Заявление о предоставлении финансирования/единовременной материальной помощи в виде благотворительной помощи на (лечение, медикаментозное обеспечение операции) в соответствии с Уставом Благотворительной организации «Сияние надежды»




Скачать 50.48 Kb.
НазваниеЗаявление о предоставлении финансирования/единовременной материальной помощи в виде благотворительной помощи на (лечение, медикаментозное обеспечение операции) в соответствии с Уставом Благотворительной организации «Сияние надежды»
Дата публикации15.02.2014
Размер50.48 Kb.
ТипДокументы
uchebilka.ru > Финансы > Документы
Заявление

о предоставлении финансирования/единовременной материальной помощи в виде благотворительной помощи на (лечение, медикаментозное обеспечение операции) в соответствии с Уставом Благотворительной организации «Сияние надежды».  

Дата: « _____» ___________ 2013 г.            г.___________________ 


Я,______________________________________________________________________ (далее-Заявитель),

прошу предоставить финансирование на (лечение, медикаментозное обеспечение операции) моего сына/дочери/опекаемого(ой)                                                                                               (подчеркнуть) 

 (ФИО ребенка)_________________________________________________________________________, 

дата рождения  ________________,  (далее - Ребенок) в рамках уставной деятельности Благотворительной организации «Сияние надежды».

 ^ К настоящему заявлению прилагаются следующие документы (отметить каким-либо знаком те документы, которые приложены к заявлению):

1)  Копии заполненных страниц паспорта Заявителя;

2)  Копия* свидетельства о рождении ребенка** (для детей всех возрастов, даже старше 16 лет);

3)  Копии* заполненных страниц паспорта Ребенка (для детей старше 16 лет);

4)  Копия* документа, подтверждающего родственные отношения между Заявителем и ребенком (в случае опеки, попечительства, усыновления - решение суда или решение органа опеки и попечительства, а также выписку или копию приказа о назначении Заявителя директором приюта/детского дома в случае, если ребенок помещен под государственную опеку);

5)  Копия* заключения специалиста лечебного учреждения, где планируется провести лечение ребенка, с обоснованием выбора метода лечения или использования для лечения товаров (материалов) медицинского назначения. Заключение оформляется на бланке учреждения, заверяется руководителем учреждения  (или иным уполномоченным на то лицом) и скрепляется печатью учреждения или врача;

6)  ^ Счет лечебного учреждения за лечение Ребенка, с разбивкой по услугам,  подготовленный должным образом, выставленный на имя Заявителя, заверенный подписями руководителя лечебного учреждения или иного уполномоченного лица и главного бухгалтера, скрепленный печатью лечебного учреждения, и/или счет компании-дистрибьютора (компании--производителя) на оплату товаров (материалов) медицинского назначения,  применение которых необходимо для проведения лечения Ребенка;

7)   ^ Фотографии ребенка***  (размер не менее 6х8, с четким изображением).
Настоящим Заявитель подтверждает, что:

1. Он ознакомлен и согласен с условиями  о предоставлении финансирования/единовременной материальной помощи в виде благотворительной помощи на лечение, медикаментозное обеспечение операции в соответствии с Уставом благотворительной организации «Сияние надежды».

2. Представленные им в качестве приложений к настоящему заявлению документы содержат достоверную информацию;

3. В случае ухудшения состояния здоровья Ребенка вплоть до возможного наступления летального исхода во время сбора и перечисления, необходимых для оплаты лечения (товаров, материалов медицинского назначения) финансовых средств, в связи, с чем лечение не было начато сразу после подачи Заявления, не имеет к благотворительной организации «Сияние надежды» никаких претензий; поступившая целевая благотворительная помощь по решению Правления перераспределяется на другие благотворительные программы в соответствие с Уставом;

4. В случае безрезультатного лечения или лечения, повлекшего за собой ухудшение состояния Ребенка вплоть до летального исхода, не имеет к благотворительной организации «Сияние надежды» никаких претензий;

5. В случае принятия положительного решения о предоставлении финансирования на лечение Ребенка, Заявитель дает разрешение на использование и публикацию (без ограничения по количеству повторов и срокам использования и размещения публикаций) фотоматериалов и иных материалов о Ребенке, в том числе подтверждающих состояние его здоровья и прохождение Ребенком лечения, как благотворительной организации «Сияние надежды», так и третьими лицами.

6. При необходимости он готов принимать участие в мероприятиях, направленных на сбор пожертвований для лечения Ребенка, либо проводимых в целях подтверждения информации о прохождении лечения Ребенком с помощью благотворительной организации «Сияние надежды».

7. Он обязуется предоставить выписку из лечебного учреждения, где проводилось лечение Ребенка по Заявлению, в течение 3-х дней после окончания лечения.

 8. Он обязуется своевременно сообщать об отмене, переносе, изменении типа, стоимости операции, а также об оплате медицинских товаров/услуг, подлежащих финансированию в соответствии с Уставом благотворительной организации «Сияние надежды» из иных источников.

9. В случае превышения суммы поступления целевой благотворительной помощи, Благотворительная организация  по решению Правления перераспределяет разницу на другие благотворительные программы в соответствии с Уставом.

10. Благотворительная организация «Сияние надежды» оставляет за собой право в соответствие со статьей 20 ЗАКОНА УКРАИНЫ «О БЛАГОТВОРИТЕЛЬНОСТИ И БЛАГОТВОРИТЕЛЬНЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ» оставить до 20 % поступивших пожертвований на содержание организации. 

11. Собранная целевая благотворительная помощь будет израсходована исключительно для приобретения медикаментов и предметов медицинского назначения, оплаты лечебных путевок, оплаты медикаментозного обеспечения операции, проезда к месту лечения. Оплата производится по безналичному расчету на территории Украины.

