. При значительных размерах грыжи мешок обычносмещается в сторону от средней линии, выпячиваясь в плевральную полость,чаще правую. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПАРАСТЕРНАЛЬНЫХ ГРЫЖ Клинические проявления парастернальных грыж зависят в первую очередь отхарактера органов, являющихся содержимым грыжевого мешка, и от степени ихсдавления в грыжевых воротах. Кроме того, при значительных размерах грыживозникают симптомы, связанные со сдавлением и смещением органов груднойклетки. В то же время нередки наблюдения, когда грыжа, даже весьмазначительная по рамерам, остается абсолютно бессимптомной и случайнообнаруживается при рентгенологическом исследовании. Иногда под влиянием тяжелого физического труда, травмы, беременности иродов или значительной прибавки в весе, т.е. при самых разнообразныхсостояниях, ведущих к повышению внутрибрюшного давления, грыжа, длительноевремя не дававшая никаких симптомов, начинает вызывать ряд неприятныхощущений. В литературе имеются указания, что в 10—15% случаев они могут даватьущемление. При развития ущемления возникают симптомы, характерные длястрангуляционной кишечной непроходимости, по поводу которой большинствобольных подвергается экстренной лапаротомии, причем правильный диагнозустанавливают только во время операции. Клиническая диагностика парастернальных грыж представляет значительныетрудности, поскольку жалобы больных не являются характерными только дляэтого заболевания, а данные, полученные при объективном обследовании, чащевсего скудны. Рентгенодиагностика правосторонних ретрокостостернальных грыжсравнительно проста при наличии в грыже газосодержащего органа брюшнойполости. При простой обзорной рентгенографии обнаруживается округлая илиовальная ячеистая с отдельными просветлениями тень в области правого кардио-диафрагмального угла. Ее интенсивность несколько меньше, чем интенсивностьтени прилежавших к ней печени и сердца, причем величина и числопросветлений могут меняться в зависимости от степени наполнения кишечника(“симптом изменчивости” рентгенологической картины). В отдельных случаях вэтой области можно видеть и более крупные скопления газа над диафрагмой итипичную для толстого кишечника гаустрацию. В боковой проекции ячеистое затемнение располагается сразу кзади отпередней грудной стенки и обычно накладывается на тень сердца. Контрастное исследование желудка в ряде случаев позволяет установить,что в наддиафрагмальное пространство переместилась часть желудка, которыйпри профильном исследовании в отличие от грыжи пищеводного отверстиярасположен не в заднем, а в переднем средостении непосредственно загрудиной. При исследовании через 24 часа после приема контраста внутрь (или приирригоскопии) при грыжах, содержащих петлю толстой кишки, последняя видна внаддиафрагмальном пространстве справа от грудины, причем обычно отмечаетсяотчетливое сдавление обоих ее колен соответственно месту прохождения черездиафрагму (“симптом сдавления” или “обтекания”). Значительно более трудна диагностика правостороннихретрокостостернальных грыж, содержащих только один сальник. Косвеннымпризнаком, позволяющим заподозрить наличие сальниковойретрокостостернальной грыжи, является перегиб средней части поперечнойободочной кишки в виде буквы “л”, причем вершина ее направлена в сторонугомогенной округлой тени, расположенной над диафрагмой. Наиболее ценным диагностическим методом является пневмоперитонеум, прикотором воздух может проникнуть в грыжевой мешок, расположенный наддиафрагмой, причем на фоне газа в ряде случаев можно отметить болееконтрастную тень сальника. Меньшее диагностическое значение имеетпневмоперитонеум при обширных сращениях сальника с грыжевыми воротами,когда воздух не проникает в грыжевой мешок. Но и в этих случаях на фоневоздуха может выявляться тень сальника, подходящего к грыжевым воротам. