Реферат скачан с сайта allreferat wow ua Хроническая эмпиема плевры Министерство здравоохранения РФ тюменская государственная медицинская академия Хроническая эмпиема плевры (методические рекомендации)




Скачать 214.57 Kb.
НазваниеРеферат скачан с сайта allreferat wow ua Хроническая эмпиема плевры Министерство здравоохранения РФ тюменская государственная медицинская академия Хроническая эмпиема плевры (методические рекомендации)
Дата публикации20.03.2014
Размер214.57 Kb.
ТипЗанятие
uchebilka.ru > Физика > Занятие
Реферат скачан с сайта allreferat.wow.ua


Хроническая эмпиема плевры

Министерство здравоохранения РФ Тюменская государственная медицинская академия Хроническая эмпиема плевры (методические рекомендации) Тюмень 1999 г. Методические рекомендации по теме "хроническая эмпиема плевры".Содержат краткие сведения по (этиологии, патогенезе, клинике, диагностике илечению хронических эмпием плевры). Предназначены для студентов. Методические рекомендации составлены: Шнейдер В.Э. Рецензенты: Утверждены на заседании ЦКМС ТГМА "___"________19 г. Тема занятия. Хроническая эмпиема плевры. Значение изучения темы. Цель занятия. Достичь знания студентами этиологии, патогенеза,диагностики и лечения хронических эмпием плевры. В процессе подготовки к занятию и его проведения студенты должны 1) Знать: А. Классификацию. Б. Клиническую картину. В. Методы диагностики. Г. Основные методы лечения. 2) Уметь: А. Провести клиническое обследование больного. Б. Оценить результаты рентгенологического исследования. 3) Иметь представление: А. О методике выполнения спирографии, бронхоскопии, бронхографии,торакоскопии, плеврографии, фистулографии, пункции и дренированииплевральной полости, межреберных, паравертебральных и вагосимпатическихновокаиновых блокад. 4) Иметь навыки: А. Проведения диагностических и лечебных манипуляций при обнаруженииили возникновении эмпиемы плевры. Б. Дифференциальной диагностики эмпием плевры по этиологии,патогенезу, морфологическим признакам, локализации. План изучения темы. Общая продолжительность занятия по теме 180 минут.|Этапы занятия | || |планируемое время || |(в минутах) ||1. Организационный момент. Вводное |5 ||слово преподавателя. |15 ||2. Контроль исходного уровня |70 ||знаний. |60 ||3. Разбор темы занятия и нюансов |25 ||отдельных моментов. |5 ||4. Работа с больными по теме | ||занятия | ||5. Решение типовых задач. | ||6. Задание на дом. | | Самостоятельная работа студентов. Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения данной темы 1. Анатомия органов грудной клетки (Нормальная анатомия). 2. Морфологические изменения плевры при хронической эмпиеме(Патологическая анатомия). 3. Патологическая физиология дыхания у больных хронической эмпиемойплевры (Патологическая физиология). 4. Топографическая анатомия органов грудной клетки (Топографическаяанатомия и оперативная хирургия). 5. Методика дренирования плевральной полости и выполнениямежреберных, паравертебральных и вагосимпатических блокад (Топографическаяанатомия и оперативная хирургия). 6. Методы физикальных и лабораторных исследований органов дыхательнойсистемы (Пропедевтика внутренних болезней). 7. Рентгенологические методы исследования торакальных больных(Рентгенология). ХРОНИЧЕСКАЯ ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ Общепринятый в настоящее время клинический термин "хроническая эмпиемаплевры" обозначает - гнойно-деструктивный процесс в остаточной плевральнойполости с грубыми и стойкими морфологическими изменениями,характеризующийся длительным течением с периодическими обострениями. Частота. Возникновение хронической эмпиемы отмечается у 4-20% больных острымиэмпиемами плевры (Колесов В.И., 1955; Стручков В.И., 1967; Маслов В.И.,1976). Большие различия в частоте хронической эмпиемы плевры такогопроисхождения обусловлены прежде всего отсутствием единого представления окритериях перехода острой формы этого заболевания в хроническую.Гистологическими исследованиями материала, полученного во времяплеврэктомий, декортикаций и резекции легкого, доказано, что стойкие инеобратимые морфологические изменения плевры и подлежащих тканейразвиваются лишь к исходу 2-3 месяца от начала заболевания. В эти же срокипоявляются признаки нарушения регенеративных механизмов и обострениягнойного процесса. Исходя из этого, наиболее оправданным нужно считать те случаихронической эмпиемы плевры, когда эмпиема существует более 3 месяцев итечение заболевания имеет характерные клинические признаки - периодызатихания и обострения гнойного процесса. Этиология и патогенез. В отличии от острой эмпиемы плевры значительно чаще встречаетсясмешанная флора с преобладанием грамотрицательных бактерий (кишечной,синегнойной палочек). Формирование остаточной полости может быть обусловлено несколькимипричинами: 1. Ошвартовывание коллабированных отделов легкого плотнымиорганизованными фиброзными массами, не поддающимся литической терапии. 2. Значительное уплотнение и склероз легочной ткани. 