Плода часто связано с патологическим маточным кровотечением исход которого заранее трудно предусмотреть, однако о его появле




Скачать 282.89 Kb.
НазваниеПлода часто связано с патологическим маточным кровотечением исход которого заранее трудно предусмотреть, однако о его появле
страница1/3
Дата публикации19.03.2013
Размер282.89 Kb.
ТипДокументы
uchebilka.ru > Биология > Документы
  1   2   3
мертвого мацерированного, длительно находящегося в матке

плода часто связано с патологическим маточным кровотечением

исход которого заранее трудно предусмотреть, однако о его появле

нии следует всегда думать, приступая к опорожнению матки. Кро-

вотечения возникают в результате инертности матки после одновре-

менного удаления элементов плодного яйца или в результате сниже-

ния свертывания крови. Данные исследований, проведенных под

нашим руководством (И. И. Чигринец, 1966), показывают, что

задержка мертвого плодного яйца в матке приводит к значитель-

ным изменениям всех основных показателей свертывающей системы

крови. Pritchard (1959) сообщил об исходах missed abortion у 100

женщин. Из 50 женщин с задержкой мертвого плода до 5 недель и

больше у 43 не выявлено никаких клинических симптомов нару-

шения свертывания крови, у 11 — содержание фибриногена коле-

балось в пределах 69—139 мг% (среднее — 112 мг%). У 32 больных

среднее содержание фибриногена составляло 300 мг% (155—470 мг%).

У 7 больных с задержкой мертвого плода до 9 недель обнаружены

клинические признаки нарушения свертывания крови (содержание

фибриногена — 46—102 мг%, среднее — 72 ме%). У этой группы

больных имели место значительные кровотечения при опорожнении

матки. Из И больных с низким содержанием фибриногена у 6 было

патологическое кровотечение при удалении тканей мертвого плода.

А. Н. Василевская (1960) указывает, что профузные маточные

кровотечения при несостоявшемся аборте наблюдались у 2,1% боль-

ных. По данным 3. Е. Варавской (1962), из 103 случаев несостояв-

шегося аборта и родов в 44,8% наблюдалось большое, а в 3% -

угрожающее жизни кровотечение. По данным К. С. Иловайской

(1961), на 100 случаев рождения мертвого мацерированного плода

кровотечения отмечались в 26%. По нашим данным, на 120 случаев

missed abortion патологическое кровотечение наблюдалось в 54

(45%), на 102 случая рождения мацерированного плода со cpоком

задержки его в полости матки от 3 дней до 12 недель — в 73 (71 ,5%).

Угрожающее жизни кровотечение отмечено в 18 (8,1%) случаях.

У одной больной наступил смертельный исход как результат про-

фузного маточного кровотечения при нарушении системы свертыва-

ния крови и оперативного вмешательства (эмбриотомия, надвла-

галищная ампутация матки).

В многочисленных работах акушеров многих стран высказыва-

ется мнение об опасности маточного кровотечения при missed

abortion. Данные исследования современных авторов, в том числе

и наших, подтвердили наличие изменений в свертывающей системе

крови, обусловливающих при удалении элементов плодного яйца

патологическое маточное кровотечение.

150

^ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

ПРИ ИСКУССТВЕННОМ АБОРТЕ

Различные виды прерывания беременности (артифициальный или искусственный аборт, самопроизвольный аборт) всегда сопро- вождаются маточным кровотечением, степень которого зависит в основном от двух причин: степени выраженности контракции и ретракции мышечных волокон матки в процессе прерывания бе­ременности и состояния свертывающей системы крови. Другие факторы (травма, воспаление, частичное удаление элементов плод­ного яйца и др.) могут оказывать влияние на эти основные факторы остановки кровотечения, хотя сами по себе не играют существенной роли в развитии патологического кровотечения.

Гемохориальный тип плаценты характеризуется своеобразной новой формой кровообращения в матке, которая возникает с момен­та образования трофсбласта и его васкуляризации. В области ба-зального слоя децидуальной оболочки матки, куда проникла раз­ветвленная сеть ворсинок, образуется пространство, через которое протекает артериальная материнская кровь, омывая ворсинки. Последние подобно биологическим магнитам адсорбируют на поверх­ности своих клеток необходимые для биоэнергетических и пласти­ческих процессов вещества, кислород, соли, микроэлементы и витамины, перерабатывают их в необходимые для плода комплекс­ные соединения или в исходном состоянии пропускают через мем­брану клеток в кровеносные сосуды плода. Стенки интервиллез-ных (межворсинчатых) пространств не имеют эндотелия, свойствен­ного сосудам. Однако своеобразная перестройка соединительной ткани и эпителия децидуальной ткани создает необходимые усло­вия для тока крови в этих пространствах, предохраняя ее от обра­зования фибрина и пристеночной фиксации эритроцитов и тромбо­цитов. Новое пространство, не свойственное человеческому организ­му вне беременности, обеспечивает полностью кровоток, объем которого в единицу времени постепенно увеличивается с ростом плода, увеличением поверхности матки, пристеночного хориона (в ранние сроки беременности — до 12 недель) и плаценты (в более поздние сроки беременности).

