1 0 эпидуральные гематомы




Название1 0 эпидуральные гематомы
страница1/5
Дата публикации15.10.2013
Размер0.53 Mb.
ТипДокументы
uchebilka.ru > Физика > Документы
  1   2   3   4   5
Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

10

ЭПИДУРАЛЬНЫЕ ГЕМАТОМЫ

А.А. Потапов, Л.Б. Лихтерман, А.Д. Кравчук, Э.И. Гайтур

Эпидуральная гематома представляет обусловленное травмой скопление крови, располагающееся между внутренней поверхностью костей черепа и твердой мозговой оболочкой, вызывающее местную и общую компрессию головного мозга.

10.1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

По данным литературы частота эггадуральных ге­матом (ЭДГ) среди наблюдений первично госпи­тализированных пострадавших с ЧМТ колеблется в широких пределах от 0,54% до 9% [8, 23, 28, 30: 36, 39, 42, 67]. Разброс показателей обусловлен особенностями нейротравматологических клиник: процент ЭД^ниже там, где принимают всю ост­рую ЧМТ, и* резко возрастает при концентрации пострадавших только с тяжелой ЧМТ. В среднем, удельный вес ЭДГ в структуре ЧМТ не превышает 1,5—2%. На изолированные ЭДГ приходится до '/4 всех случаев компримирующих мозг внутричереп­ных кровоизлияний.

Широкое использование КТ и МРТ привело к значительному увеличению прижизненной выяв-лясмости ЭДГ, прежде всего за счет бессимптом­ных и малосимптомных форм их клинического те­чения, что чаще наблюдается при легкой ЧМТ.

В возрастном спектре ЭДГ преобладают моло­дые 16—25 лет. F.A. Guitierrez и соавт [33] утвержда­ют, что около 60% всех пострадавших с ЭДГ при­ходится на лиц моложе 20 лет. S. Kwiatkowski подчеркивает, что ЭДГ преимущественно встреча­ется у пациентов до 40 лет [43, 62]. Вместе с тем у младенцев и детей до 2 лет эпидуральные гематомы встречаются редко, что обусловлено более плотным, чем у взрослых, сращением твердой мозговой обо­лочки с внутренней пластинкой костей черепа [48]. По этой же причине у пожилых и стариков удель-

ный вес ЭДГ также снижается по сравнению с молодым и средним возрастом.

Отражая общую структуру ^ ЧМТ по полу, ЭДГ встречается у мужчин в 4 раза чаще, чем у женщин [39, 43, 47, 62]. У детей это соотношение меняется: в возрасте до двух лет частота встречаемости ЭДГ одинакова у мальчиков и у девочек, позднее ЭДГ у мальчиков примерно в три раза превосходят ЭДГ у девочек [32, 56]. В пожилом и старческом возрасте ЭДГ у мужчин развиваются в два раза чаще, чем у женщин.

^ 10.2. МЕХАНИЗМЫ ОБРАЗОВАНИЯ

Эпидуральные гематомы развиваются при травме головы различной интенсивности, чаще сравни-тельно нетяжелой. Наиболее типично воздействие травмирующего агента с небольшой площадью приложения на неподвижную или малоподвижную голову (удар палкой, бутылкой, камнем, кулаком, ботинком и т.п.) или удар головой, находящейся в небыстром движении, о неподвижный предмет (падение с малой высоты на улице, на лестнице, падение с лошади, с велосипеда, при катании на лыжах, вследствие толчка движущимся транспор­том и т.п.). Местом приложения травмирующего предмета обычно является боковая поверхность головы, чаще височная и нижнетеменная области.

Возникающая при этом временная локальная деформация черепа, часто с имггрессионным пе­реломом и разрывом сосудов твердой мозговой оболочки, создает предпосылки для формирования гомолатеральной эпидуральной гематомы в облас­ти удара [3, 6, 10,12] 34, 8, 39, 32].

ЭДГ преимущественно образуются вследствие артериального кровотечения, что обусловливает их склонность к острому темпу развития. Вследствие

276

^ Эпидуралъные гематомы

перелома чешуи височной кости, пересекающего борозду средней оболочечной артерии, происходит разрыв се ствола либо главных ветвей (передней и задней). Это определяет характерную локализацию ЭДГ в височной области с распространением в те­менном, теменно-затьтлочном, лобном и базалъ-ном направлениях.

Реже источником формирования ЭДГ являются поврежденные оболочечные вены, дуральные си­нусы и сосуды диплоэ. Неартериальные источники кровотечения более характерны для ЭДГ подострого и хронического течения, а также «атипичного» рас­положения.