3. Несоответствие объемов резецированного легкого и плевральнойполости. 4. Ателектаз части легкого из-за обструкции бронхиального дерева. Если при остром гнойном плеврите легкое полностью не расправилось, томежду плевральными покровами остается полость, стенки которой покрытыгрануляционной тканью. Со временем эта ткань созревает и превращается вволокнистую соединительную ткань, т. е. делается более плотной. Легкое вначальной стадии заболевания остается подвижным и при освобождении полостиплевры от экссудата расширяется, а при накоплении экссудата сноваспадается. При длительном течении экссудативного воспаления легкоепокрывается соединительной тканью, как панцирем, и теряет возможностьрасправляться. Эти фиброзные наложения на плевре носят название шварт. Придлительном течении болезни они достигают значительной толщины (2-3 см иболее) и плотности. Следовательно, длительное воспаление является одной из причинхронической эмпиемы плевры. Второй причиной хронической эмпиемы плевры является фиброз легкого спотерей им эластичности. Подобные изменения могут оставаться в легком какпосле пневмоний, так и после абсцессов. Особое значение для возникновения хронической эмпиемы имеютповреждения грудной клетки. Помимо того, что открытые эмпиемы плевры имеют тяжелое клиническое вбольшом числе наблюдений (до 25%) они осложняются бронхиальными свищами,которые приводят к хронической эмпиеме, так как условия для расправлениялегкого при этом весьма неблагоприятны. 60% хронических эмпием у раненных вгрудь в период Великой Отечественной войны имели своей причинойбронхиальные свищи. Инородные тела, попадающие в полость плевры при ранениях (пули иосколки снарядов, обрывки одежды, а также оставшиеся при лечении гнойныхплевритов тампоны или дренажи), поддерживают хроническое нагноение изадерживают расправление легкого. Инородными телами в полости плевры могут оказаться в редких случаяхсеквестры при остеомиелите ребер. Иногда остеомиелит ребер и реберныйхондрит могут поддерживать хроническое нагноение на ограниченном участкеполости плевры через образовавшиеся внутренние открывающиеся в полостьплевры гнойные свищи. Хронические эмпиемы плевры наблюдаются после радикальных легочныхопераций-пневмонэктомий, лобэктомий и сегментарных резекций. Основными условиями развития хронической эмпиемы плевры являютсянедостаточное расправление легкого с формированием стойкой остаточнойплевральной полости и поддержание инфекции в стенках этой полости. Главнымии поддерживающими факторами служат бронхиальные свищи, хондриты,склеротические изменения коллабированных отделов легкого, а припослеоперационных эмпиемах - несоответствие размеров оставшегося послерезекции легкого объему плевральной полости. Бронхоплевральные свищи являются наиболее частой причиной развитиястойкой плевральной полости и хронической эмпиемы плевры. Нередко причиной хронической эмпиемы плевры являются патологическиеизменения легкого с продолжающимся в нем инфекционным процессом(бронхоэктазии, хронический абсцесс, пневмосклероз), инородные тела вплевральной полости, периферических отделах легкого, грудной стенке. Иногда хроническая эмпиема плевры поддерживается остеомиелитом илихондритом ребра. В таких случаях формируются небольшие пристеночныеполости, в которых имеются секвестры и костные отломки. Инфекционный процесс в стенках полости может длительное времясохраняться из-за несвоевременной и плохой санации от фибринозно-гнойныхнапластований на плевральных листках, в которых развиваются патологическиегрануляции с участками повторной деструкции и образованием мелких полостей.Кроме того, такие напластования способствуют развитию пневмосклероза исохранению гнойной полости. В основе всех этих причинных факторов, способствующих или ведущих кразвитию хронической эмпиемы плевры, лежат несвоевременное илинедостаточное лечение острой эмпиемы плевры, ошибки в лечебной тактике,тяжелые деструктивные изменения в легком, плевре и грудной стенке. Патологическая анатомия По истечении 3 месяцев от начала нагноения воспалительный процесс вплевральной полости принимает хроническое течение. К этому времени нависцеральной и париетальной плевре развиваются соответствующие изменения. Более глубокие изменения происходят на париетальной плевре и менеевыраженные - на висцеральной, что находится в связи с физиологическимифункциями этих поверхностей. Как показывают экспериментальные исследования и клинические наблюдения(М. А. Барон, С. С. Вайль, С. И. Спасокукоцкий, Б. Э. Линберг и др.),всасывание из плевральной полости по лимфатическим путям происходитпреимущественно через париетальную плевру, которая и при воспалительныхпроцессах остается более активной. Патоморфологические изменения при хронической эмпиемы плеврыразвиваются не только в поверхностных слоях плевры, как при остромпроцессе, а захватывают все слои плевры, ткани легкого, грудной стенки,органов средостения, вызывая значительные функциональные нарушения. На основании клинико-морфологических признаков различают три стадиихронической эмпиемы плевры: Первая стадия, продолжительностью до 5 месяцев от начала остройэмпиемы плевры, характеризуется затиханием воспалительного процесса вплевре и постепенным утолщением плевральных листков за счет развивающейсягрануляционной ткани в плевре и фибринозных напластованиях. Вокругостаточной полости формируются массивные внутриплевральные шварты,отграничивающие гнойный очаг. Емкость гнойной полости, как правило, 100-300мл, и лишь в редких случаях встречается субтотальная эмпиема плевры.