Применяя различные методы исследования, ряд авторов (Assa-

li и др., 1953; Browne и др., 1953) установили, что через сосудистую

систему беременной матки в 1 мин. протекает около 750 мл крови и

около 600 мл этого объема крови — через межворсинчатое про-

странство. В первую половину беременности кровоток через сосу-

ды матки происходит более интенсивно, чем в более поздние сроки

беременности. Объем хорио-децидуального пространства (меж-

ворсинчатое пространство) равен 250—300 мл. Сокращения матки
или даже повышение ее тонуса способствуют проталкиванию крови

через сосудистую систему, а наличие клапанов в венах матки

усиливает опорожнение вен и создает своеобразный насос. Давле-

ние в сосудах матки резко снижается в направлении венозной систе-

мы материи. Выброс крови из артерий матки в межворсинчатое

пространство происходит под давлением в 80 мм рт. ст., в межвор-

синчатом пространстве давление падает до 10—12 мм рт. сто., в

венах матки — до 4 мм рт. ст. (Hellman и др., 1957; Prystobsky,

1958; Wright и др., 1958; Ramsey, 1962).

Если возникает нарушение целости всего межворсинчатого про-

странства при нахождении плодного яйца в полости матки и пол-

ной инертности ее моторной функции, то за сравнительно корот-

кий промежуток времени кровопотеря может достигнуть значитель-

ных размеров, выходящих за пределы физиологических возможнос-

тек адаптационных систем организма. Приведенные выше данные

также показывают, что объем межворсинчатого пространства при

малых сроках беременности невелик, поэтому мы и не наблюдаем

тяжелых патологических кровотечений при беременности 5—7 не-

дель. В более поздние сроки беременности кровотечения могут

быть значительными и даже смертельными, если не будут созданы

необходимые условия для преодоления свойственной беременным

инертности матки. Если моторная функция матки к моменту воз-

никновения кровотечения нормальная, кровопотеря при сохра-

нении свертываемости крови будет сравнительно небольшой.

Как видно из приведенных кратких сведений о механизме крово-

течения с наступлением беременности и в течение ее, оно всегда

обусловлено нарушением целости межворсинчатого пространства.

Чем больше площадь нарушения целости этого пространства, тем

больше будет кровотечение, при сохранении инертности матки.

Кровотечение при искусственном прерывании беременности, ког-

да за сравнительно короткий промежуток времени разрушается

полностью межворсинчатое пространство, а одномоментное опорож-

нение матки и выскабливание ее стенок кюреткой приводит к воз-

буждению сократительной функции матки, незначительное. Ис-

следования степени кровопотери при искусственном одномомент-

ном прерывании беременности показали, что из 1000 женщин при

беременности до 8 недель у 85% кровопотеря не превышала

100 мл, у 10% — она достигала 150—190 мл и у 5% — 200—250

мл. Следует отметить, что кровопотеря учитывалась достаточно

точно, так как вся кровь собиралась для медицинских целей (из-

готовления гамма-глобулина). При беременности 8—12 недель

потери крови были значительными, особенно при беременности

11—12 недель. Удельный вес кровопотерь 200—250 мл увеличился

до 9,5%, 150—190 мл — 18,5%. Из 50 000 искусственных абортов,

которые были произведены на базах клиник за последние 10 лет, только в нескольких случаях мы наблюдали кровотечения, превы-шающие 600—800 мл и более. Нередко при детальном распросе этих женщин удавалось выявить наличие диагностической ошибки в установлении срока беременности — занижение действительного срока беременности, что и являлось основной причиной значитель­ного кровотечения.

