Скачать 214.21 Kb.
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени А.А. БОГОМОЛЬЦА «Утверждено» на методическом совещании кафедры педиатрии № 1 Заведующий кафедрой Профессор А.В. Тяжкая ____________ «____» ___________________ 200 г. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому (семинарскому занятию)
Киев 2008 ^ Структура заболеваний гастродуоденальной зоны: у детей ХГ редко бывает изолированным заболеванием, на его долю приходится 10-15% в структуре гастродуоденальной патологии. Чаще встречается антральный гастрит в сочетании с хроническим гастродуоденитом 58-74%. Существует высокая вероятность трансформации ХГД в язвенную болезнь. Язвенную болезнь у детей перестали считать редким заболеванием, распространенность составляет близко - 2% детского населения. В большинстве случаев у детей встречается ЯБ ДПК- 87% а ЯБЖ составляет 13%. ^
^ 4.1. Основная терминалогия к теме.
^
^ 1. Участие в демонстрации больного преподавателем. 2. Самостоятельная курация больного. 3. Составление плана обследования. 4. Дифференциальная диагностика, оценка результатов лабораторно-инструментальных исследований. 5. Составление плана лечения. 6. Оформление результатов практической работы. ^ К функциональным нарушениям органов гастродуоденальної зоны относят: функциональный гастроэзофагальный рефлюкс (ФГЭР), дуоденогастральный рефлюкс (ДГР) и функциональная диспепсия (ФД). ^ – это заброс желудочного содержимого в пищевод, в результате функциональной недостаточности нижнего пищеводного сфинктера, который не приводит к формированию рефлюкс- эзофагита. Основным клиническим симптомом ФГЭР есть отрыжка воздухом или пищей. ^ гастроэзофагального рефлюксу: • встречается у абсолютно здоровых детей дошкольного и школьного возраста • отрыжка отмечается сразу после приема пищи и характеризуется невысокой частотой (не больше 20-30 эпизодов в сутки и незначительной продолжительностью (не больше 20 сек.) • отсутствие изжоги, дисфагии, одинофагии Диагностика. При ФГДС обследовании отмечают не смыкание нижнего пищеводного сфинктера, произвольная регургитация желудочного содержимого в пищевод, отсутствие воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода. За данными суточного рН - моніторінга - количество рефлюксов меньше 50, рН пищевода 4,0, что отвечает физиологическому состоянию секреторной функции пищевода. Профилактика трансформации ФГЭР в гастроэзофагеальную рефлексную болезнь заключается: 1) соблюдение режима питания: частые приемы пищи, небольшие за объемом 2) исключение из рациона питания продуктов, которые снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера: жиры, томаты, шоколад, чеснок, лук, уксус, цитрусовые 3) не применять лекарственные препараты: холинолитики, седативные, седативные средства, ß-адреноблокаторы, антагонисты Са, теофиллин, простагландины, которые снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера. ^ это симптомокомплекс, что включает в себя боль, дискинетические проявления, локализованные в пилородуоденальной области, при котором в процессе обследования пациента не удается диагностировать какое-нибудь органическое заболевание. ^ 1. Язвенноподобный: локализованная боль в эпигастрии, голодная боль, которая проходит после приема пищи или антацидов. 2. Дискинетический: раннее насыщение, чувство тяжести после приёма пищи, тошнота, рвота, непереносимость жирной пищи. ^ • постоянный или рецидивирующий боль в эпигастрии, чувство переполнения, раннего насыщения, вздутие живота и тошнота, которые длятся не менее 12 недель за последние 12 месяцев; • отсутствие доказательства органического заболевания, подтверждаемое тщательным сбором анамнеза, эндоскопическим исследованием верхних отделов ЖКТ и ультразвуковым исследованием органов брюшной полости; • отсутствие доказательств, что диспепсия облегчается дефекацией или связана с изменением частоты или формы испражнений ^ общий анализ крови; общий анализ мочи; копрограмма; эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией; гистологическое исследование биоптата; диагностика НР не менее, чем двумя методами; 24-часовой рН-мониторинг, УЗИ печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы. За показанием проводится: биохимический