Плевральные шварты представляют собой зрелую, обильно инфильтрированнуюгистиолимфоцитарными клетками соединительную ткань. Постепенно происходитдальнейшее созревание и фиброзирование соединительной ткани. Припрогрессировании гнойного процесса могут образовываться новые наложенияфибрина и формируется слой более молодой грануляционной соединительнойткани. Деструктивный процесс распространяется в более глубокие слои плевры,окружающие ткани и органы; ребра деформируются; межреберные промежуткисуживаются. От париетальной плевры отходят фиброзные тяжи за пределывнутригрудной фасции и в межреберные промежутки, вызывая сдавление иоблитерацию кровеносных сосудов, ишемию с постепенным прогрессирующимфиброзом внутреннего слоя мышц. Местами образуются сращения междуплевральными поверхностями, ведущие к формированию многокамерной эмпиемы. Вторая стадия хронической эмпиемы охватывает период от 5 месяцев до 1года, проявляется признаками хронической интоксикации с более редкими, чемв первом периоде, обострениями гнойного процесса. Патоморфологическиеизменения более выражены: толщина фиброзных шварт на париетальной плевредостигает 3-4 см и более, на висцеральной плевре фиброзные наложенияуплотняются, межреберные мышцы сморщиваются и замещаются соединительнойтканью, межреберные промежутки суживаются, диафрагма уплощается из-замассивного отшвартования, объем плевральной полости также уменьшается,легкое теряет возможность дыхательных движений. Но эти изменения могут бытьеще обратимы. Третья стадия хронической эмпиемы (после 1 года) характеризуется болеетяжелыми местными и общими изменениями. В фиброзно измененных тканях плеврыи грудной стенки появляются отложения известковых солей в виде отдельныхвкраплений, а иногда сплошных слоев. Межуточная ткань легкого и бронхимогут изменяться на значительном протяжении. Инфекция полости эмпиемы даетинтоксикацию с развитием в отдельных случаях амилоидоза паренхиматозныхорганов. В результате фиброзных наложений на плевральных поверхностях,изменений ребер и межреберных промежутков, а также фиксации легкого вспавшемся состоянии, дыхательные движения грудной клетки на больной сторонеограничиваются, а затем прекращаются. Форма и величина полости хронической эмпиемы весьма разнообразны.Редко наблюдается тотальная хроническая эмпиема при полном спадений всеголегкого. Чаще всего (до 90% всех хронических эмпием) наблюдаютсясравнительно небольшие полости объемом 200-300 мл. Небольшие полости взависимости от внутриплевральных сращений принимают довольно разнообразнуюформу-щели, колбы, реторты, канала, яйца, шара и т. д. Могут образоватьсятакже множественные и многокамерные хронические эмпиемы. Патологоанатомические изменения на месте гнойного скопления в полостиэмпиемы имеют несколько иной вид, чем на остальном протяжении; здесьобнаруживается обильное развитие рыхлой гранулящионной ткани буроватогоцвета. Эти грануляции легко ранимы и иногда дают кровотечения. Особую форму составляют закрытые хронические эмпиемы, которыепредставляют собой осумкованный гнойник плевральной полости. Капсула,осумковывающая гнойную полость может быть настолько плотной, чтоклинических признаков не выявляется, несмотря на наличие в гноебактериальной флоры. Осумкованные хронические эмпиемы бывают первичные, это те, которые небыли ранее оперированы (поздно нагноившиеся гемотораксы) и вторичные, ужевскрывавшиеся в стадии острого плеврита, но дренирующее отверстие которыхпреждевременно закрылось. Клиническое течение. Клиническая картина хронической эмпиемы определяется прежде всеговеличиной гнойной полости, наличием или отсутствием бронхоплеврального иплеврокожного свищей, морфологическими изменениями плевры и подлежащихтканей, т. е. стадией эмпиемы. Переход острой эмпиемы в хроническуюпроисходит постепенно. Основными признаками такого перехода являютсяснижение температуры тела до нормальной или субфебрильной, улучшениесамочувствия, уменьшение гнойного отделяемого и стабилизация объемаостаточной плевральной полости. В 1 стадии хронической эмпиемы состояниебольного удовлетворительное, боли в груди уменьшаются или исчезают, почтинет признаков гнойной интоксикации и дыхательной недостаточности. Тольконаличие стойкой остаточной полости с небольшим количеством гноя или скудныегнойные выделения из плеврокожного свища свидетельствуют о хроническомвоспалительном процессе. Лабораторные признаки гнойного процесса также