Прерывание беременности методом одномоментного удаления плодного яйца кюреткой после расширения шейки матки расши­рителями Гегара при беременности 13 и более недель всегда гро­зит опасностью появления патологического кровотечения и может быть причиной применения хирургических методов остановки ма­точного кровотечения (перевязка маточных сосудов, надвлагалищ-ная ампутация матки) и смертельных исходов. Недооценка воз­можного кровотечения при проведении аборта в более поздние сроки беременности чаще всего имеет место у молодых неопытных вра­чей с ограниченной практикой и слабой теоретической подготовкой. Однако такие ошибки могут встречаться и у опытных врачей, ко­торые недостаточно тщательно обследуют беременных перед опера­цией. Для иллюстрации сказанного приведем пример из нашей судебно-медицинской экспертной практики.

В одно из городских родильных учреждений была направлена женской кон­сультацией больная Н., 32 лет, для прерывания беременности 8—9 недель в свя­зи с наличием фибромиомы. При осмотре беременной ординатор родильного дома под­твердил диагноз. Общая величина матки соответствовала 15—16 неделям беременнос­ти. Заведующий отделением, врач опытный и достаточно высокой квалификации, не осматривая беременную, санкционировал операцию аборта, учитывая данные осмотра двух врачей (женской консультации и родильного дома). Врач, про­изводивший операцию без зондирования полости матки, сразу приступил к рас­ширению шейки и удалению плодного яйца. Даже в момент разрушения плодного яйца и отхождения околоплодных вод врач не обратил внимание на то, что кю­ретка глубоко уходила в полость матки, что не соответствовало установленному сроку беременности. Началось умеренное кровотечение. К этому времени уже были извлечены части'оболочек, плаценты и мелкие части плода, которые указыва­ли на наличие большого срока беременности. В последующем оперирующий врач увидел, что при таком расширении шейки матки он не сможет удалить час­ти плода, которые не проходили через канал шейки, раскрытый расширителями Герара до № 11. Произведено дальнейшее расширение канала шейки матки (до № 16 расширителя), однако и через это отверстие многие части плода удалить не удалось. Операция продолжалась уже более 20 мин., однако полость матки бы-ла заполнена элементами плода и плаценты. Кровотечение достигло объема более 500-600 мл. Был вызван заведующий отделением, который установил срок беременности 15—16 недель, сменил оперирующего врача и продолжил опера-цию. Операция продолжалась еще около 25 мин., однако и на этот раз полностью

опорожнить матку не удалось. Кровопотеря достигла около 1000—1200 мл. Было произведено струйное переливание крови в связи со снижением артериального давления до 110/60 мм рт. ст. и учащением пульса до 120 ударов в 1 мин. Опера-однако продолжалась около 15 мин. (общая продолжительность до 60 мин.), Удалить головку и части позвоночника плода не удавалось. Кровотечение
умеренное, непрерывное. Общая кровопотеря достигла 1500—1700 мл. Было перелито.

1000 мл одногруппной крови. Артериальное давление снизилось до 70/50 мм. рт.

ст., пульс 140—150 ударов в 1 мин., слабого наполнения. Больная была бледная,

адинамичная, жаловалась на недостаток воздуха. Затем было принято решение

произвести надвлагалищную ампутацию матки. К моменту проведения чревосе-

чения (масочный эфирный наркоз) артериальное давление не определялось, пульс

прощупывался только на сонной артерии, в пределах 160—170 ударов в 1 мин.

При вскрытии брюшной полости обнаружена дряблая матка с большим числом

внутристеночных гематом. Произведена надвлагалищная ампутация матки. На

вскрытии удаленной матки в двух местах обнаружено разрушение кюреткой мио-

метрия до серозной оболочки диаметром 2—3 см. К моменту зашивания брюшной

полости наступила смерть. Всего было перелито 1500 мл крови и 500 мл. поли-

глюкина. Общую кровопотерю точно установить не удалось. Судя по дан-

ным патологоанатомического обследования трупа, кровопотеря превышала

^ 3000 мл. Причина смерти — острая кровопотеря, травматический шок. Масочный

эфирный наркоз способствовал гемодинамическим расстройствам и нарастающей

гипоксии.

^ Анализ данного случая показывает, что диагностическая ошибка в опреде-

лении срока беременности привела к проведению операции одномоментного удале-

ния плодного яйца. Второй грубой ошибкой было несвоевременное решение вопро-

са о проведении надвлагалищной ампутации матки, а также неполное и несвое-

временное восполнение объема потерянной крови.

