Методическая разработка для самостоятельной работы студентов во время практического занятия по учебным темам: Тема 8




Скачать 265.81 Kb.
НазваниеМетодическая разработка для самостоятельной работы студентов во время практического занятия по учебным темам: Тема 8
страница1/3
Дата публикации24.04.2014
Размер265.81 Kb.
ТипМетодическая разработка
uchebilka.ru > Физика > Методическая разработка
  1   2   3
Учебный материал
Методическая разработка для самостоятельной работы студентов во время практического занятия по учебным темам:

Тема 8. Спинной мозг. Принципы топической диагностики при поражениях спинного мозга на разных уровнях. Периферическая нервная система. Принципы формирования и синдромы поражения основных периферических нервов и сплетений.

Теоретические положения, раскрывающие тему:

Спинной мозг

1. Спинной мозг розположен внутри позвоночного канала: начинается от большого затылочного отверстия и заканчивается на уровне верхнего края второго поясничного позвонка (L2). Состоит из серого и белого вещества.

2. Серое вещество, которое представлено скоплением клеток нейронов, занимает центральное положение и на поперечном розрезе напоминает «бабочку» (или букву «Н») с широкими передними (двигательными) рогами и более тонкими задними (чувствительными) рогами. От нижнешейного до верхнепоясничного уровня на передних рогах дополнительно создаются еще и боковые (вегетативные) рога.

3. Построено серое вещество по сегментарному типу: это участки серого вещества, от которых отходит пара передних и входит пара задних корешков (которые, в свою очередь, должны пройти через собственное межпозвоночное отверствие). В связис тем, что спинной мозг (как уже отмечалось) заканчивается на уровне второго поясничного позвонка, то ниже в позвоночном канале создается пучок корешков от ниже розмещенных сегментов (L3 – S5) который носит название конский хвост .

4. Каждый сегмент отвечает за иннервацию даного участка (метамера) тела, к которому отосится участок кожи, мышцы, кости и внутренние органы (ориентировочно уровни сегментарной иннервации на коже: Th4 – уровень соска, Th7 - край реберной дуги, Th10 - пупок , Th12 - паховая складка).

5. В общем спинной мозг имеет 31-32 сегмента, которые иннервируют последовательно: С1-С4 - шею, С5 – Th1 - руку, все грудные сегменты иннервируют туловище (Th1 - Th6 - грудь, Th7 - Th12 - живот), L1 – S2 - ногу, а за счет S3- S5 иннервируется промежность и тазовые органы. В шейном и пояснично-крестцовом отделах создаются утолщения, которые соответствуют проекции иннервации конечностей.

6. Белое вещество является скоплением волокон (проводящих путей), которые проводять информацию в восходящем (чувствительные) или нисходящем (двигательные) направлениях и в зависимости от розмещения относительно рогов серого вещества делится на передние, боковые и задние канатики (столбы).

7. Задние канатики создаются восходящими путями глубокой чувствительности. Медиально розмещается путь Голля от нижней половины тела а латерально – Бурдаха от верхней половины тела.

8. В боковых канатиках розмещаются нисходящие (латеральный кортико-спинальный, рубро-спинальный, ретикуло-спинальный) двигательные пути, которые заканчиваются в клетках передних рогов. Восходящие пути розмещаются следующим образом: по внешнему краю канатика идут передний и задний спино-мозжечковые пути (Флексига и Говерса), кнутри от которых проходят волокна поверхносной чувствительности (спино-таламический путь).

9. Передние канатики созданы преимущественно нисходящими путями от коры, подкоркових и стоволовых ядер к клеткам передних рогов (передний неперехрещенный пирамидный; вестибуло-, оливо-, ретикуло- и покришечно-спинальные)





Рис. 1. Анатомическая организация спинного мозга.

Поражение спинного мозга может носить проводниковый (поражение проводящих путей), сегментарный (поражение серого вещества ) и смешаный характер. В то же время, неврологические синдромы поражения спинного мозга можно делить на синдромы по поперечнику и по длиннику.

^ Синдромы поражения поперечника спинного мозга:

10. Поражения передних рогов:

- периферический паралич соответствующих мышц (сегментарный тип)

- атрофия и гипотония мышц

- снижение или утрата рефлексов, что замыкаются на данном уровне;

- могут быть фибриллярные подергивания (хронические процесы).