маловыражены: сохраняются лишь умеренное повышение СОЭ, незначительная анемия,диспротеинемия. Однако благополучие это кажущееся, так как нагноительный процесспродолжается и медленно прогрессирует, устойчивость организма к инфекциипонижается, и при малейших неблагоприятных обстоятельствах (охлаждение,переутомление, сопутствующие заболевания) развивается обострение. Во время обострения повышается температура тела, появляются ознобы,усиливаются боли в груди, нарастают признаки гнойной интоксикации (особеннопри наличии большой эмпиемной полости), увеличивается количество гнойныхвыделений из плеврокожного свища или количество гнойной мокроты (приэмпиеме с бронхоплевральным свищом). Нарастают анемия и диспротеинемия,повышаются число лейкоцитов в крови и нейтрофильный сдвиг влево. Вплевральной жидкости резко увеличивается число лейкоцитов (до 15 ' 10^/л),причем нейтрофилез экссудата достигает 95—99%; значительно увеличеноколичество разрушенных клеток. II стадия хронической эмпиемы плевры характеризуется более тяжелойклинической картиной, так как длительное течение нагноительного процессаотражается на общем состоянии больного, усиливаются общее недомогание,разбитость, ухудшается аппетит, нарастают одышка и сердцебиение. Присопутствующем процессе в легком значительно усиливается кашель,увеличивается количество гнойной мокроты. Боли в груди непостоянны, частоколющего характера, возникают или усиливаются при физической нагрузке. Припереходе воспаления на ткани грудной стенки и вовлечении в процесс нервныхстволов боли могут иррадиировать в руку, лопатку, живот. При осмотре таких больных обращает на себя внимание их бледность,иногда цианоз. Грудная клетка неравномерно участвует в акте дыхания.Пальпаторно нередко определяются отечность и инфильтрация мягких тканей надполостью эмпиемы, особенно при наличии плеврокожного свища. Данныеперкуссии и аускультации различные в зависимости от положения и величиныгнойной полости, количества жидкости в ней, толщины шварт. Чаще всегоопределяется значительное притупление перкуторного звука в нижних отделахполости, переходящее в тимпанит над воздушной подушкой. Дыхание надпроекцией жидкости резко ослаблено или не выслушивается. Вне полостинередко выслушиваются разнокалиберные хрипы. Тахикардия более стойкая, чемв 1 стадии, что объясняется не только гнойной интоксикацией, но и смещениемсредостения. Границы сердца могут быть смещены. При электрокардиографии иинтегральной реографии тела определяются гемодинамические нарушения спризнаками легочной гипертензии. В III стадии хронической эмпиемы (с продолжительностью заболеванияболее года) отмечается значительная деформация грудной клетки, ребра настороне поражения малоподвижны, межреберные промежутки резко сужены,надплечье опущено. Почти всегда имеется плеврокожный свищ, нередкоостеомиелит ребра или хондрит. Закрытые хронические эмпиемы могут протекатьбессимптомно из-за плотного осумкования гноя. В таких случаях тольковнимательное клиническое и рентгенологическое обследование ослабленногобольного позволяет заподозрить наличие гнойного очага, а пункция остаточнойплевральной полости подтверждает наличие эмпиемы. В клинической картинеэтой стадии преобладают явления длительной дыхательной недостаточности ихронической гнойной интоксикации. При обострении гнойного процесса инарушении оттока из полости состояние больных значительно ухудшается,нарастает интоксикация. Длительное течение гнойного процесса сопровождаетсяразвитием истощения больного, анемией, иногда амилоидным перерождениемпочек и других внутренних органов. Диагностика. Диагностика хронической эмпиемы, как правило, несложна. Решающеезначение имеют рентгенологические методы исследования. Обычно исследованиеначинается выполнением стандартных рентгенограмм грудной клетки в двухпроекциях, в ряде случаев необходима латерография. Характер содержимогоостаточной плевральной полости устанавливается при пункции ее. Для уточнения локализации и размеров гнойной полости, конфигурации еестенок показаны плеврография, фистулография. Большое значение для оценкисостояния легкого и выбора лечебной тактики имеют томография, бронхографияи ангиопневмография. При длительном существовании хронической эмпиемы вколлабированном легком наступают необратимые морфологические изменения,значительно нарушающие функциональные возможности легкого. Бронхография дает возможность выявить состояние бронхиального дерева,определить локализацию и 'характер бронхоплевральных свищей, установитьпричину хронического течения процесса (бронхоэктазии, хронический абсцесс ит. п.). Бронхографическими признаками тяжелых изменений в легких являются:1) наличие «пустой зоны» из-за неконтрастируемых бронхов в спавшихсяотделах легкого; 2) сближение бронхов с уменьшением углов разветвления их;3) различные виды деформаций, перегибов бронхиального дерева, нередко собразованием бронхоэктазии [Сергеев В. М., Катковский Г. Б., 1975]. Ангиопульмонография (общая или