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАРАСТЕРНАЛЬНЫХ ГРЫЖ Показания к операции. По данным Б.В. Петровского большинство современных хирургов являютсясторонниками оперативного лечения парастернальных грыж, содержащих органыбрюшной полости. Риск вмешательства по поводу неосложненной грыжи при современном уровнеразвития хирургии ничтожен, в то же время он резко возрастает привозникновении ущемления. Само собой разумеется, что окончательно вопрос обоперации решается только после всестороннего клинического обследованиябольных, позволяющего исключить наличие противопоказаний к вмешательству. Выбор доступа. Вопрос о выборе доступа при операциях по поводу парастернальных грыждискутируется до настоящего времени. При уверенности в диагнозе парастернальной грыжи предпочтительнопользоваться а6доминальным доступом. Трансабдоминальный подход является нетолько менее травматичным, но и значительно более удобным доступом.Грыжевые ворота оказываются расположенными непосредственно у верхнего краясрединного лапаротомного разреза. При этом создаются лучшие условия дляосмотра области как правого, так и левого грудино-реберных треугольников,что имеет большое практическое значение в связи с возможностью двустороннейлокализации грыжи. Трансторакальный же подход может быть рекомендован лишь в следующихредких случаях: 1) при сочетании парастернальной грыжи с другими заболеваниями органовгрудной полости, требующими хирургического лечения (если имеетсявозможность выполнить оба вмешательства из одного доступа); 2) после безуспешной попытки устранить грыжу из абдоминального доступа; 3) когда данные рентгенологического обследования свидетельствуют оналичии выраженных сращений в грыжевом мешке. Поскольку при ущемлении парастернальной грыжи возникают признакиострого живота (кишечной непроходимости), подавляющее большинство этихбольных подвергается экстренной лапаротомии, при которой, как правило,после рассечения грыжевых ворот удается низвести ущемленные органы вбрюшную полость. ЛЮМБОКОСТАЛЬНЫЕ ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ (ГРЫЖИ БОГДАЛеКА) В 1850 ГОДУ БОГДАЛЕК ВЫДЕЛИЛ ГРЫЖУ, РАЗВИВАЮЩУЮСя чЕРЕЗ ОПИСАННЫЙ ИМПОяСНИчНО-РЕБЕРНЫЙ ТРЕУГОЛЬНИК И АНАЛОГИчНУЮ ПО СВОЕЙ ПРИРОДЕ ИСТИННЫМПАРАСТЕРНАЛЬНЫМ ГРЫЖАМ. В КЛАССИФИКАЦИяХ ГРЫЖА ЩЕЛИ БОГДАЛЕКА ОТНОСИТСяИМЕННО К ИСТИННЫМ, Т. Е. ИМЕЮЩИМ ГРЫЖЕВОЙ МЕШОК. ВСТРЕчАЮТСя ЭТИ ГРЫЖИВЕСЬМА РЕДКО. Тrigonum lumbocostale отделяет реберную часть диафрагмы от поясничной ив норме представляет узкую треугольную щель, обращенную основанием к XIIребру и лишь сверху, т. е. со стороны грудной полости, прикрытую серознымлистком (плеврой). Снизу к реберно-поясничному треугольнику диафрагмыприлежит не брюшина, а жировая капсула почки и надпочечник. Поэтому дляразвития грыжи через щель Богдалека необходимо, чтобы эта щельраспространялась по направлению к куполу диафрагмы на значительно большеерасстояние, чем это обычно наблюдается. Редкость истинных люмбокостальныхгрыж обусловлена, таким образом, особенностями анатомического строения щелиБогдалека. Одной из причин возникновения этой грыжи может быть недоразвитиенадпочечника и почки. В то же время при широком пояснично-реберномтреугольнике почка может переместиться в наддиафрагмальное пространство,освобождая и даже как бы “прокладывая дорогу” для грыжевого мешка,образующегося при данной грыже из брюшины и плевры. Клинические проявления грыжи Богдалека не имеют существеннойспецифической симптоматики и аналогичны возникающим при врожденных ложныхзаднебоковых грыжах диафрагмы. Дооперационная дифференциальная диагностика грыжи Богдалека возможнатолько при наложении диагностического пневмоперитонеума, устанавливающегоналичие грыжевого мешка. Место расположения почки устанавливается припиелографии. Лечение истинной люмбокостальной грыжи должно быть оперативным.