Т. А. Лозовая Сумский государственный университет
Скачать 150.57 Kb.
|
| УДК 616.12 – 008.3 ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ С СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ Т.А. Лозовая Сумский государственный университет ВВЕДЕНИЕ Фибрилляция предсердий (ФП) является одной из наиболее часто встречающихся форм нарушения ритма сердца. Ее наблюдают у 0,4% взрослого населения [1]. С возрастом распространенность ФП растет, ее выявляют у 2-4% лиц, старше 60 лет. Наличие ФП связывают с повышенным риском смерти: во Фремингемском исследовании отмечено, что риск смерти у больных с ФП в 1,8 раза выше, чем у лиц, имеющих синусовый ритм[2]. Согласно результатам многоцентрового исследования, включившего более 10 000 пациентов с сердечной недостаточностью (СН), развившейся на фоне ишемической болезни сердца (ИБС) (26%), ИБС в сочетании с артериальной гипертензией (53%), дилатационной кардиомиопатии и ревматических пороков сердца (8%), нарушения ритма регистрировались у 21% больных, причем в 95% случаев имели место постоянная и пароксизмальная формы мерцательной аритмии[3,4]. ^ Цель данной работы - раскрыть современные представления об этиологии, патогенезе, механизмах и лечении фибрилляции предсердий. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ У 80% больных возникновение ФП бывает обусловлено заболеваниями сердца, в том числе приобретенными (преимущественно, митральными) и врожденными пороками сердца. Кроме того, развитие ФП может быть связано с артериальной гипертонией, ИБС, острым инфарктом миокарда, констриктивным перикардитом, гипертрофической и дилатационной формами кардиомиопатии (КМП), тромбоэмболией легочной артерии, тиреотоксикозом, острой и хронической сердечной недостаточностью. ФП наблюдается также при инфильтративном поражении миокарда в рамках амилоидоза, гемохроматоза и при опухолях сердца. В ряде случаев ФП может являться осложнением кардиохирургических вмешательств[5,6]. На современном этапе мерцательная аритмия (МА) рассматривается прежде всего как один из ведущих патогенетических факторов ишемического инсульта[7,8]. ФП является независимым предиктором первого инсульта, повышая его риск в 6-8 раз. Степень риска развития мозгового инсульта у больных с ФП определяется ее формой, длительностью заболевания, возрастом пациентов и наличием сопутствующих факторов, о чем свидетельствует анализ пяти контролируемых рандомизированных исследований. Так, Рочестерское эпидемиологическое исследование, основанное на наблюдении 1444 больных с инсультом в течение 20 лет, показало, что вероятность развития инсульта у лиц с нормальным уровнем артериального давления при постоянной форме ФП в 7 раз выше, чем при пароксизмальном ее варианте, однако при наличии артериальной гипертензии риск развития инсульта был одинаков как при пароксизмальной, так и при постоянной формах[9,10]. Основной причиной развития тромбоэмболических осложнений при МА является образование внутрисердечного тромбоза: ФП приводит к стазу крови в левом предсердии и снижению скорости изгнания крови из ушка левого предсердия [11,12]. Из 16% всех ишемических инсультов, обусловленных ФП, 10% возникает вследствие тромбоэмболии из ушка левого предсердия. Ишемический инсульт, обусловленный ФП, протекает более тяжело и часто заканчивается фатально [13,14,15]. Нарушения сердечного ритма регистрируются и у 10-20% пациентов без признаков органического поражения сердечно-сосудистой системы. Их принято называть идиопатическими нарушениями ритма сердца (НРС). Однако в настоящее время существует ряд исследований, доказывающих, что идиопатические НРС могут быть проявленим какого-либо заболевания сердечно-сосудистой системы. В 20% случаев ФП возникает без предшествующей патологии сердца, например, при интоксикации, беременности, климактерических расстройствах, электротравме и ряде других патологических состояний. Четкое выявление этиологии является принципиально важным, поскольку успешное устранение причины может привести к полному исчезновению аритмии [16]. Стало известно, что мутации в хромосоме 6q14-16, а также генетический полиморфизм альфа- и бета-адренорецепторов приводят к возникновению семейных случаев ФП. Таким образом, из результатов вышеприведенных исследований можно утверждать, что ФП может иметь генетическую предрасположенность [17,18]. Абсолютное большинство современных экспериментаторов-электрофизиологов и клиницистов являются сторонниками гипотезы происхождения ФП, которую называют гипотезой множественных волн microre-entry в мышце предсердий. Экспериментальные данные последних лет, полученные М.