селективная) показана лишь в техслучаях, когда неинвазивные методы исследования не дают четкогопредставления о состоянии легкого над швартой. При получении серийныхангиопневмограмм всех трех фаз контрастирования сосудов (артериальной,капиллярной и венозной) надо считать, что в легком отсутствуют необратимыесклеротические изменения, функция его после декортикации и плеврэктомииможет восстановиться. Если же капиллярная фаза отсутствует, а ветвилегочных сосудов не только сближены, но и деформированы, сужены, причемконтрастное вещество задерживается в сосудах легкого более 10 с, то этосвидетельствует о развившемся плеврогенном склерозе легкого. : В такихслучаях плеврэктомия может быть выполнена лишь в сочетании с частичнойрезекцией легкого. Наиболее полное представление об изменениях в легочной паренхиме даетсопоставление данных бронхографии и ангиопневмографии. По данным В. М.Сергеева (1967), обнаружение грубого деформирующего бронхита илибронхоэктазии соответствует значительной деформации сосудов легкого иотсутствию капиллярной фазы на ангиопневмографии. Тензометрия в системе легочных артерий и в правых полостях сердцазначительно дополняет данные ангиопневмографии. Если давление в легочныхартериях нормальное, то изменения в легких еще обратимы. Легочнаягипертензия указывает на отсутствие резервных возможностей легочныхсосудов. Электрокимография используется для изучения легочного кровообращения.Этим методом можно получить более объективную информацию, чемангиографическим исследованием [Марморштейн С. Я., Абарбанель Е. Э., 19661.Сканирование легких дает возможность изучить легочное кровообращение(перфузионное сканирование) и легочную вентиляцию (вентиляционноесканирование). Лечение Лечение хронической эмпиемы плевры состоит из мероприятий общегохарактера, направленных на организм больного в целом, и мероприятий посанации и ликвидации гнойного очага. При обострении гнойного процесса задачи общего лечения те же, что ипри острой эмпиеме плевры. В стадии ремиссии, когда заболевание проявляетсяв основном наличием плеврокожного свища без признаков интоксикации ивыраженных нарушений гомеостаза, проводится лишь общеукрепляющее лечение илечение сопутствующих заболеваний, если таковые имеются. Длительность иобъем предоперационной подготовки определяются индивидуально для каждогобольного. При этом должны быть использованы все средства, способствующиеустранению задержки гноя в полости, очищению стенок эмпиемы и уменьшениюразмеров остаточной плевральной полости. При отсутствии бронхиального свища эмпиемную полость можно санироватьпункциями с максимальной аспирацией гноя и промыванием антисептическимирастворами, а также активным вакуумным дренированием полости. Местнаяфибринолитическая терапия внутриплевральным введением протеаз споследующими систематическими промываниями позволяет ликвидировать рыхлыегнойно-фибринозные напластования на стенках полости. Однако расправитьколлабированное легкое удается редко из-за плотных организованных шварт нависцеральной плевре, не поддающихся лизису. Поэтому чаще устанавливаютсяпоказания к более сложным оперативным вмешательствам. Задачи хирургического лечения хронической эмпиемы плевры сводятся кустранению очага инфекционного процесса и ликвидации стойкой остаточнойплевральной полости. Декортикация легкого при хронической эмпиеме значительно затруднена всвязи с плотными сращениями фиброзных шварт с висцеральной плеврой. Техника операции состоит в следующем. Под эндотрахеальным наркозомосуществляется переднебоковая, боковая или заднебоковая торакотомия взависимости от локализации полости эмпиемы. Декортикация – это удалениевисцеральной плевры. Рассекаются шварты, отделяются от висцеральной ипариетальной плевры. Отслойку производят тупфером или пальцем, надавливаяна фибринозную ткань, а не на легкое. Важнейшее правило декортикации – этопроникновение в слой между фибринозной швартой и плеврой. Это значительнооблегчается при использовании гидравлической препаровки. Расширяя зонудекортикации, постепенно удается высвободить легкое. Однако нельзястремиться выполнить декортикацию всех отделов легкого, если имеются оченьплотные сращения, так как это, как правило, сопровождается повреждениемлегочной паренхимы, что потребует ее ушивания, герметизации и может свестина нет все, достигнутое декортикацией. Плотные участки сращений лучшеоставлять на легком. В некоторых случаях плотные шварты на висцеральнойплевре рассекают параллельными и перпендикулярными разрезами на расстоянии1,5—2 см друг от друга, не повреждая легкое [Маслов В. И., 1971].