Вопросы диагностики при коморбидности хронической сердечной недостаточности и хронического обструктивного заболевания легких




Скачать 396.4 Kb.
НазваниеВопросы диагностики при коморбидности хронической сердечной недостаточности и хронического обструктивного заболевания легких
страница1/4
Дата публикации30.01.2014
Размер396.4 Kb.
ТипДокументы
uchebilka.ru > Физика > Документы
  1   2   3   4
Вопросы диагностики при коморбидности хронической сердечной недостаточности и хронического обструктивного заболевания легких

Беловол А.Н., Князькова И.И.

Харьковский национальный медицинский университет
Хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ) относится к наиболее распространенным заболеваниям человека, что обусловлено загрязнением окружающей среды, табакокурением и повторяющимися респираторными инфекционными заболеваниями [1]. По данным ряда исследований, распространенность ХОЗЛ в мире у людей старше 40 лет составляет от 7 до 18,2% [2-4]. Ежегодно ХОЗЛ является причиной смерти 2,9 млн человек в мире [5]. Кроме того, эксперты ВОЗ прогнозируют, что к 2020 г. данная патология будет занимать 5-е место по заболеваемости и 3-е место среди всех причин смерти [6]. Особо следует подчеркнуть, что только в 25% случаев ХОЗЛ выявляется на ранних стадиях [5].

ХОЗЛ часто сочетается с другими заболеваниями, что существенно ухудшает прогноз. Наиболее часто ХОЗЛ ассоциируется с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в большинстве случаев ишемической болезнью сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточностью (ХСН), фибрилляцией предсердий и артериальной гипертензией (АГ). Продемонстрировано, что у больных ХОЗЛ риск развития ХСН в 4,5 раза выше в сравнении с группой контроля без ХОЗЛ, сопоставимой по возрасту и другим факторам сердечно-сосудистого риска [7]. Среди пациентов, госпитализированных в связи с обострением ХОЗЛ, в 3 раза чаще выявляется ХСН в сравнении с больными без легочной патологии [8]. В то же время следует учесть и то обстоятельство, что в большинстве исследований не учитывались диагностические критерии GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) и данные эхокардиографии [5]. В исследовании с применением объективных оценочных критериев при сочетанной патологии ХОЗЛ и ХСН показано, что распространенность бронхообструкции у больных ХСН составляет 37,3%, а распространенность дисфункции левого желудочка (ЛЖ) у пациентов с ХОЗЛ - 17% [9]. Кроме того, у больных ХОЗЛ с дисфункцией ЛЖ наблюдалась тенденция к повышению смертности, тогда как присутствие бронхообструкции у больных ХСН на выживаемость не влияло.

В соответствии с данными крупных эпидемиологических исследований ведущей причиной летальности больных ХОЗЛ легкого-среднетяжелого течения является не дыхательная недостаточность, как традиционно принято считать, а сердечно-сосудистые заболевания - ИБС и сердечная недостаточность (СН) [10-12]. Согласно результатам популяционных исследований, у больных ХОЗЛ риск сердечно-сосудистой смерти повышен в 2-3 раза и составляет приблизительно 50% от общего количества смертельных случаев [13,14]. Высокая коморбидность ХОЗЛ и сердечно-сосудистых заболеваний предполагает углубленное изучение диагностических подходов при сочетанной кардиопульмональной патологии.

Клиническая манифестация при ХОЗЛ и ХСН подобна. Частыми симптомами, выявляемыми как при ХСН, так и ХОЗЛ являются усталость и одышка при физической нагрузке, которые могут существенно ограничивать физическую активность пациентов [2]. Одышка - субъективное восприятие дыхательного дискомфорта, которое включает в себя разнообразные по характеру и интенсивности ощущения и может сопровождаться или не сопровождаться объективными нарушениями дыхания [15]. Это один из наиболее распространенных и наименее специфичных симптомов, характерный как для тяжелых заболеваний различных органов и систем, так и для функциональных нарушений [16]. Для стандартизации ощущений одышки предложен так называемый язык диспноэ, содержащий около 20 различных категорий одышки. Большинство из патологических состояний могут быть ассоциированы с определенными кластерами описания одышки (табл.1) [17]. В случае если одышка отмечается более 1 мес, она считается хронической.