Патологическая кровопотеря (свыше 400 мл) может иметь мес-

то при некоторых патологических состояниях материнского орга-

низма (гипертоническая болезнь, заболевания печени с нарушением

ее функции). Повышенная кровопотеря чаще наблюдается у женщин,

перенесших много абортов и в недалеком прошлом — воспаление

внутренних половых органов. Однако смертельные кровопотери

возникают исключительно редко. Из 89 смертельных исходов от

искусственных абортов только в 2,2% случаев причиной непосредст-

венной смерти было маточное кровотечение (один случай на 3 500 000

искусственных абортов). Из числа умерших от кровотечений во вре-

мя и после операции аборта не могли ни в одном случае отметить

атонию матки, свойственную более поздним срокам беременности.

Смертельные кровопотери возникли при тяжелых повреждениях

крупных сосудов матки или брыжейки кишечника, а также при

цервикальном прикреплении плодного яйца. Приведу один слу-

чай смерти женщины, у которой при патологоанатомическом ис-

следовании удаленной матки обнаружено цервикальное прикрепле-

ние хориона.

В один из родильных домов поступила беременная К., 26 лет, для преры­вания беременности. При гинекологическом осмотре обнаружена беременность 9—10 недель. Шейка матки была расширена без затруднений. Удалено плодное яйцо до своеобразного «хруста» стенки матки. Во время операции кровопотеря составила около 350 мл. По окончании операции кровотечение продолжалось. Введением подкожного питуитрина б ед. не удалось остановить кровотечение. У врача возникло подозрение, что элементы плодного яйца удалены не полностью. Решено провести повторное выскабливание стенок матки. Общая кровопотеря до­стигла 600—700 мл. Кровотечение продолжалось. Были вызваны более опытные врачи родильного дома, которые наряду с повторным введением 6 ед. питуирина
  1   2   3

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Плода часто связано с патологическим маточным кровотечением исход которого заранее трудно предусмотреть, однако о его появле iconКак усыновить ребенка?
Однако, к сожалению, часто это желание связано с юридической неосведомленностью супругов, что приводит к недоразумениям, которые...

Плода часто связано с патологическим маточным кровотечением исход которого заранее трудно предусмотреть, однако о его появле iconМетодические рекомендации по акушерству и гинекологии практические...
С помощью пальпации живота беременной определяют части плода, его размер, положение, позицию, предлежание и отношение предлежащей...

Плода часто связано с патологическим маточным кровотечением исход которого заранее трудно предусмотреть, однако о его появле iconЗапретный плод
Можно ли в наше время написать такую книгу, каких еще не было? В наше время это довольно трудно. Но вот Климов такую книгу написал....

Плода часто связано с патологическим маточным кровотечением исход которого заранее трудно предусмотреть, однако о его появле iconЮридическое сопровождение предприятий
Постоянные изменения в законодательстве, непростые отношения с партнерами по бизнесу, а также обстоятельства, которые трудно предусмотреть,...

Плода часто связано с патологическим маточным кровотечением исход которого заранее трудно предусмотреть, однако о его появле iconМетодические рекомендации для самостоятельной работы студентов при...
Методы диагностики состояния внутриутробного плода. Плацентная недостаточность. Гипоксия плода (острая, хроническая). Ретардация,...

Плода часто связано с патологическим маточным кровотечением исход которого заранее трудно предусмотреть, однако о его появле iconДоклад, тема которого «Трудно на войне служить солдату»
Сегодня вашему вниманию я представлю доклад, тема которого «Трудно на войне служить солдату»

Плода часто связано с патологическим маточным кровотечением исход которого заранее трудно предусмотреть, однако о его появле iconСовременные подходы к лечению фетоплацентарной недостаточности у...
Проблема охраны здоровья матери, плода и новорожденного – одна из важнейших в развитии современной медицины [1, 2]. Благоприятное...

Плода часто связано с патологическим маточным кровотечением исход которого заранее трудно предусмотреть, однако о его появле iconРассадка гостей на свадьбе
Но начнём мы с того, почему же так важно не просто пригласить гостей на праздничный банкет, предоставив им возможность самим занимать...

Плода часто связано с патологическим маточным кровотечением исход которого заранее трудно предусмотреть, однако о его появле iconПереговоры это обсуждение, в ходе которого стороны приходят к решению...
Х переговоров. Такой исход является благоприятным и взаимовыгодным для обеих сторон. Такой результат помогает строить рабочие отношения,...

Плода часто связано с патологическим маточным кровотечением исход которого заранее трудно предусмотреть, однако о его появле icon-
Въ видѵ такой скудости матеріала существеннымъ оказалось появле- ніе въ печати народнаго разсказа о Бондаренкѣ, дающаго точ- ныя...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
uchebilka.ru
Главная страница


<