Образующиеся участки шварты иссекают параллельно легочной поверхности,наиболее плотно фиксированные участки шварты остаются на легком. Декортикация будет эффективнее, и легкое лучше расправится послеоперации, если разделить междолевые щели и произвести мобилизацию всеголегкого (пневмолиз). Для этого необходимо рассечь и иссечь переходныескладки эмпиемного мешка с участком париетальной плевры, рассечь легочнуюсвязку, освободить диафрагмальную поверхность легкого, удалитькостодиафрагмальные шварты. По мнению В. И. Маслова (1976), декортикациядолжна обязательно сочетаться с диафрагмолизом, т. е. освобождением отшварт и мобилизацией диафрагмы. Восстановление подвижности диафрагмыимеет большое значение для ближайших и отдаленных результатов операции. После декортикации, пневмолиза и диафрагмолиза обязательно выполняетсяплеврэктомия, т. е. удаление париетальной плевры и фиброзных напластованийна ней. Удаляются не только фиброзные напластования с поверхности плевры,но и фиброзно-измененная, имбибированная гноем плевра. Необходимостьудаления резко утолщенной плевры при хронической эмпиеме доказана в работахЛ. К. Богуша (1961), В. И. Маслова (1970, 1976), М. Williams (1950), P.Herzog (1967) и др. Плеврэктомия может быть полной или частичной. Отслаивание шварты при полной плеврэктомии производится широко во всехнаправлениях, плотные сращения рассекаются ножницами или скальпелем. Вомногих случаях отделение плевры и фиброзных шварт облегчаетсягидравлической препаровкой. Особенно осторожно необходимо манипулировать наместе перехода париетальной плевры в висцеральную, чтобы избежатьповреждения легкого, а также при выделении шварт у купола плевральнойполости, где велика опасность повреждения подключичных сосудов. Удаление эмпиемного мешка без вскрытия его, т. е. идеальнаяплеврэктомия и декортикация легкого, удается редко. Чаще производитсяпланируемое вскрытие полости эмпиемы с аспирацией всего содержимого,очищением и промыванием стенок полости, обработкой их 3—5 % спиртовымраствором йода или первомуром, а после этого выполняются поэтапнаядекортикация легкого, плеврэктомия и диафрагмолиз. Удаление париетальнойшварты через полость эмпиемы безопаснее, так как доступ к опасным зонам усредостения и купола плевры шире, чем при удалении эмпиемного мешкацеликом. Декортикация и плеврэктомия завершаются тщательным гемостазом ивосстановлением герметичности легкого. Небольшие повреждения легочнойпаренхимы можно герметизировать с помощью медицинского клея МК-6 или МК-7.Перед ушиванием торакотомной раны полость обильно промывают антисептическимраствором, нередко с использованием ультразвуковой обработки стенок,устанавливают два дренажа с последующей активной аспирацией и расправлениемлегкого. Декортикация легкого и плеврэктомия в чистом виде могут быть выполненыочень ограниченному контингенту больных при отсутствии значительнойдеструкции легкого и бронхо-плевральных свищей. Чаще всего эту операциюнеобходимо сочетать с дополнительными вмешательствами: резекцией пораженныхотделов легкого, ушиванием небольших бронхиальных свищей, реампутациейкульти бронха, корригирующей торакопластикой и др. При наличии гнойно-деструктивных очагов в легком (абсцесс,бронхоэктазии, множественные бронхиальные свищи), поддерживающиххронический гнойный процесс в плевре, плеврэктомия сочетается с частичнойрезекцией легкого. Чаще всего производится лобэктомия с декортикациейостающихся отделов легкого. При периферически расположенных небольшихучастках деструкции легкого может быть выполнена атипичная клиновиднаярезекция с помощью аппарата УКЛ. У больных с остеомиелитом ребер, а также при наличии инородных тел востаточной полости эффективная санация и ликвидация полости возможны толькопосле удаления этих очагов инфекционного процесса. В некоторых случаях при обострении хронической эмпиемы с резкойгнойной интоксикацией и особенно при наличии бронхиального свища,затрудняющего санацию полости через дренаж, показано открытое дренированиегнойной полости с резекцией фрагментов ребер и части париетальных шварт,формированием широкой торакостомы путем подшивания кожи к надкостнице ребраили к внутригрудной фасции. При длительном существовании хронической эмпиемы плевры происходятнеобратимые изменения в коллабированных отделах легкого (карнификация), ионо теряет способность к расправлению даже после декортикации. В такихслучаях ликвидировать остаточную полость можно лишь торакопластикой илимышечной пластикой. Экстраплевральная торакопластика, предложенная J. Estlander (1879),модифицированная М. С. Субботиным (1888), А. В. Лекторским (1893), Byork(1956) и др., в настоящее время практически не применяется из-занедостаточной эффективности, так как при этом не иссекаются париетальная ивисцеральная шварты и после операции, как правило, сохраняется щелевиднаягнойная полость. Экстраплевральная торакопластика может быть эффективнойтолько при небольших остаточных полостях боковой локализации беззначительного изменения плевральных листков, и то при условии обязательногодренирования эмпиемной полости отдельным разрезом в самом низком ее отделе. Интраплевральная торакопластика [Schaede, 1890] предусматриваетрезекцию не только ребер, но и париетальной шварты с межреберными мышцами,сосудами и нервами. Техника операции состоит в том, что разрезом от края большой грудноймышцы на уровне IV ребра вниз до Х ребра, затем