Таблица 1. Респираторные ощущения при различных состояниях [17]

Ощущение

ХОЗЛ

ХСН

ИЗЛ

БА

НМЗ

Беременность

ЛСЗ

Частое дыхание




+













+

Неполный выдох










+










Поверхностное дыхание










+

+







Увеличение дыхательного усилия

+




+

+

+







Чувство удушья

+

+
















Нехватка воздуха

+

+










+




Заложенность в груди










+










Тяжелое дыхание










+










Примечания: ХСН – хроническая сердечная недостаточность; ИЗЛ – интерстициальные заболевания легких; БА – бронхиальная астма; НМЗ – нейро-мышечные заболевания и болезни грудной клетки, ЛСЗ – легочные сосудистые заболевания.
Усталость является почти универсальной жалобой не только при ХСН и ХОЗЛ, но и у пациентов с инфарктом миокарда, прогрессирующими неврологическими расстройствами (например, при рассеянном склерозе), аутоиммунными заболеваниями (ревматоидный артрит и др.), синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД), у больных, которым проводится гемодиализ или перитонеальный диализ и при онкологических заболеваниях [18, 19]. Отмечено, что частота выявления усталости в общей популяции составляет 18,3-25% [20, 21], тогда как у пациентов с ХОЗЛ - 43-58% [22, 23]. Среди других жалоб возможно выявление кашля у пациентов с ХСН, по-видимому, вследствие стимуляции юкстакапиллярных рецепторов легких [24] или быстро адаптирующихся рецепторов, располагающихся в проксимальных отделах дыхательных путей [25].

Наиболее часто при ХСН пациенты предъявляют жалобы на усталость, одышку при физической нагрузке или в покое, отеки и сердцебиение [26]. Вместе с тем ни один из клинических симптомов не является достаточно чувствительным и специфичным для ХСН [27].

По данным проекта по оценке глобального бремени болезней (The Global Burden of Disease project) [5] ключевыми симптомами, характерными для ХОЗЛ являются хронический продуктивный кашель, постоянное отделение мокроты, прогрессирующая и персистирующая одышка, нарастающая при инфекциях дыхательных путей, наличие факторов риска (прежде всего курение и запыленность рабочих помещений).

Для количественной оценки степени тяжести одышки применяют модифицированную шкалу одышки Medical Research Council Dyspnea Scale (mMRC) (табл. 2). Также для оценки степени влияния ХОЗЛ на самочувствие и повседневную жизнь пациентов применяют тест оценки ХОЗЛ - CAT (COPD Assessment Test), который отражает общее видение болезни врачами и пациентами. Вопросник состоит из 8 пунктов, характеризующих заболевание и включают следующие симптомы и ощущения: кашель, мокрота, стеснение в грудной клетке, одышка при подъеме по лестнице, активность дома, уверенность при нахождении вне дома, качество сна, энергичность/утомляемость. Пункты сформированы по 6-балльной семантической дифференциальной шкале от 0 до 5 баллов. Наибольшее суммарное количество баллов - 40 – говорит о том, что болезнь проявляется максимальными симптомами и оказывает выраженное влияние на жизнь пациента.

Таблица 2. Модифицированная шкала одышки Medical Research Council Dyspnea Scale [17]

Степень

Тяжесть

Описание

0

Нет

Одышка только при интенсивной физической нагрузке

1

Легкая

Одышка при быстрой ходьбе, небольшом подъеме

2

Средняя

Одышка заставляет идти медленнее, чем люди того же возраста

3

Тяжелая

Одышка застанавливает останавливаться при ходьбе примерно через каждые 100 м

4

Очень тяжелая

Одышка не позволяет выйти за пределы дома или появляется при одевании

Интегральная оценка пациентов с ХОЗЛ включает оценку степени выраженности симптомов, риска развития обострений в будущем, тяжести бронхообструкции (по данным спирометрии) и определение коморбидных состояний. С учетом результатов тестирования по mMRC, CAT и степени тяжести бронхообструкции по GOLD выделяют 4 группы пациентов – от А до D с указанием риска возникновения неблагоприятных событий (обострений, госпитализаций из-за обострений ХОЗЛ, смерти) в последующем:

^ Анамнез заболевания: На первом этапе обследования пациента с подозрением на хроническую одышку следует установить возможные причины данного состояния пациента. При опросе по системам обращают внимание на наличие следующих симптомов: боль или ощущения давления в груди (тромбоэмболия легочной артерии [ТЭЛА], ишемия миокарда, пневмония); отеки, ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка (сердечная недостаточность); лихорадка, озноб, кашель, отделение мокроты (пневмония), черный, дегтеобразный стул или обильные менструации (скрытое кровотечение может вызвать анемию), потеря веса или ночная потливость (онкологические заболевания или хронические инфекции легких). Следует уточнить длительность заболевания и его начало (острое, постепенное, случайно выявленное), а также наличие провоцирующих факторов (аллергенов, холода, физической нагрузки, зависимость от положения тела). Определяя тяжесть состояния пациента, важно иметь четкое представление об его общем физическом состоянии, профессии и обычной физической активности, а также нагрузках, приводящих к появлению одышки (например, одышка в состоянии покоя или только при подъеме по лестнице и т.д.). При ухудшении, врач должен уточнить, насколько изменилось состояние пациента в сравнении с его обычным статусом.

Обращают внимание на наличие у пациентов факторов риска различных заболеваний, включающих:

- курение (при опухолях легких, ХОЗЛ и сердечно-сосудистых заболеваниях),

- наследственную предрасположенность к сердечно-сосудистым заболеваниям (АГ, ИБС и др.);

- длительную обездвиженность (вследствие пареза конечностей, после травм, в послеоперационном периоде, при частых и продолжительных перелетах в самолетах или поездках в автомобилях и т.д.), онкологические заболевания, травмы (особенно переломов крупных костей), хирургические вмешательства и внутрисосудистые инвазивные манипуляции (подключичный катетер и др.), прием некоторых лекарственных препаратов (заместительная гормональная терапия, использование оральных контрацептивов, химиотерапия), ХСН или дыхательную недостаточность, беременность и послеродовый период, генетическую патологию (дефицит антитромбина III, протеинов С и S), наличие заболеваний вен нижних конечностей в анамнезе, особенно тромбоз глубоких вен (при ТЭЛА).

Также следует уточнить наличие у пациентов в анамнезе профессиональных вредностей (в частности, производственная пыль, химические поллютанты и др.).

Важно отметить, что примерно в двух трети случаев причиной одышки являются заболевания сердечно-сосудистой системы. Кроме того, частой причиной одышки у пациентов с хронической легочной патологией или сердечно-сосудистыми заболеваниями является их обострение. В то же время следует учитывать и то обстоятельство, что в указанной когорте пациентов возможно дополнительное острое возникновение еще одного состояния (например, у пациента с длительным анамнезом бронхиальной астмы возможно развитие инфаркта миокарда, а у больного ХСН присоединение пневмонии).

Нельзя не отметить, что у пациентов с подтвержденным ХОЗЛ в анамнезе, прогрессирующее ухудшение одышки, скорее всего, будет отнесено к увеличению тяжести ХОЗЛ, чем возникновению ХСН. В то же время внезапное появление одышки или ортопноэ, ночной кашель, пароксизмальная ночная одышка, усталость и снижение толерантности к физической нагрузке при отсутствии инфекционного обострения ХОЗЛ позволяют предположить наличие у пациента ХСН, особенно при наличии факторов риска ИБС. Конечно, при наличии симптомов стенокардии, в первую очередь, следует исключить ИБС с ХСН. В случае острого начала одышка при отсутствии кашля или характерного изменения мокроты, следует исключить другие причины, кроме острого обострения ХОЗЛ, включая острую левожелудочковую недостаточность [28].