Поступающая из поврежденного сосуда кровь, отслаивая ТМО, распространяется чаще всего в пределах черепных швов, где оболочка плотно сра­щена с внутренней костной пластинкой. По этой причине эпидуральные гематомы имеют меньшую площадь распространения и большую толщину, чем субдуральные.

Отметим, что хотя роль переломов костей в формировании ЭДГ исключительно велика (они встречаются в 75—90% наблюдений [15, 23, 32], эпидуральные гематомы могут возникать и при целости черепа, особенно у детей [19].

Представляя собой несжимаемую массу, состоя­щую из жидкой крови или ее сгустков, эпидураль­ные гематомы отдавливают подлежащую твердую оболочку и вещество мозга (нередко образуя вмя­тину, соответствующую их форме и величине) и запускают%роцесс местной и общей компрессии.

10.3. ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Объем крови, излившейся в эпидуральное простран­ство, в значительной степени зависит от источника кровотечения. Источником массивных эпидуральных гематом чаще всего являются менингеальные арте­рии. По данным J. Hardman (1991), максимальный объем эпидуральной гематомы достигает 300 мл; в среднем, объем ЭДГ обычно составляет 80—120 мл. Кровоизлияния из вен наружной поверхности твер­дой мозговой оболочки и вен, пересекающих эпи­дуральные щели при их переходе в кости черепа, чаще всего бывают небольшими [34].

Клинические симптомы эпидуральной гемато­мы могут проявиться уже при 25—50 мл крови. Нарастающая в размерах ЭДГ может отслаивать твердую мозговую оболочку от костей черепа, что приводит к разрыву пересекающих эпидуральные щели вен и, как следствие, возникновению ново­го источника кровотечения. Нарастающий объем

излившейся в эпидуральное пространство крови обычно быстро преодолевает компенсаторные воз­можности мозга, выдавливая ЦСЖ и венозную кровь, и приводит к сдавлению мозга. При неуда­ленной гематоме объемом свыше 100 мл наступает летальный исход [10].

Массивные эпидуральные гематомы могут пред­ставлять пластины толщиной до 2,5 см, занимаю­щие обширные территории наружной поверхности твердой мозговой оболочки (от 3x4 до 10* 12 см). Чаще диаметр эпидуральных гематом составляет 7—8 см.

В случаях, когда дальнейшая отслойка твердой мозговой оболочки становится невозможной, а кровотечение продолжается, образуется шарообраз­ная гематома. Тогда на поверхности мозга обычно определяется блюдце о б разное вдавление, соответ­ствующее по глубине и диаметру самой гематоме. Нередко встречаются промежуточные формы ЭДГ, центральная часть которых толще периферических отделов и может достигать 2—4 см.

Исходы эпидуральных кровоизлияний различ­ны. Небольшие ЭДГ, не более 50 мл, обычно пол­ностью резорбируются, оставляя лишь небольшие ржавые пятна. Крупные гематомы подвергаются организации. При открытых ранениях черепа иног­да возникает инфицирование ЭДГ.

Репаративные процессы, развивающиеся при эпидуральном крвоизлиянии, сходны с аналогич­ными процессами, наблюдающимися при субду-ралъном кровоизлиянии.

Гистологически в очагах больших кровоизлия­ний прослеживаются стадии организации гемато­мы. Кровь в гематоме свертывается, форменные элементы распадаются, гемоглобин из эритроци­тов постепенно выщелачивается, превращаясь в ге-мосидерин. Эти изменения отражаются и на мак­роскопической характеристике гематомы. Оставаясь в течение первых суток преимущественно в жид­ком состоянии и с небольшими свертками крови, на 2—3 сутки уже полностью формируется темно-крас­ный, блестящий, эластичный сверток. Гистологиче­ская картина крови в течение первых 24 часов пред­ставлена неизмененными эритроцитами и нитями фибрина. В конце первых суток и начале вторых появляются сегментоядерные лейкоциты, сменя­ющиеся макрофагами на 2—5 сутки после крово­излияния.

В эти же сроки времени обнаруживаются еди­ничные фибробласты, врастающие в сверток с на­ружной поверхности твердой мозговой оболочки.

С распадом форменных элементов и появлени­ем гемосидерина связано изменение цвета свертка крови, приобретающего буроватый оттенок. На 4—7

277

^ Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

сутки после эпидурального кровоизлияния обнару­живается плотный сверток крови с матовой бурой поверхностью. Одновременно возникает грануляци­онная ткань, источником которой являются элемен­ты наружной поверхности твердой мозговой обо­лочки. Тонкий слой грануляционной ткани окутывает сверток крови уже через 3 недели после ЧМТ. Тогда как фиброзно- сое уди стая, хорошо сформированная капсула, полностью отграничивающая гематому, развивается через 4 недели или более после ЧМТ. В дальнейшем грануляционная ткань полностью замещает излившуюся кровь [5].