по ходу Х ребра долопаточной линии и поворачивая кверху рассекают все мягкие ткани повнутреннему краю лопатки; огромный кожно-мышечный лоскут отпрепаровывают иотворачивают кверху. Обнаженные ребра вместе с тканями межреберныхпромежутков и париетальной швартой иссекают единым блоком. Послетщательного гемостаза кожно-мышечный лоскут помещают на свое место,фиксируя отдельными швами к висцеральной шварте, особенно в зонебронхиального свища. Под лоскут подводят несколько дренажей, и ранупослойно ушивают с наложением давящей повязки с пелотом. Эта операция позволяет успешно ликвидировать полость даже призапущенной хронической эмпиеме, однако высокая летальность (от 20 до 50 %по данным В. И. Колосова, 1955), чрезвычайная травматичность и неизбежнаяинвалидизация больных из-за резкой деформации скелета значительно сократилипоказания к этому вмешательству. Некоторые хирурги [Ратнер Ю. А., 1935;Богуш Л. К., Громова Л. С., 1961] для уменьшения травматичности предложилирасчленить операцию на несколько этапов, выполняемых через 1—2 мес. Этопозволило сократить летальность до 10,9 °о [Мас-лов В. И., 1976], однакодлительное лечение и частые рецидивы плеврокожных свищей при сохранениинебольших щелевидных полостей не удовлетворяют клиницистов. Лестничная торакопластика по Heller (1912) и Б. Э. Линбергу (1945)является одной из разновидностей интраплевральной торакопластики. При этой операции обнажают и поднакостнично резецируют ребро надполостью эмпиемы. Через ложе резецированного ребра вскрывают полость.Определяют размеры эмпиемы и резецируют остальные ребра, заходя за крайполости на 2—3 см. Рассекают надкостницу и вскрывают полость по ходурезецированных ребер, иссекают париетальную шварту, выскабливают внутреннююстенку эмпиемного мешка. Образовавшиеся «перекладины» тканей межреберных промежутков приглубокой полости (свыше 3 см) рассекают поочередно: одну спереди, другуюсзади. Образовавшиеся лоскуты погружают до висцеральной плевры. После тщательного гемостаза в каждый разрез рыхло вводят тампон, неподводя его под «перекладины». Кожно-мышечный лоскут фиксируют швами инакладывают давящую повязку. А. Н. Кабанов и соавт. (1972, 1978) сочетают торакопластику сперемещением диафрагмы. Это уменьшает объем костно-пластическоговмешательства и улучшает косметический результат, но в условиях эмпиемыперемещение диафрагмы опасно в связи с возможностью инфицирования брюшнойполости. Большое распространение получили методы мышечной пластики полостиэмпиемы, предложенной F. Konig (1878) для ликвидации верхушечной остаточнойполости и А. А. Абражановым (1899) для закрытия легочно-плеврального свища.В зависимости от локализации эмпиемной полости и состояния мышц груднойстенки можно использовать большую грудную мышцу, широчайшую мышцу спины,реже — ромбовидную, зубчатую или длинные мышцы спины. Техника такихвмешательств разнообразна в зависимости от расположения, величины ихарактера остаточной полости. Сущность операции заключается в выкраиваниимышечного лоскута на ножке соответственно кровоснабжению и с такимрасчетом, чтобы величина лоскута соответствовала размеру полости, а приповороте его для заполнения остаточной полости не нарушалось кровоснабжениемышечной ткани. Во всех случаях оперативное вмешательство заканчивается активнымдренированием полости и раны мягких тканей, что наряду с герметичнымушиванием раны и давящей повязкой обеспечивает хорошее соприкосновениетканей и облитерацию полости. Выбор метода пластики определяется в зависимости от локализации,размеров и формы остаточной плевральной полости, от величины и характерабронхоплевральных свищей. Все же большинство костно-пластических операцийна грудной стенке имеют существенные недостатки, связанные с резкойдеформацией грудной клетки, снижением функции плечевого пояса инарастающими необратимыми функциональными расстройствами дыхания и сердечно-сосудистой деятельности [Сергеев В. М., 1967]. В связи с этим заслуживаютвнимания попытки ликвидации стойкой остаточной плевральной полости спомощью биологической пломбы. По нашему мнению, наиболее эффективной,простой и безопасной является антибактериальная фибринная пломбировкаполости, так как фибрин является хорошим стимулятором репаративныхпроцессов, а депо антибиотиков в пломбе предупреждает развитие рецидиваэмпиемы, если устранен источник повторного инфицирования плевры(бронхиальные свищи, инородные тела, остеомиелит ребер). Литература.Колесников И. С., Лыткин М. И., Лесницкий Л. С. Гангрена легкого ипиопневмоторакс.-Л., 1983.Колесников И. С., Соколов С.Н. Профилактика и лечение эмпием плевры послерезекции легкого. - Л., 1960.Лукомский Г. И.Неспецифические эмпиемы плевры.-М., 1976.Путов Н. В., Левашов Ю. Н., Коханенко В. В. Пиопневмоторакс.-Кишинев, 1988.Руководство по легочной хирургии. - под ред. И.С.Колесникова. - Л.,1969.Спасокукоцкий С. И. Хирургия гнойных заболеваний легких и плевры. - М.,1938.Хирургия легких и плевры - под ред. И.С.Колесникова. - Л.,М, 1988.