анализ крови; анализ кала на скрытую кровь; рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно - кишечного тракта; электрогастрография; консультация психиатра. ^ - соблюдение режима дня: частые приемы пищи, небольшие за объемом, диета стол №5 по Певзнеру; - коррекция нейровегетагивных нарушений - седативные травы, транквилизаторы (сибазон, тазепам) курс 1 месяц - коррекция моторных нарушений - спазмолитики - папаверин, спазмол, миоспазмолитики - дюспаталин на 10 дней, прокинетики - мотилиум, мотилак до 7 дней - коррекция секреторных нарушений - антациды - используют преимущественно на основе гидроксиду фосфата, алюминия и оксида магния (маалокс, фосфолюгель, альмагель) на протяжении 2-3 недель, антисекреторные препараты- блокираторы гистамин 2 поколения: зантак, зоран, ранисан, 3-го поколение: квамател,фамосан, фамотел, ульфамид) на 2-3 недели, блокираторы протоного насоса- лосек, омез, осид, париет, нексиум назначают детям с 12 лет, на 2 недели при язвенноподобном варианте диспепсии. ^ это заброс дуоденального содержимого в желудок, в результате недостаточности пилорического сфинктера. Клиника. Диспептический синдром: отрыжка воздухом или кислым, тошнота, изжога, рвота желчью. Астеновегетативный синдром: повышенная раздражительность, утомляемость, частая головная боль, снижение аппетита. Диагностика ДГР проводится с помощью ФГДС. На основании комплекса эндоскопических признаков выделяют 3 степени ДГР: І степень - пилорический сфинктер не смыкает; ІІ степень - пилорический сфинктер не смыкает, пролабирование слизистой оболочки ДПК в желудок без ее фиксации; ІІІ степень - пилорический сфинктер не смыкает, пролабирование слизистой оболочки ДПК в желудок с частичной ее фиксацией. Коррекция ДГР должна проводиться на фоне лечения основного заболевания и включать в себя, кроме диетического режима, антисекреторные препараты: блокираторы Н2 рецепторов гистамина (блокаторы 2-го поколения - ранитидин, зантак, зоран, ранигастр, ранисан из расчета 2-2 мг на 1 кг массы тела в сутки; 3-го поколение - фамотидин, квамател, фамосан, ульфамид по 1-1 мг на 1 кг массы тела в сутки в 2-3 приема на протяжении 2 - 3-х недель. Для предупреждения синдрома рикошета блокираторы Н2 рецепторов гистамина следует отменять постепенно со следующим переходом на антацидную терапию (альмагель, маалокс, викалин). Одновременно с антисекреторными препаратами назначаются прокинетики (мотилиум, перилиум) на протяжении 2 - 3-х недель. К хроническим заболеваниям органов гастродуоденальной зоны относят гастроэзофагорефлюксную болезнь (ГЭРБ), хронический гастродуоденит (ХГД), язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК). ^ — хроническое заболевание, обусловленное забросом желудочного или желудочно - кишечного содержимого в пищевод, что приводит к развитию рефлюкс-эзофагиту или протекает без него и сопровождается характерными пищеводными и внепищеводными симптомами. Классификация. І. За степенью выраженности гастроэзофагального рефлюкса: 1) ГЕР без эзофагита 2) рефлюкс - эзофагит: ІІ За степенью тяжести (при ФГДС исследовании): 1 степень: воспалительный отек абдоминального отдела пищевода; 2 степень: воспалительный отек абдоминального отдела пищевода + одиночные эрозии 3 степень: воспалительный отек абдоминального отдела пищевода +распространение воспаления на грудной отдел пищевода, множественные эрозии 4 степень: язва пищевода. ІІІ. Степень выраженности клинических проявлений: легкая, средней тяжести, тяжелая; ІV. Внепищеводные проявления ГЭРБ: а) бронхолёгочные б) оториноларингологические в) кардиологические, г) стоматологические; V. Осложнение ГЭРБ: а) пищевод Барретта, б) стриктура пищевода, в) постгеморрагическая анемия. Клиника. Клинические проявления ГЭРБ делят на пищеводные и внепищеводные. К пищеводным симптомам относят: изжога, регургитация, дисфагия, одинофагия, кислая отрыжка. Внепищеводные симптомы: 1) легочные: стойкий изнурительный кашель, осиплость голоса, отит, развитие аспирационной пневмонии, ” рефлюкс-индуцированная астма”. 2) кардиоваскулярные проявления: брадикардия, аритмия, 3) разрушение эмали зубов и возникновение кариеса у детей, 4) икота Диагностика. ФГДС, суточный мониторинг рН пищевода, пищеводная манометрия, сцинтиграфия пищевода. ^