В результате организации свертка крови остают­ся «ржавые» рубцовые утолщения твердой мозго­вой оболочки, а также сращения мозговой оболочки с костями черепа. В участках рубцевания твердой мозговой оболочки, как правило, обнаруживают­ся отложения свободного гемосидерина. Возможна петрификация, а изредка и оссификация участка, расположенного между твердой мозговой оболочкой и грануляционной тканью. Несмотря на хорошо вы­раженные репаративные процессы, замещающие в подавляющем большинстве случаев эпидурально излившуюся кровь, известны случаи хронического течения ЭДГ. Так, в наблюдениях J. Rivas и соавт. [59], около 8% от всех случаев эпидуралъных кро­воизлияний составили хронические ЭДГ.

»

10.4. КЛИНИКА

Клиническая картина эпидуральных гематом мно­гообразна. Она зависит от целого рада факторов — источника кровотечения, локализации и величи­ны кровоизлияния, темпа развития компрессион­ного синдрома, тяжести сопутствующих повреж­дений черепа и мозга, а также от возрастных и индивидуальных особенностей организма. И все же среди симптоматики, наблюдающейся при эпиду­ральных гематомах, можно выделить, хотя и не­специфичные, но достаточно характерные для них клинические признаки [39, 8, 32, 70].

В клинике эпидуральных гематом при их типич­ной (височной, височно-теменной, височно-лоб-ной) локализации ведущее значение придается нарушению сознания со светлым промежутком, контралатеральному гемипарезу, гомолатерально-му мидриазу, брадикардии, а также перелому сво­да черепа на стороне гематомы [8, 32, 20,30].

Для эпидуральных гематом наиболее типично трехфазное изменение сознания: первичная крат­ковременная утрата его в момент травмы, после­дующее полное восстановление и, спустя тот или

иной срок, повторное выключение. Однако такая классическая динамика состояния сознания наблю­дается далеко не всегда. Часто встречаются случаи, протекающие без светлого промежутка, или же он является стертым. Порой может отсутствовать пер­вичная утрата сознания.

Продолжительность светлого промежутка (как при полном, так и при частичном восстановлении сознания) у большинства больных с острыми эпи-дуральными гематомами измеряется несколькими часами и даже минутами. При подострых эпиду­ральных гематомах светлый промежуток может длится более 3 суток.

Больные с эпидуральными гематомами, доступ­ные контакту, как правило, жалуются на голов­ную боль с нарастающей интенсивностью. Нередко отмечается преимущественная выраженность це-фальгии в области расположения ЭДГ. Перкуссия черепа выявляет локальную болезненность над ге­матомой.

Во многих случаях головная боль имеет яркий оболочечный оттенок, иррадиирует в глазные яб­локи, в челюсти, сопровождается светобоязнью, гиперестезией с характерными мимическими ре­акциями.

Головная боль при эпидуральных гематомах обычно постоянная с периодическими кризоподоб-ными обострениями. Некоторые больные из-за сильной головной боли стонут, требуют помощи, хватаются руками за голову, мечутся в постели, лишаются сна. Нередко головная боль сопровожда­ется многократной рвотой.

При ЭДГ часто встречается брадикардия (почти у '/2 больных частота пульса не превышает 60 уда­ров в минуту) Примерно в '/4 наблюдений отме­чается повышение максимального артериального давления выше 150 мм рт. ст. [8].

У пострадавших с эпидуральными гематомами почти вегда удается выявить ту или иную очаговую симптоматику. Среди признаков поражения полуша­рий мозга первое место принадлежит пирамидному гемисиндрому. Выраженность его бывает различной — от анизорефлексии до гемиплегии. В преобладаю­щем большинстве случаев пирамидная недостаточ­ность отмечается на контрлатеральной гематоме стороне. Но иногда может развиваться и гомолате-ральный пирамидный гемисиндром — вследствие ушиба противоположного гематоме полушария или дислокации мозга [8, 32].

При ЭДГ характерно преобладание пареза в конт-ралатеральной руке по сравнению с ногой; порой встречается изолированный монопарез руки. Это обычно обнаруживается при лобно-теменном рас-

278

^ Эпидуральные гематомы

пространении гематомы и обусловлено непосред­ственным воздействием ЭДГ на средне-нижние отделы передней центральной извилины. По мерс нарастания компрессии мозга слабость в ноге так­же усиливается и различия в глубине пареза верх­ней и нижней конечности сглаживаются.