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Реферат скачан с сайта allreferat wow ua Хроническая эмпиема плевры Министерство здравоохранения РФ тюменская государственная медицинская академия Хроническая эмпиема плевры (методические рекомендации) iconРеферат скачан с сайта allreferat wow ua Хроническая эмпиема плевры...

Реферат скачан с сайта allreferat wow ua Хроническая эмпиема плевры Министерство здравоохранения РФ тюменская государственная медицинская академия Хроническая эмпиема плевры (методические рекомендации) iconМетодические рекомендации Тюмень 2000 г. Методические рекомендации...

Реферат скачан с сайта allreferat wow ua Хроническая эмпиема плевры Министерство здравоохранения РФ тюменская государственная медицинская академия Хроническая эмпиема плевры (методические рекомендации) iconРеферат скачан с сайта allreferat wow ua
Бронхоэктатическая болезнь. Эмпиема плевры. Абсцессы легких. Экссудативные плевриты

Реферат скачан с сайта allreferat wow ua Хроническая эмпиема плевры Министерство здравоохранения РФ тюменская государственная медицинская академия Хроническая эмпиема плевры (методические рекомендации) iconРезультаты хирургического лечения пациентов с неспецифической эмпиемой плевры
Лечение эмпиемы плевры один из наиболее трудных и недостаточно разработанных разделов грудной хирургии. В настоящее время методом...

Реферат скачан с сайта allreferat wow ua Хроническая эмпиема плевры Министерство здравоохранения РФ тюменская государственная медицинская академия Хроническая эмпиема плевры (методические рекомендации) iconВ. И. Ленин политический деятель и человек министерство здравоохранения...

Реферат скачан с сайта allreferat wow ua Хроническая эмпиема плевры Министерство здравоохранения РФ тюменская государственная медицинская академия Хроническая эмпиема плевры (методические рекомендации) iconМинистерство здравоохранения Российской Федерации … … … Кубанская...
Авторы: …, зав курсом лор – болезней фппв кма доцент М. М. Сергеев, А. Н. Зинкин, А. А. Горностаев, …, …

Реферат скачан с сайта allreferat wow ua Хроническая эмпиема плевры Министерство здравоохранения РФ тюменская государственная медицинская академия Хроническая эмпиема плевры (методические рекомендации) iconРеферат скачан с сайта allreferat wow ua Имплантаты в стоматологии...

Реферат скачан с сайта allreferat wow ua Хроническая эмпиема плевры Министерство здравоохранения РФ тюменская государственная медицинская академия Хроническая эмпиема плевры (методические рекомендации) iconРеферат скачан с сайта allreferat wow ua
Острая и хроническая почечная недостаточность. Методическая разработка для студентов 4 курса

Реферат скачан с сайта allreferat wow ua Хроническая эмпиема плевры Министерство здравоохранения РФ тюменская государственная медицинская академия Хроническая эмпиема плевры (методические рекомендации) iconРеферат скачан с сайта allreferat wow ua Грунты и основания Министерство...

Реферат скачан с сайта allreferat wow ua Хроническая эмпиема плевры Министерство здравоохранения РФ тюменская государственная медицинская академия Хроническая эмпиема плевры (методические рекомендации) iconУдк: 616. 61-008. 64-053. 2-07-085 хроническая почечная недостаточность...
Ключевые слова: хроническая почечная недостаточность, заместительная почечная терапия, гемодиализ, дети

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
uchebilka.ru
Главная страница


<