^ Данные физикального исследования. Обследование в первую очередь следует сфокусировать на осмотре сердечно-сосудистой и дыхательной систем (табл.3). Проводится полное обследование легких, включая оценку частоты и глубины дыхания, симметричность экскурсий правой и левой половин грудной клетки; определяется характер дыхательных шумов над симметричными участками, а также наличие дополнительных дыхательных шумов (стридор, хрипы, шум трения плевры, свистящее дыхание и др.). При аускультации сердца обращают внимание на громкость тонов сердца, наличие дополнительных тонов или шумов в сердце. Парадоксальный пульс подтверждают путем измерения систолического артериального давления во время вдоха и выдоха. Снижение систолического артериального давления во время вдоха более чем на 10 мм рт.ст. расценивают как парадоксальный пульс [29].

Таблица 3. Особенности физикального исследования при сочетанной бронхообструктивной и сердечно-сосудистой патологии [30]

- оценивают состояние, положение больного (вынужденное положение);

- определяют наличие набухания шейных вен;

- наличие цианоза (диффузный, периферический - мочек ушей, кончика носа, ногтей и т.д. - так называемый акроцианоз);

- наличие отеков, их локализацию и степень выраженности;

- наличие громкого и/или свистящего дыхания;

- оценивают форму грудной клетки;

- оценивают участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, мышц плечевого пояса, спины, брюшной стенки;

- при пальпации возможно определение резистентности грудной клетки, отставание одной половины грудной клетки при дыхании;

- выявляют ослабление голосового дрожания (во всех отделах или над определенной областью);

- при сравнительной перкуссии возможно появление коробочного звука над всей поверхностью легких;

- при топографической перкуссии – смещение границ вверх и вниз, увеличение ширины полей Кренига, ограничение экскурсии легких;

- при аускультации легких возможно ослабленное дыхание, хрипы в нижних отделах легких; свистящие хрипы при обычном дыхании и на форсированном выдохе;

- при аускультации сердца обращают внимание на громкость тонов сердца, наличие дополнительных тонов или шумов в сердце;

- проводят измерение АД


Существуют определенные ключи объективного исследования, которые помогают в дифференциальной диагностике. К ним относятся набухание яремных вен, хрипы в легких и периферические отеки (свидетельствует в пользу ХСН). К другой группе признаков относятся тахипноэ, поджатые губы, цианоз, утолщение концевых фаланг пальцев, деформация грудной клетки (например, «бочкообразная грудная клетка» при ХОЗЛ; выраженный кифосколиоз, которые могут быть связаны с рестриктивными заболеваниями легких), и определяется участие вспомогательных дыхательных мышц. Если пациент имеет вид «синюшного одутловатика» или «розового пыхтельщика», можно думать о хронических заболеваниях легких (по обструктивному или эмфизематозному типу соответственно) (табл.4). У пациентов, имеющих в анамнезе подтвержденный ХОЗЛ, при выявлении набухания яремных вен, отеков голеней и стоп, а также гепатомегалии диагностический поиск следует направить в сторону правожелудочковой СН.

Таблица 4. Клинические формы ХОЗЛ [17]

«Эмфизематозная» форма

«Бронхитическая» форма

- Астеническая конституция

- Отсутствие цианоза

- Пожилой возраст

- Преобладание одышки

- Резко выраженная эмфизема

- Умеренная гипоксемия

- На поздних стадиях гиперкапния

- Резко повышена общая емкость легких и уровень остаточного объема

- Резко снижена диффузионная способность легких

- Гематокрит 35-45%

- Рентгенологически: опущение диафрагмы, ослабление легочного рисунка, особенно на периферии, тень сердца сужена и удлинена

- На поздних стадиях – правожелудочковая недостаточность

- Редкое развитие острой ДН

- Избыточная масса тела

- Цианоз

- Молодой возраст

- Преобладание кашля, частые эпизоды ночного апноэ, развитие острой ДН

- Эмфизема невыраженная

- Выраженная гипоксемия

- На ранних стадиях гиперкапния

- Общая емкость легких в пределах должных значений

- Умеренно повышен уровень остаточного объема

- Диффузионная способность легких в пределах должных значений

- Гематокрит 50-55%

- Рентгенологически: нормальные границы диафрагмы, легочный рисунок усилен в базальных отделах, тень сердца увеличена в размерах