Имеется известная корреляция между величиной эпидуральной гематомы и степенью выраженности пирамидного гемисиндрома. Гематомы небольшого объема чаще сопровождаются легким гемипарезом или только преобладанием сухожильных рефлек­сов на противоположной стороне. Глубокий геми-парез с патологическими рефлексами чаще отме­чается при массивных гематомах (80 мл и более). Центральный парез лицевого нерва является постоянным слагаемым пирамидного гемисиндро­ма, почти всегда выступая в сочетании с брахи-алъной недостаточностью. В отдельных случаях он служит единственным признаком пирамидной па­тологии. Обычно слабость VII нерва отмечается на противоположной гематоме стороне, но иногда обнаруживается и гомолатерально.

При локализации эпидуральных гематом на сто­роне доминантного полушария обычно почти в половине наблюдений при целенаправленном ис­следовании удается выявить те или иные наруше­ния речи, чаще с преобладанием элементов мо­торной афазии, реже — сенсорной и амнестической [47, 32, 4]. Афатические расстройства возникают через различные промежутки времени после трав­мы как он&говое проявление нарастающего сдав-ления головного мозга.

Изредка в клинической картине эпидуральных гематом встречаются симптомы раздражения коры головного мозга в виде общих или фокальных эпи­лептических припадков. Для последних характер­но, что они начинаются с клонических судорог в руке, контрлатсральной гематоме.

Среди краниобазальных симптомов, наблюда­ющихся при эпидуральных гематомах, наиболее важная роль придается расширению одного зрачка со снижением или утратой реакции на свет. Многие авторы считают односторонний мидриаз ведущим симптомом в клинической картине эпидуральных гематом, оценивая его топическое значение выше пирамидного гемисиндрома [47, 32, 4]. Однако ани-зокория встречается значительно реже пирамидной недостаточности. В частности, по данным Л.Б. Лих-термана и Л.Х. Хитрина [8], она наблюдалась толь­ко у У4 больных; по данным P.Guillermain [32] — от 30 до 60%. Обычно зрачок расширяется на сто­роне расположения эпидуральной гематомы. Но в 11 — 15% наблюдений мидриаз оказывается контр-

латсральным ей — за счет сдавления противопо­ложной гематоме ножки мозга в отверстии моз­жечкового намета [32].

Перелом черепа в зоне пробега средней оболо-чечной артерии считается одним из основных при­знаков эпидуральных гематом. Однако порой при ЭДГ повреждения черепа могут быть контрлатераль­ными или вообще отсутствовать в 10—15% наблю­дений [8, 32].

Линия перелома, гомолатералъного эпидураль­ной гематоме, обычно пересекает чешую височной кости, нередко продолжаясь на основание черепа (преимущественно на пирамидку височной кости). Сравнительно редко перелом ограничивается одной височной костью; чаще он распространяется на две соседние кости свода черепа (височную и темен­ную, несколько реже — височную и лобную). Иног­да перелом проходит почти параллельно основанию черепа через 3 или даже все 4 кости свода. Преобла­дают линейные трещины, но нередко встречаются также вдавленные и оскольчатые переломы.
  1   2   3   4   5

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

1 0 эпидуральные гематомы icon1 8 повреждения образований задней черепной ямки
Термин «повреждения образований задней черепной ямки» охватывает располагающиеся под наметом мозжечка эпидуральные, субдуральные,...

1 0 эпидуральные гематомы icon11 субдуральные гематомы
Субдуральная гематома представляет обусловленное травмой объемное скопление крови, располагающее­ся между твердой и паутинной мозговыми...

1 0 эпидуральные гематомы icon12 внутримозговые гематомы
Внутримозговая гематома представляет обусловлен­ное травмой объемное скопление крови, располагаю­щееся в паренхиме головного мозга...

1 0 эпидуральные гематомы icon1 4 послеоперационные внутричерепные гематомы
Отсутствие положительной динамики в состоянии больного после удаления субстратов травматичес­кого сдавления головного мозга, нарастание...

1 0 эпидуральные гематомы iconВ. Б. Карахан предпосылки
Хсг с органи­зацией последующего закрытого дренирования по­лости гематомы. Данный принцип в подавляющем большинстве случаев определяет...

1 0 эпидуральные гематомы icon1 5 множественные гематомы
К множественным травматическим внутричерепным гематомам относят случаи одновременного образова­ния двух (или больше) объемных кровоизлияний,...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
uchebilka.ru
Главная страница


<