^ Выборочно передние рога страдают при сирингомиелии,полиомиелите боковому амиотрофическому склерозе, корешково-сосудистой паталогии.
11. Поражение задних рогов:

- диссоциированое поражение чувствительности (снижение болевой и температурной чувствительности при сохранении суставно-мышечной, тактильной и вибрационой) в зоне своего дерматома (сегментарный тип поражения чувствительности) на стороне очага.

- В связи с прерыванием аферентной части рефлекторной дуги снижаются рефлексы. ^ Такой синдром обычно встречается при сирингомиелии.
12. Поражание передней серой спайки:

- симметричная двухстороняя диссоциированая анестезия сегментарного типа («бабочка»). Дуги рефлексов при этом не нарушаются, поэтому рефлексы не измененные.
13. Поражение боковых рогов проявляются вазомоторными, секреторными и трофическими расстройствами в зоне вегетативной иннервации. При этом возникают нарушения кожной температуры, потовыделения, исчезает пиломоторный рефлекс и рефлекторный дермографизм, изменяется цвет кожы (мраморность, бледность, покраснение, цианоз), отек ткани в зоне поражения; больные жалуются на онимение, замерзание, «ползанье мурашек». Вегетативно-трофические нарушения характеризируются сухостью, шелушением кожы, явлением пигментации, возникновением язв, их длительном заживании, выпадением волос или гипертрихозом, меняется форма пальцев (барабанные палочки), появляется гиперкератоз, ломкость ногтей. Возникают выраженые вегетативно-трофические нарушения в руках, что сопроводжается сменой формы кисти, увеличением ее размеров (хейромегалия); артропатии плечового, локтевого суставов, могут возникать безболезненные переломи костей из–за формирования псевдосуставов (сустав Шарко).



Рис. 2. Поперечное поражение спинного мозга на уровне С 7 и Т 10.

(Какой паралич розвивается? По какому типу нарушается чувствительность?)





Рис. 3. Синдромы поражения конуса спинного мозга, эпиконуса и конского

хвоста.

(какой тип паралича? Какой тип нарушений чувствительности?)
Отдельное значение имеет синдром поражения бокового рога спинного мозга на уровне С 8 – Т 1 сегментов (синдром Бернара-Горнера), где розположен так называемый «цилио-спинальнный центр». Волокна с этого центра выходят с передними корешками и далее идут в составе симпатического сплетения шеи (вокруг сонной и позвоночной артерий) в полость черепа и заканчиваются в реснитчатом узле около глаза . Симпатическая иннервация касается трех мышц : m. tarsalis superior, m. dilatator pupillae и орбитальной мышцы (Мюллеровской). Вследствии денервации возникает триада симптомов – сужение глазной щели (умереный птоз), миоз (сужение зрачка) и энофтальм (умеренное западание глазного яблока в глазнице). Если поражаются сами боковые рога или передние корешки этого уровня, триада дополняется ангидрозом верхней части туловища, руки, шеи и лица с данной стороны, а иногда и гиперемией этих частей тела.

^ Нарушение функции тазовых органов.

14. Акты мочеиспускания и дефекации относятся в определенной мере к произвольным и контролируются иерархичной системой центров. Корковый центр контроля розположен в верхних отделах передней центральной извилины (пирамидний путь) и его нисходящие волокна направляются к спинальному центру контроля, который розполагается в сегментах S3 – S5. Кроме этого существует еще центр контроля мочеиспускания в боковых отделах моста мозга. Корковый контроль мочеиспускания есть двусторонним (поэтому при одностороннем поражении пирамидного пути мочеиспускание не нарушено обычно).

Сфинктеры и детрузор мочевого пузиря контролируются не только соматической, но еще и вегетативной нервной системой (парасимпатическая инервация з крестцового уровня). Но с общей точки зрения, для упрощения понимания нарушений, которые могут быть при различных поражениях, нарушения функции тазовых органов делят на центральные и периферические.

15. Периферические нарушения возникают при поражении либо спинальных центров (S 3 – S 5) – передних рогов, либо при поражении нервов, которые образуются на этом уровне спинного мозга (нервы малого таза). Фактически, создается ситуация периферического паралича мышц мочевого пузыря – и сфинктеров, и детрузора – мочевой пузыръ превращается в арефлекторный мешок и моча, которая постоянно создается в почках , транзитом проходит через пузырь и вытекает по каплям, постоянно теряется. Такое явление клинически выглядит как «истинное недержание мочи» (incontinentio vera). Мочевой пузырь при этом постоянно пустой. Однако, может случится ситуация, когда моча теряется постоянно по каплям, но мочевой пузырь переполнен («парадоксальная ишурия»). Это возникает з-за сохранности физиологического эластического тонуса сфинктеров и моча, которая накапливается, механически роздвигая стенки сфинктера, вытекает.