^ 12. Собранные средства не перечисляются на счета родителей и не выдаются им на руки.

13. Родители обязуются ежемесячно предоставлять информацию об изменении состояния ребенка для обновления информации о ребенке на официальном сайте Благотворительной организации «Сияние надежды».
С вышеизложенными пунктами 10 - 13 ознакомлен(на) __________________________ (подпись)
Для связи со мной прошу использовать следующие контактные данные:

Адрес для переписки (с указанием индекса): ________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Домашний телефон (с кодом города):  ________________________________________________________________________________________

Рабочий телефон (с кодом города): ________________________________________________________________________________________

Мобильный телефон: ________________________________________________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________________________________________________

Настоящим я подтверждаю, что настоящее заявление подписано мной добровольно, без какого-либо внешнего воздействия морального или физического характера, что мне понятен смысл всех положений, содержащихся в настоящем заявлении, а также все проистекающие из них мои обязательства и действия.
________________________________________________________________________________________

(ФИО полностью и подпись Заявителя)



* - копия может быть заверена сотрудником благотворительной организации при очном обращении Заявителя при предоставлении оригиналов документов, нотариусом, по месту работы заявителя, либо медицинским учреждением при заочном обращении Заявителя.

**  - в случае если свидетельство о рождении Ребенка еще не было получено Заявителем, вместо него предоставляется один из следующих документов:

1) документ установленной формы о рождении, выданный медицинской организацией независимо от ее организационно-правовой формы, в которой происходили роды;

2) документ установленной формы о рождении, выданный медицинской организацией независимо от ее организационно-правовой формы, врач которой оказывал медицинскую помощь при родах или в которую обратилась мать после родов, либо лицом, занимающимся частной медицинской практикой, - при родах вне медицинской организации;

          3) заявление лица, присутствовавшего во время родов, о рождении Ребенка - при родах вне медицинской организации и без оказания медицинской помощи

***  - фотография может быть предоставлена по электронной почте.

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Заявление о предоставлении финансирования/единовременной материальной помощи в виде благотворительной помощи на (лечение, медикаментозное обеспечение операции) в соответствии с Уставом Благотворительной организации «Сияние надежды» iconБлаготворительной организации
Эта форма заполняется в обязательном порядке при подаче заявки на получение благотворительной помощи. Поставьте подпись в конце формы...

Заявление о предоставлении финансирования/единовременной материальной помощи в виде благотворительной помощи на (лечение, медикаментозное обеспечение операции) в соответствии с Уставом Благотворительной организации «Сияние надежды» iconБлаготворительной организации
Эта форма заполняется в обязательном порядке при подаче заявки на получение благотворительной помощи. Поставьте подпись в конце формы...

Заявление о предоставлении финансирования/единовременной материальной помощи в виде благотворительной помощи на (лечение, медикаментозное обеспечение операции) в соответствии с Уставом Благотворительной организации «Сияние надежды» iconОтчет о сборе благотворительной помощи (финансы и медикаменты) на лечение Артура Подвезько

Заявление о предоставлении финансирования/единовременной материальной помощи в виде благотворительной помощи на (лечение, медикаментозное обеспечение операции) в соответствии с Уставом Благотворительной организации «Сияние надежды» iconПорядок ликвидации благотворительных организаций путём принятия соответствующего...
Изаций, в предоставлении другим лицам материальной, финансовой, организационной и иной благотворительной помощи, а благотворительная...

Заявление о предоставлении финансирования/единовременной материальной помощи в виде благотворительной помощи на (лечение, медикаментозное обеспечение операции) в соответствии с Уставом Благотворительной организации «Сияние надежды» iconГосударственная регистрация благотворительной организации
Для государственной регистрации благотворительной организации в соответствующий регистрирующий орган (государственному регистратору...

Заявление о предоставлении финансирования/единовременной материальной помощи в виде благотворительной помощи на (лечение, медикаментозное обеспечение операции) в соответствии с Уставом Благотворительной организации «Сияние надежды» iconО проведении в 2011 году благотворительной акции “Милосердие”
Привлечь к работе по предоставлению адресной помощи социально-незащищенным слоям населения предприятия, учреждения и организации...

Заявление о предоставлении финансирования/единовременной материальной помощи в виде благотворительной помощи на (лечение, медикаментозное обеспечение операции) в соответствии с Уставом Благотворительной организации «Сияние надежды» iconРешение №13/9 от 22. 02. 07 (пятый созыв тринадцатая сессия) " Об...
Об утверждении Положения о предоставлении материальной помощи лицам, зарегистрированным в городе Алчевске

Заявление о предоставлении финансирования/единовременной материальной помощи в виде благотворительной помощи на (лечение, медикаментозное обеспечение операции) в соответствии с Уставом Благотворительной организации «Сияние надежды» iconО выделении средств Гапеевой Г. М. на оказание материальной помощи...
Рассмотрев обращение гражданки Гапеевой Галины Максимовны, проживающей по адресу: ул. Горловская, д. 2/13, кв. 67, о выделении средств...

Заявление о предоставлении финансирования/единовременной материальной помощи в виде благотворительной помощи на (лечение, медикаментозное обеспечение операции) в соответствии с Уставом Благотворительной организации «Сияние надежды» iconОтчет о получении благотворительной помощи на приобретение аппарата...

Заявление о предоставлении финансирования/единовременной материальной помощи в виде благотворительной помощи на (лечение, медикаментозное обеспечение операции) в соответствии с Уставом Благотворительной организации «Сияние надежды» iconО выделении средств Лопух А. Н на оказание материальной помощи для...
Рассмотрев обращение гражданки Лопух Алы Николаевны, проживающей по адресу: ул. Менжинского, д. 52, кв. 9 о выделении средств на...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
uchebilka.ru
Главная страница


<