А. Allessie и соавт. [2], указали, что при мерцании предсердий одновременно возникает беспорядочная активация с множеством микроволн, распространяющихся по предсердиям. Это становится возможным при сочетании замедленного проведения волны возбуждения с местной блокадой проводимости и укорочением рефрактерного периода, что создает условия для возникновения кругового движения импульса. К другим механизмам, вызывающим ФП, по мнению автора, можно отнести: 1) единственный блуждающий круг re-entry; 2) одиночный очаг частой активности (автоматический, триггерный либо в форме фокусного microre-entry) с фибрилляторным проведением, что зависит от различной рефрактерности в различных участках предсердий; 3) два независимых очага активности с развитием фибрилляции (парасистолическая фибрилляция); 4) комбинацию одиночного очага возбуждения с единственным кругом re-entry. Для поддержания кругового движения необходимо, чтобы все клетки, образующие re-entry, восстанавливали свою возбудимость до того, как они подвергнутся повторной активации. Это возможно лишь в том случае, если круг re-entry будет длиннее, чем продолжительность длины волны движущегося импульса [19]. Среди предрасполагающих к ФП условий уместно выделить анатомические (структурные) факторы риска и электрофизиологические факторы риска. В связи с появлением нового технологического подхода – метода электрокардиографии высокого разрешения - стало возможно выявить удлинение времени внутри- и межпредсердного проведения, которое является наиболее значимым фактором для прогноза развития повторных приступов ФП. Так, в большинстве проведенных исследований отмечено, что у больных с пароксизмами ФП выявляют низкоамплитудные сигналы в конце волны Р, так называемые поздние потенциалы предсердий (ППП). Считается, что ППП отражают наличие замедленной фрагментированной деполяризации предсердий и являются маркерами морфофункционального субстрата таких наджелудочковых аритмий, как ФП [19,20,21]. К анатомическим (структурным) факторам риска ФП относят увеличение объема предсердий, особенно левого предсердия, расширение ушка левого предсердия и нарушение его функции, внутрипредсердные тромбы и опухоли. Однако к пароксизмальным формам ФП представление об обязательном увеличении предсердий как условии, предрасполагающем к приступам аритмии, не приложимо. Результаты проведенных исследований не обнаружили четкой корреляционной связи между числом перенесенных пароксизмов ФП, длительностью «аритмического анамнеза», повышенной ригидностью стенок левого желудочка, кальцинозом митрального кольца и объемами предсердий. Среди причин расширения левого предсердия, которое рассматривается как аритмогенное, ведущее значение имеют: продолжительные (более одних суток) пароксизмы ФП, ослабление диастолической функции левого желудочка и особенно первичное миодистрофического характера ослабление предсердной мышцы [19,22]. Нейровегетативные воздействия на сердце, реализующие «готовность» предсердий к фибрилляции, имеют свои особенности, клинику и пути коррекции. Из клинических наблюдений известно, что возникновение ФП во многих случаях тесно связано с повышением тонуса блуждающего нерва. Экспериментальные исследования на собаках показали, что к спонтанному возникновению ФП приводит стимуляция блуждающих нервов или введение ацетилхолина в артерию синусового узла [23]. Так называемый вагусный тип ФП наблюдается чаще у мужчин, пароксизмы обычно начинаются во время сна, вагусная стимуляция (покой, переедание, туго завязанные воротнички, вздутие живота и т.д.) облегчают появление пароксизмов [20,24,25]. Пароксизмы вагусного типа часто трактуются как идиопатическая ФП, т.е. не связанная с какими-либо заболеваниями сердца. Для предотвращения таких пароксизмов с успехом используются препараты атропинового ряда (беллоид, беллатаминал), лучшие результаты можно получить, применяя антиаритмики IC или III класса [26,27,28,29]. Адренергическая форма пароксизмов связана с усилением симпатической нервной активности в миокарде левого предсердия. ФП провоцируются физической нагрузкой или психоэмоциональным возбуждением (стрессом) [30,31,32]. Пароксизмы нередко сопровождаются учащенным мочеиспусканием и полиурией. Адренергическая форма ФП более характерна для женщин. Препаратами,предотвращающими развитие пароксизмов, являются β-адреноблокаторы либо блокаторы Na-каналов, обладающие к тому же и β-адреноблокирующими свойствами [33,34,35]. Психовегетативная природа пароксизмов ФП подтверждается положительным эффектом клоназепама у больных в комплексной терапии. Высокая активность препарата связана с его анксиолитическим, снотворным действием и повышением устойчивости