- На ранних стадиях – развитие правожелудочковой недостаточности

- Частое развитие острой ДН на фоне обострения ХОЗЛ

Примечания: ДН – дыхательная недостаточность;
При этом следует отметить, что физикальные данные могут указывать и на сердечные и легочные заболевания. Так, парадоксальный пульс выявляется и при заболевании легких, и при тампонаде сердца, но в первом случае в анамнезе выявляются указания на длительную одышку, что не характерно для второго (хотя у пациентов может быть ортопноэ). Другим примером являются хрипы, которые могут быть связаны и с венозным застоем, и с интерстициальным легочным заболеванием. Конечно, отсутствие хрипов не исключает СН, как одной из причин диспноэ, поскольку, компенсаторные механизмы могут препятствовать накоплению жидкости в альвеолах [31]. Поэтому данные физикального исследования должны интерпретироваться в свете клинической ситуации (табл.5).

Таблица 5. Установление этиологии одышки на основании анализа анамнестических данных и результатов физикального обследования [Morgan]

Диагностические признаки

Дианоз

Интермитирующая одышка, наличие провоцирующих факторов, аллергический ринит, полипоз носа, выдох значительно удлинен, свистящее дыхание

Бронхиальная астма

Выраженное табакокурение, бочкообразная грудная клетка, выдох значительно удлинен, свистящее дыхание

ХОЗЛ

В анамнезе АГ, ИБС или сахарный диабет; ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка, отеки стоп, набухание яремных вен, ритм галопа (S3), хрипы в нижних отделах легких, свистящее дыхание

ХСН

В анамнезе генерализованное тревожное расстройство, синдром посттравматического стресса, синдром навязчивых состояний, панические расстройства, интермиттирующие симптомы, непроизвольные глубокие вздохи

Тревожные расстройства, гипервентиляция

Постпрандиальная одышка

ГЭРБ, аспирация, пищевая аллергия

Кровохарканье

Опухоль легких, пневмония, бронхоэктазы, митральный стеноз, артериовенозная мальформация

Рецидивирующая пневмония

Опухоль легких, бронхоэктазы, аспирация

Влияние лекарственных средств

β-блокаторы: обострение при бронхообструктивных заболеваниях

Амиодарон / нитрофурантоин (фурадонин): пнемонит

При длительном лечении метотрексатом – легочный фиброз

В анамнезе иммуносупрессивного лечения или заболевания, синдром приобретенного иммунодефицита

Оппортунистические инфекции: протозойные (пневмония, вызванная ^ Pneumocystis carinii), бактериальные (туберкулез, легионеллез), вирусные (цитомегаловирус), или грибковые (аспергиллез)

Контакт с неорганической пылью, асбестом, летучими химикатами

Пневмокониоз, силикоз, бериллиоз, асбестоз, «легкие шахтера»

Контакт с органической пылью (грибы, помет птиц)

Гиперчувствительный пневмонит (аллергоз птицеводов)

Акцент II тона над легочной артерией; пульсация над правым желудочком; шумы в сердце

Легочная гипертензия

Патологические шумы на вдохе или выдохе, которые лучше всего выслушиваются над трахеей

Обструкция центральных дыхательных путей; паралич голосовых связок; опухоль гортани; стеноз трахеи

Локализованные, ослабленные или отсутствующие дыхательные шумы

Плевральный выпот, ателектазы, пневмоторакс

Примечания: ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
Особую настороженность должны вызвать следующие «красные флаги», выявляемые при осмотре:

- одышка в покое;

- возбуждение или спутанность сознания;

- боль в груди;

- хрипы;

- потеря веса;

- ночная потливость;

- учащенное сердцебиение.

Для диагностики ХСН требуются объективные доказательства наличия серьезного поражения сердца и дисфункции сердечной мышцы, получить которые, как правило, невозможно без использования инструментальных методов исследования. Важное место отводится лабораторным методам, помогающим в диагностике сопутствующих заболеваний и в особенности болезней, которые могут симулировать симптомы и признаки СН или способствовать ее декомпенсации, а также для контроля терапии при СН (рис.1).