Показанием к операции является опасность ущемления. Методика операции таже, что и при заднебоковых дефектах диафрагмы. При этом приходится лишьучитывать наличие грыжевого мешка. Грыжи атипичных локализаций. Истинные грыжи атипичных локализацийвстречаются чрезвычайно редко. К ним относятся диафрагмо-перикардиальныегрыжи (дефект грудинной части диафрагмы и прилежащей чает перикарда),пищеводно-аортальные (при отсутствии перегородки между диафрагмальнымиотверстиями аорты и пищевода) и другие. К грыжам редкой локализации относятся грыжи, возникающие через щельсимпатического нерва, по ходу чревного нерва, межреберных нервов, черезотверстие для аорты и нижней полой вены. Эти грыжи встречаются весьма редкои диагностируются во время операций. Техника операции сводится к выделениюи иссечению грыжевого мешка, перемещению грыжевого содержимого споследующей пластикой, которую чаще всего осуществляют методом простогоушивания или образования дупликатуры диафрагмы. ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ В хирургической патологии значительную роль приобретают нарушенияфункциональной связи диафрагмы и кардиального отдела пищевода. Этинарушения наиболее выражены при грыжах пищеводного отверстия, а также прихирургических вмешательствах в области пищевода и кардии. Кардиальный отдел пищевода и диафрагма имеют между собой теснуюанатомическую связь в функциональном отношении представляют своеобразныйкомплекс. Этот комплекс подвержен сложным нарушениям при образовании грыжипищеводного отверстия диафрагмы. Важная роль в функции кардии принадлежит клапану Губарева и наличиюострого угла Гиса. Как известно, А. П. Губарев (1888) доказал вентильноедействие складки, образуемой слизистой оболочкой желудка на границеперехода пищевода в желудок. Анатомическая и функциональная выраженностьэтой складки связана с остротой угла, образованного левой стенкой пищеводаи дном желудка (угол Гиса). При более остром угле лучше выражен клапанГубарева и тем сильнее его замыкательная функция, которая препятствуетобразованию желудочно-пищеводного рефлюкса. Именно при грыжах пищеводногоотверстия диафрагмы нарушается клапанная функция кардиального отверстия.Усилению функции клапана Губарева способствуют сокращения косых мышечныхволокон и наличие газового пузыря в желудке, который прижимает кардиальнуюскладку вплотную к правой стенке пищевода. Исследованиями Я. Г. Диллона (1938), Sauerbruch (1927), Allison (1946)и других авторов доказано влияние сокращений диафрагмы на запирательнуюфункцию кардии и усиление ее при глубоком вдохе. Кроме того вентильнаяфункция кардии повышается под воздействием кислого желудочного содержимогопутем повышения тонуса кардии. Грыжи пищеводного отверстия могут быть врожденными и приобретенными. Впроисхождении этих грыж имеют определенное значение аномалии эмбриональногоразвития, что обычно проявляется в раннем детском возрасте. По мнению С. Я. Долецкого (1970), характерной особенностью врожденныхгрыж пищеводного отверстия диафрагмы является отсутствие полноценногозамыкающего пищеводного кольца, образованного медиальными ножкамидиафрагмы. Обычно отмечают недоразвитие правой медиальной ножки, котораяоказывается более тонкой, малоэластичной и менее прочной. По данным большинства авторов, грыжи пищеводного отверстия являютсязаболеванием пожилых людей, составляя лишь 19% у лиц в возрасте моложе 40лет (Б. В. Петровский с соавт., 1965). В старческом возрасте причиной грыжявляется атрофия мышечного кольца пищеводного отверстия, опущение диафрагмыс последующим расширением пищеводного отверстия, а также расслаблениефасциальных связей пищевода (В. Я. Бараков, 1957). Наряду с возрастной инволюцией диафрагмы, имеет значение повышениевнутрибрюшного давления под влиянием различных причин, так как основнымпредопределяющим фактором в происхождении грыж пище водного отверстияявляется нарушение прочности пищеводно-диафрагмальной мембраны. Этамембрана прочно фиксирует пищевод в