к стрессу [36,37]. По результатам Фремингемского исследования, включавшего 1769 мужчин и 1913 женщин, факторами, провоцирующими развитие пароксизмов ФП у мужчин (не у женщин), явились такие эмоции, как гнев и враждебность [38]. В ряде случае преобладание того или иного отдела вегетативной нервной системы в развитии пароксизмов установить трудно. Ацетилхолин, как и адреналин, укорачивает рефрактерность левого предсердия, облегчая возникновение re-entry, а в ряде случаев усиливает эффекты симпатической иннервации в миокарде предсердий и синусовом узле. Такие формы пароксизмов условно выделены в группу ФП вагусно-симпатической природы. В исследованиях отмечена положительная ассоциация терапии амиодароном с уменьшением размера левого предсердия и улучшением сократительной функции левого желудочка [25,29,30]. Особенно частой причиной развития пароксизмов ФП в настоящее время является алкоголь. Помимо повреждающего действия спирта и ацетальдегида на предсердную мышцу, изменения которой опережают по времени дистрофические процессы в желудочках, большое значение имеют возбуждение симпатической нервной системы, а также гипокалиемия и гипомагнезиемия. Итак, целый комплекс анатомических, в том числе и расширение полости левого предсердия, и электрофизиологических факторов, среди которых следует выделить внутри- и межпредсердные блокады, укорочение рефрактерного периода и снижение скорости электрических импульсов в предсердиях, способствуют рецидивированию ФП у пациентов с алкогольным поражением сердца [39]. При анализе причин пароксизмов ФП у больного всегда необходимо учитывать возможность поражения щитовидной железы. У больных с субклинической дисфункцией щитовидной железы изменения функции синусового узла и атриовентрикулярной проводимости с укорочением эффективного рефрактерного периода предсердий создают электрофизиологический субстрат для возникновения ФП. Для тиреотоксикоза характерно прямое повреждающее действие на миокард предсердий тиреоидных гормонов в сочетании с гиперсимпатикотонией [19,40]. Нельзя обойти вниманием застойные, гемодинамические формы ФП, возникающие как результат застойной сердечной недостаточности. ФП возникает вследствие избыточного напряжения стенок левого предсердия, связанного с повышением внутрипредсердного давления. Этот фактор, в свою очередь, может быть следствием возрастания конечного диастолического давления в полости левого желудочка либо гипертрофии его стенок, либо, наконец, сужения левого атриовентрикулярного отверстия. Такой механизм развития ФП реализует себя при гипертрофической и дилатационной кардиомиопатиях, перикардитах, митральном стенозе, пролапсе митрального клапана и ИБС. Важной особенностью ФП, возникающей в результате гемодинамических факторов, является большая склонность к трансформации в постоянную и хроническую формы [19]. У больных с ИБС пароксизмы ФП часто автоматически интерпретируют как следствие кардиосклероза или ишемии миокарда левого желудочка. В настоящее время в работах ряда отечественных и зарубежных авторов выявлена взаимосвязь эпизодов безболевой ишемии миокарда (БИМ) и нарушений сердечного ритма, среди которых наиболее частой формой является ФП. По определению Р. Cohn (1987), БИМ – это преходящее нарушение перфузии, метаболизма, функции или электрической активности миокарда, которое не сопровождается приступом стенокардии или его эквивалентом. Можно предположить, что возникновение аритмий у больных с БИМ представляет собой проявление нестабильности ишемизированного миокарда, возрастающей при наиболее выраженной степени ишемии. У больных с острым инфарктом миокарда непосредственными предикторами формирования ФП, по данным отечественных и зарубежных исследователей, являются степень выраженности острой сердечной недостаточности, оцененной по классификации Killip, и показатели структурно-функционального состояния миокарда, такие, как размер левого предсердия и фракция выброса левого желудочка [41,42]. Исследования последних лет выявили существенный вклад иммунологических механизмов в патогенезе сердечной недостаточности (СН). Гуморальные межклеточные взаимодействия иммунной системы осуществляются медиаторами межклеточного взаимодействия – цитокинами. Цитокины делят на несколько групп: интерлейкины (ИЛ), интерфероны, факторы некроза опухолей (ФНО), колониестимулирующие и гемопоэтические цитокины. В ряде работ отмечено повышение содержания в крови больных c СН провоспалительных цитокинов, главным образом ИЛ-6 и ФНО-, ответственного за индукцию апоптоза кардиомиоцитов, развитие кахексии, дисфункцию эндотелия и ремоделирование сердца [43]. Последнее годы все