Пациент с подозрением на хроническую одышку


Рис.1 Алгоритм оценки пациента с хронической одышкой [Stein]. Сокращения: .ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; КТВР – компьютерная томография высоко разрешения; МНУП – мозовой натрийуретический пептид; СМ ЭКГ – суточное мониторирование ЭКГ.

Среди простейших исследований, которые выполняются при осмотре пациента, является электрокардиограмма (ЭКГ), с помощью которой можно обнаружить аритмии, признаки ишемии миокарда, инфаркта миокарда, желудочковой гипертрофии или заболеваний перикарда. При нормальной ЭКГ наличие ХСН маловероятно. С помощью ЭКГ также можно обнаружить «паттерн легочного заболевания» (вертикальная электрическая позиция сердца, наличие изменений правых отделов сердца, низкий зубец R и низкий вольтаж) [32]. Таким образом, ЭКГ позволяет исключить кардиальный генез респираторной симптоматики.
  1   2   3   4

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Вопросы диагностики при коморбидности хронической сердечной недостаточности и хронического обструктивного заболевания легких iconЗначение интерлейкинов в прогрессировании хронической сердечной недостаточности...
Сновные положения о роли цитокинов необходимо учитывать при лечении хронической сердечной недостаточности при ишемической болезни...

Вопросы диагностики при коморбидности хронической сердечной недостаточности и хронического обструктивного заболевания легких iconУ умершего от хронической сердечной недостаточности в возрасте 68-ми...
Какой эндокардит был причиной развития хронической сердечной недостаточности?

Вопросы диагностики при коморбидности хронической сердечной недостаточности и хронического обструктивного заболевания легких iconКлинические симптомы сердечной недостаточности: фокус на быструю утомляемость
Критерии, используемые при определении диагноза хронической сердечной недостаточности [1]

Вопросы диагностики при коморбидности хронической сердечной недостаточности и хронического обструктивного заболевания легких iconНекоторые вопросы профилактики хронической сердечной недостаточности у больных
В связи с не вполне удовлетворительными результатами лечения больных с хронической сердечной недостаточностью (хсн) и неблагоприятным...

Вопросы диагностики при коморбидности хронической сердечной недостаточности и хронического обструктивного заболевания легких iconИзменение уровней цитокинов, гломеруло-тубулярных маркеров, кардиогемодинамики...

Вопросы диагностики при коморбидности хронической сердечной недостаточности и хронического обструктивного заболевания легких iconЦистатин с при хронической сердечной недостаточности в сочетании с хронической болезнью почек
А. Н. Беловол, П. Г. Кравчун, Л. А. Лапшина, Ю. А. Михайлова / A. N. Belovol, P. G. Kravchun, L. A. Lapshina, I. O. Mykhailova

Вопросы диагностики при коморбидности хронической сердечной недостаточности и хронического обструктивного заболевания легких iconФактор некроза опухолей-α как неспецифический маркер воспаления у...
Е и лечении таких больных. Изучены особенности течения хронической сердечной недостаточности в зависимости от иммунологической активности,...

Вопросы диагностики при коморбидности хронической сердечной недостаточности и хронического обструктивного заболевания легких iconН. Г. Рындина По данным крупных проспективных исследований течение...
Почечная дисфункция и особенности метаболизма железа у больных с хронической сердечной недостаточностью различного функционального...

Вопросы диагностики при коморбидности хронической сердечной недостаточности и хронического обструктивного заболевания легких iconСиндром сердечной недостаточности у новорожденных
Резюме: в клинической лекции освещены современные взгляды на причины развития и критерии диагностики синдрома сердечной недостаточности...

Вопросы диагностики при коморбидности хронической сердечной недостаточности и хронического обструктивного заболевания легких iconДинамика параметров качества жизни и депрессивных расстройств при...
Динамика параметров качества жизни и депрессивных расстройств при лечении больных с анемическим синдромом на фоне хронической сердечной...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
uchebilka.ru
Главная страница


<