результате вплетения ее волоконмышечный слой пищевода на протяжении 1—3 см. Чрезмерное растяжение этоймембраны, истончение ее и разрывы обусловливают пролабирование кардиальнойчасти желудка в грудную полость. Б. В. Петровский с соавторами (1965) предложил, следующую классификациюгрыж пищеводного отверстия диафрагмы: I. Скользящие (аксиальные) грыжи пищеводного отверстия: 1. Пищеводная грыжа пищеводного отверстия; 2. Кардиальная грыжа пищеводного отверстия; 3. Кардио-фундальная грыжа пищеводного отверстия. II. Параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия: 1. Фундальная грыжа пищеводного отверстия; 2. Антральная грыжа пищеводного отверстия; 3. Кишечная грыжа пищеводного отверстия (тонкокишечная и толстокишечная); 4. Комбинированная кишечно-желудочная грыжа пищеводного отверстия; 5. Сальниковая грыжа пищеводного отверстия. III. Гигантские грыжи пищеводного отверстия: 1. Субтотальная желудочная грыжа пищеводного отверстия; 2. Тотальная желудочная грыжа пищеводного отверстия. IV. Короткий пищевод 1-й и 2-й степени: 1. приобретенный короткий пищевод; 2. врожденный короткий пищевод. Скользящие грыжи пищеводного отверстия по классификации Б. В.Петровского и Н. Н. Каншина подразделяют на кардиальные, кардио-фундальные,субтотальные и тотальные желудочные грыжи. При этом может наблюдатьсяукорочение пищевода I степени, когда кардия расположена не выше 4 см надуровнем диафрагмы, и II степени, когда кардия находится выше. В зависимости от этиологических факторов скользящие грыжи могут бытьпульсионными, тракционными и смешанными. Главными факторами в развитиипульсионных грыж являются конституциональная слабость межуточной ткани,возрастная инволюция и повышение внутрибрюшного давления (запор, ожирение,беременность и др.). Тракционный механизм становится понятным, еслипомнить, что ряд патологических процессов (язвенная болезнь, холецистит идр.) посредством ваго-вагальных рефлексов приводит к продольному сокращениюпищевода. Последний, укорачиваясь, подтягивает кардию, и таким образомформируется грыжа. В этом процессе различают две стадии — функциональную иорганическую. Среди грыж пищеводного отверстия наиболее часто встречаютсякардиальные. Основным клиническим проявлением их служит рефлюкс-эзофагит,который развивается из-за недостаточности кардии. Сглаживание угла Гиса,исчезновение или уменьшение клапана Губарева, уменьшение газового пузыряжелудка, т. е. нарушение клапанного механизма закрытия кардии, приводит кжелудочно-пищеводному рефлюксу. Физиологическая кардия (vestibulumgastroesophageale) вначале препятствует рефлюксу, но при длительномсуществовании грыжи наступает ее парез, прогрессирует желудочно-пищеводныйрефлюкс, развивается эзофагит. Среди параэзофагеальных грыж чаще всего наблюдаются фундальные, когда взаднее средостение смещается свод желудка. Параэзофагеальные грыжи могутпрогрессировать. По мере увеличения фундальной грыжи и расслабленияпищеводно-диафрагмальной мембраны при расширенном пищеводном отверстиисмещается в средостение и кардия с большей частью желудка -параэзофагеальная грыжа переходит в кардиофундальную. Выделениепараэзофагеальных грыж в отдельную группу полностью оправдано, так как вотличие от скользящих они склонны к ущемлению. Клиника и диагностика. КЛИНИчЕСКАя КАРТИНА СКОЛЬЗяЩИХ ГРЫЖ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИя ДИАФРАГМЫОБУСЛОВЛЕНА В ПЕРВУЮ ОчЕРЕДЬ РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТОМ. САМЫМ чАСТЫМ СИМПТОМОМ,яВЛяЮТСя БОЛИ РАЗЛИчНОЙ ИНТЕНСИВНОСТИ. ЧАЩЕ ВСЕГО ОНИ ИМЕЮТ чЕТКУЮ СВяЗЬ СПРИЕМОМ ПИЩИ, НО МОГУТ БЫТЬ И ПОСТОяННЫМИ. НЕКОТОРЫЕ БОЛЬНЫЕ ИСПЫТЫВАЮТНОчНЫЕ БОЛИ. ХАРАКТЕРНЫМИ ДЛя РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТА яВЛяЮТСя ЗАГРУДИННЫЕ БОЛИ ИБОЛИ, ЛОКАЛИЗУЮЩИЕСя НА УРОВНЕ МЕчЕВИДНОГО ОТРОСТКА, А ТАКЖЕ БОЛИ,УСИЛИВАЮЩИЕСя В ГОРИЗОНТАЛЬНОМ ПОЛОЖЕНИИ И ПРИ ФИЗИчЕСКОЙ НАГРУЗКЕ. Вто