большее значение приобретает воспалительная теория атерогенеза. И, действительно, признаки локального неспецифического воспалительного процесса при атеросклерозе прослеживаются с самых ранних стадий развития поражения стенки сосуда до момента дестабилизации и повреждения атеросклеротической бляшки[44,45]. В развитии атеросклероза большое значение имеют провоспалительные цитокины (ФНО-, ИЛ-6, ИЛ-1, ИЛ-8), инициирующие и активизирующие большую часть местных и общих проявлений воспалительных реакций, влияющие на синтез белков острой фазы воспаления (СРБ, сывороточный гаптоглобин, фибриноген, липопротеин) и стимулирующие клеточный апоптоз. При атерогенезе определенную роль играют также ИЛ-4 и ИЛ-10, подавляющие функцию макрофагов и секрецию ими ИЛ-1, ФНО- и ИЛ-6 и оказывающие противовоспалительное действие[46,47]. Об общности атеросклероза и воспаления свидетельствуют единые гуморальные и клеточные реакции, вовлеченные в эти процессы. Оба процесса формируют одни и те же клетки рыхлой соединительной ткани: эндотелий, фибробласты, моноциты, макрофаги, нейтрофилы, Т- и В-лимфоциты, тромбоциты. Однако существуют и принципиальные отличия между синдромами атеросклероза и воспаления. Прежде всего, это свойственные атеросклерозу специфические нарушения липидного обмена, модификация ЛПНП нейтрофилами, фагоцитоз макрофагами, образование пенистых клеток с последующим их некрозом и необратимым отложением липидов в стенку сосуда. Они являются специфическими для атеросклероза процессами. Многочисленные экспериментальные, эпидемиологические и клинические исследования, проведенные в течение последних 50 лет, не вызывают сомнений о влиянии нарушений липидного спектра крови на развитие атеросклероза, заболеваемость и смертность от ИБС [48,49]. В последние годы уделяется большое внимание изучению иммунопатологических механизмов, лежащих в основе аритмических событий. В исследованиях, посвященных возможной роли воспаления в развитии желудочковых аритмий, выявлена и прослежена взаимосвязь С-реактивного белка и ИЛ-6 с развитием и прогрессированием аритмического процесса у больных с первичными заболеваниями миокарда и идиопатическими нарушениями ритма. Произведены исследования, посвященные выявлению аутоантител к β –адренорецепторам миокарда как маркеров аутоиммунного воспаления у больных с мерцательной аритмией при миокардите, дилатационной КМП, т.е. доказан вклад факторов иммунного воспаления в процесс аритмогенеза при данных нозологиях [50,51]. ВЫВОДЫ В меньшей степени изучена роль иммунопатологических факторов при аритмических событиях, сопровождающих ИБС. Таким образом, учитывая высокую распространенность ФП при этом заболевании и влияние ее на продолжительность и качество жизни пациентов, проблема взаимосвязи пароксизмальной и постоянной форм ФП с факторами иммунного воспаления требует пристального внимания и углубленного изучения. SUMMARY Atrial fibrillation is one of the most commonly encountered disorders of heart rhythm. Atrial fibrillation results from a number of diseases such as heart defects, thyroid dysfunction, long-standing essential hypertension, alcohol abuse and coronary disease. In some instances, the cause of atrial fibrillation remains unclarified. The review presents structure, pathogenesis and clinical significance of arrhythmias in heart failure. ^
Поступила в редакцию 1 ноября 2004г. |
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | Иммунологические и гемодинамические аспекты персистирующей формы фибрилляции предсердий у больных ишемической болезнью сердца | | Учебные материалы «Русский язык в диалогах» / сост. О. П. Конек, И. М. Шевченко. – Сумы : Сумский государственный университет, 2013.... |
| Тестовые задания по русскому языку / cост.: В. А. Завгородний, О. П. Конек, А. В. Роденко, Н. А. Тубол. – Сумы : Сумский государственный... | | Тема 1 основы финансов предприятий. Организация финансовой работы на предприятии 9 |
| Сборник текстов и упражнений по развитию связной речи сост.: О. П. Конек, С. В. Кузнецов. – Сумы: Сумский государственный университет,... | | Иностранцы в Украине : учебно-методические материалы / сост.: А. В. Роденко, Н. А. Тубол. – Сумы : Сумский государственный университет,... |
 | Сумский государственный педагогический университет имени А. С. Макаренко и Сумский отдел Украинского географического общества готовят... | | Сумский государственный университет, ул. Римского-Корсакова, 2, 40007, Сумы, Украина |
| Методические указания и задания на расчетно-графическую работу с элементами тестирования | | Рекомендовано ученым советом Сумского государственного университета как учебное пособие |