16. Патофизиологию центральных нарушенний мечеиспускания стоит разсматривать с точки зрения центрального пареза мышц пузыря. Во-первых, условием возникновения нарушений мочеиспускания есть двухстороннее нарушение пирамидных путей (все равно на каком уровне


корковом, стволовом или спинальном). При легком или умеренном нарушении путей возникает ситуация пареза и следует помнить,что одним из признаков центрального пареза есть повышение глубоких рефлексов. А рефлекс на опустошение мочевого пузыря , вызванный перерастяжением его стенок является глубоким. Потому небольшое накопление мочи вызывает резкий рефлекс, который «трудно удержать» ослабленными пирамидными путями: клинически возникает феномен «императивных позывов на мочеиспускание» - резкое появление позывов к мочеиспусканию, которое трудно удержать и нужно немедленно реализировать (а мочи, в данний момент, совсем немного). И такие позывы возникают очень часто за сутки. Поэтому жалоба больного на подобные нарушения должна вызывать мысль о возможном двухстороннем нарушении пирамидных путей…
17. При полном перерыве пирамидных волокон, контролирующих спинальные центры мочеиспускания, последние оказываются в ситуации полного центрального паралича, при котором закономерно сохраняются рефлекторные спинальные сегментарные механизмы, рефлекторные дуги и прочее. Клинически вырисовывается рисунок «периодической потери мочи» (incontinentio intermittence), который напоминает мочеиспускание у новорожденных – автоматическая периодическая эвакуация из пузыря при накоплении незначительного количества мочи,. но детрузор не выполняет свою функцию остаточного опорожнения (парез !) и в пузыре постоянно остается незначительное количество мочи (источник для урологической инфекции!).

При остром поражении поперечника спинного мозга, в фазе «диашиза» (спинального шока), возникает картина острой задержки мочи, за счет острого рефлекторного спазма сфинктеров (retentio urine), что может длится часами, днями и даже неделями, пока не установится феномен периодического недержания мочи.

^ СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ПОПЕРЕЧНИКА СПИННОГО МОЗГА

(белое вещество )

Поражение белого вещества (путей) спинного мозга характеризируется проводниковым типом нарушений (серой – сегментарным). Основной признак – наличие верхней границы нарушений («все – книзу»). При нарушениях пирамидных путей в боковых столбах характерны центральные параличи(на «своей стороне» при одностороннем поражении и двусторонние при поражении поперечника). При поражении спино-таламического пути – проводниковые нарушения поверхностной чувствительности (с даного уровня книзу), на противоположной стороне от очага. А при поражении задних стобов (пути Голя и Бурдаха) возникают проводниковые нарушения глубокой чувствительности с сенситивной атаксией на стороне поражения (либо двухсторонние при двустороннем очаге).

Основные типичные синдромы разных уровней продемонстрированны на рис. 2. Клинически они могут быть описаны следующим образом (вместе с комбинированым поражением серого вещества и белого вещества сегментов :

18. ^ Поражение всего поперечника спинного мозга характеризуется спастической нижней параплегией либо тетраплегией (при высоких локализациях), периферическим параличем соответствующего миотома; потерей всех видов чувствительности ниже уровня поражения (параанестезия глубокой чувствительности с уровня дерматома и поверхносной на 2-3 сегмента ниже очага поражения), центральные нарушения функции тазовых органов, вегетативно-трофические (в первую очередь отеки, пролежни) нарушениями.

19. При половинном поражении поперечника спинного мозга (синдроме Броун-Секара) на стороне очага ниже уровня очага розвивается центральный паралич и возникает выпадение глубокой чувствительности (поражения пирамидного пути в боковом канатике,а также тонкого и клиновидного пучков - в заднем); на


противоположной стороне на 2 - 3 сегмента ниже очага поражения проводящее дисоциированные випадение поверхностной чувствительности (поражение спинноталамического пучка в боковом канатике). На уровне пораженных сегментов на стороне очага могут наблюдатся нарушния всех видов чувствительности по сегментарному типу, вегетативно-трофические нарушения, периферический парез мышц в зоне даного сегмента. Синдром встречается при травматических поражениях спинного мозга, екстрамедулярных опухолях.
20. Дифференциальная диагностика интра- или екстрамедулярного поражения устанавливается по характеру процеса розвития неврологический нарушений. Здесь основное значение имеет закон «эксцентрического розмещения более длинных путей» - более длинные волокна в составе канатиков, столбов спинного мозга (которые идут от ног - чувствительные, либо к ногам - двигательные), розмещаются на периферии, а более короткие – медиально.