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Методическое пособие для студентов Тюмень 2000 г. Методические рекомендации по теме: «диафрагмальные грыжи и релаксациядиафрагмы» iconМетодические рекомендации Тюмень 2000 г. Методические рекомендации...

Методическое пособие для студентов Тюмень 2000 г. Методические рекомендации по теме: «диафрагмальные грыжи и релаксациядиафрагмы» iconМетодические рекомендации Тюмень 2000 г. Методические рекомендации...

Методическое пособие для студентов Тюмень 2000 г. Методические рекомендации по теме: «диафрагмальные грыжи и релаксациядиафрагмы» iconМетодические рекомендации Тюмень 1999 г. Методические рекомендации...

Методическое пособие для студентов Тюмень 2000 г. Методические рекомендации по теме: «диафрагмальные грыжи и релаксациядиафрагмы» iconМетодические рекомендации Тюмень 1999 г. Методические рекомендации по теме: «Кишечные свищи»

Методическое пособие для студентов Тюмень 2000 г. Методические рекомендации по теме: «диафрагмальные грыжи и релаксациядиафрагмы» iconМетодические рекомендации к курсу «Философия культуры»
Методические рекомендации к курсу «Философия культуры» для студентов факультета Философии и религии всех форм обучения. Учебно-методическое...

Методическое пособие для студентов Тюмень 2000 г. Методические рекомендации по теме: «диафрагмальные грыжи и релаксациядиафрагмы» iconМетодические рекомендации к курсу «Философия культуры»
Методические рекомендации к курсу «Философия культуры» для студентов факультета Философии и религии всех форм обучения. Учебно методическое...

Методическое пособие для студентов Тюмень 2000 г. Методические рекомендации по теме: «диафрагмальные грыжи и релаксациядиафрагмы» iconМетодическое пособие Выборочный метод в социологии Москва 2000
Настоящее методическое пособие является результатом серии семинаров по теме «Выборочное исследование в социологии», проведенной Социологическим...

Методическое пособие для студентов Тюмень 2000 г. Методические рекомендации по теме: «диафрагмальные грыжи и релаксациядиафрагмы» iconУчебно-методическое пособие для студентов-иностранцев
Основы русской фонетики в таблицах, комментариях, упражнениях : учебно-методическое пособие для студентов-иностранцев / сост.: Л....

Методическое пособие для студентов Тюмень 2000 г. Методические рекомендации по теме: «диафрагмальные грыжи и релаксациядиафрагмы» iconМетодическое пособие по курсу «спортивная метрология»
Методическое пособие предназначено для студентов специальности «Спортивный менеджмент», преподавателей, аспирантов. В пособии рассматривается...

Методическое пособие для студентов Тюмень 2000 г. Методические рекомендации по теме: «диафрагмальные грыжи и релаксациядиафрагмы» iconКраткий курс лекций (учебно-методическое пособие для студентов строительных...
Мазур В. А. Металлические конструкции гражданских зданий и инженерных сооружений: Учебно-методическое пособие для студентов строительных...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
uchebilka.ru
Главная страница


<