^ Синдром экстрамедулярного поражения (процесс, в основном опухолевый, идет с внешней стороны спинного мозга, постепенно сдавливая его проводники). Сначало возникают корешковые симптомы (боль при сдавлении соответствующего корешка) с последующим нарушением проводящих функций; сначала возникает сдавление прилежащей половины спинного мозга, потом поражения всего поперечника; нарушения поверхностной чувствительности на противоположной половине тела идут снизу вверх до уровня поражения (до уровня на 2-3 сегмента ниже очага поражения). Признаки центрального пареза на «своей» стороне также начинаются со стопы и подымаются вверх к уровню очага.

При синдроме интрамедулярного поражения: наоборот – первыми манифестируют сегментарные нарушения чувствительности и движений (поражений серого вещества опухолью изнутри спинного мозга) — дисоциированные анестезии, периферические параличи преимущественно в проксимальных отделах конечностей. Со временем возникают проводниковые нарушения: температурная и болевая анестезия возникает на противоположной половине тела от уровня на 2-3 сегмента ниже очага поражения и движется сверху вниз (симптом «масляного пятна), поражения пирамидного пути менее выразительно, нежели при экстрамедулярном процессе, отсутствует стадия корешковых явлений и синдром Броун-Секара.
  1   2   3

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Методическая разработка для самостоятельной работы студентов во время практического занятия по учебным темам: Тема 8 iconМетодическая разработка для самостоятельной работы студентов во время...
Методическая разработка для самостоятельной работы студентов во время практического занятия по учебным темам

Методическая разработка для самостоятельной работы студентов во время практического занятия по учебным темам: Тема 8 iconМетодическая разработка для самостоятельной работы студентов во время...
Тема Принципы строения и функционирования нервной системы. Функциональная единица нервной системы нейрон. Представление о рефлексе...

Методическая разработка для самостоятельной работы студентов во время практического занятия по учебным темам: Тема 8 iconМетодическая разработка для самостоятельной работы студентов во время...
Тема №11. Локализация функций в коре головного мозга. Синдромы поражения отдельных частей мозга, внутренней капсулы и зрительного...

Методическая разработка для самостоятельной работы студентов во время практического занятия по учебным темам: Тема 8 iconКафедра нервових хвороб
Методическая разработка для самостоятельной работы студентов во время практического занятия

Методическая разработка для самостоятельной работы студентов во время практического занятия по учебным темам: Тема 8 iconМетодическая разработка практического занятия по детских инфекционных...
Тема практического занятия : Дифференциальная диагностика и неотложные состояния при вг у детей 6 часов

Методическая разработка для самостоятельной работы студентов во время практического занятия по учебным темам: Тема 8 iconМетодическая разработка практического занятия по детским инфекционным болезням для студентов
Тема: "Дифференциальная диагностика и неотложные состояния при гриппе и орви у детей. Иммунопрофилактика инфекционных заболеваний...

Методическая разработка для самостоятельной работы студентов во время практического занятия по учебным темам: Тема 8 iconМетодическая разработка для преподавателей к проведению практического занятия Тема 2
...

Методическая разработка для самостоятельной работы студентов во время практического занятия по учебным темам: Тема 8 iconПрограмма самоподготовки студентов Выучить
Методическая разработка №18 для самостоятельной вне- и аудиторной работы студентов по ортопедической стоматологии 3 курс, 6 семестр...

Методическая разработка для самостоятельной работы студентов во время практического занятия по учебным темам: Тема 8 iconКафедра нервных болезней с курсом нейрохирургии
Методическая разработка для самостоятельной работы студентов на практическом занятии

Методическая разработка для самостоятельной работы студентов во время практического занятия по учебным темам: Тема 8 iconМетодическая разработка для проведения практического занятия со студентами...
Тема: " Дифференциальная диагностика и неотложные состояния при детских респираторных инфекциях. "


Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
uchebilka.ru
Главная страница


don