Лечение: Общие рекомендации относительно режима и характера питания как и при функциональному ГЭР Патогенетическая медикаментозная терапия проводится с учетом стадии развития ГЭРБ: 1. ГЭРБ без эзофагита: - антациды (маалокс, фосфалюгель, альмагель, топал, топалкан, гавискон) 2-3 недели - прокинетики (мотилиум, перилиум 2-3 недели. 2. ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом 1 степени тяжести: антациды и прокинетики - на 3-4 недели. Нередко целесообразно повторить этот курс лечения через 1 месяц. 3. ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом 2 степени тяжести: блокираторы Н 2-гістамінорецепторів (ранитидин, ранисан, зантак, гистак, фамотидин, ульфамид, квамател совместно из прокинетиками на 3-4 недели. 4. ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом 3 - 4 степени тяжести прокинетики - на 3-4 недели. Ингибиторы протонной помпы (омепразол, омез, лосек, ланзопразол и другие аналоги). Цитопротекторы (смекта, сукральфат, ликвиритон - 4 недели. ^ хроническое рецидивирующее стадийное воспаление СОЖ и ДПК, что сопровождается клеточной инфильтрацией, нарушением физиологической регенерации и постепенным развитием атрофии и метаплазии железистого аппарата желудка и ДПК. Классификация хронического гастрита, дуоденита, гастродуоденита у детей (7 Конгресс педиатров стран СНГ, 2001р)
Клиника: Выделяют 3 основные клинические синдромы: болевой, диспептический, неспецифичной интоксикации, выраженность их зависят от фазы заболевания. І. Болевой синдром: ранняя боль в животе сразу после приёма пищи или за 1-1,5 часа после пищи преимущественно в эпигастральной, пилородуоденальной области ІІ. Диспептический синдром: изжога, отрыжка воздухом, кислым, тяжесть в эпигастральной области, сниженный аппетит, тошнота, запоры, неустойчивый стул, метеоризм. ІІІ. Неспецифичной интоксикации: слабость, повышенная утомляемость, вегетативные нарушения; Физикальний статус: болезненность при пальпации в пилородуоденальной области, эпигастрии, положительный симптом Менделя, локальный дефанс (мышечная гиперестезия) ^ — хроническое рецидивирующее заболевание, которое характеризуется формированием язвенного дефекта в желудке и (или) ДПК на фоне воспалительных изменений СОЖ и ДПК, склонно к прогрессированию и развитию осложнений. Классификация язвенной болезни желудка и ДПК (за А. А. Барановым)
Диагностика ХГД и ЯБ: Инструментальные: 1)ФГДС с прицельной биопсией СОЖ и ДПК для проведения диагностики Нр. Методы диагностики Нр: Инвазивные: гистологический, уреазний тест, бактериологический метод; Неинвазивные: дыхательный тест, серологический, определение фекального антигена Нр. Контроль оценки эффективности эрадикационной терапии проводят через 1 месяц после лечения. 2)УЗИ органов брюшной полости для выявление сопутствующей патологии, 3) интрагастральная рН-метрия. Лабораторные методы: анализ крови, мочи, иммунограмма, протеинограмма, анализ кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена). ^
Лечение. ^ : І. Назначение диетического питания с постепенным переходом от стола № 1а, № 1 к столу № 5) ІІ. При Нр-Ассоциированному ХГД и ЯБ назначается тройная или квадротерапія на протяжении 7 дней. Современные схемы лечения НР инфекции у детей: 1. Однонедельная тройная терапия с препаратом висмута: коллоидный субцитрат висмута + амоксициллін + фуразолідон (макмирор); коллоидный субцитрат висмута + амоксициллін + кларитроміцин. 2. Однонедельная тройная терапия с блокираторами Н+/К+ - Атфази: омепразол + амоксициллін или кларитроміцин + фуразолідон (макмирор); омепразол + амоксициллін + кларитроміцин. 3. Однонедельная квадротерапія: коллоидный субцитрат висмута + омепразол + амоксициллін или кларитроміцин+ фуразолідон (макмирор). ►антисекреторная терапия (преимущество отдается селективным блокираторам Н 2-рецепторов гістаміну 2-2 поколение (группы ранітидину, фамотидину), селективным М-Холінолітикам (гастроцепін), препараты протонной помпы группы омепразолу, пантопразолу, ланзопразолу, рабепразолу сроком на 3-3 недели ► антациды (маалокс, альмагель, гелюксил) на 2-3недели піся окончание антисекреторной терапии ► цитопротекторы: смекта, сукральфати, препараты корня солодки, синтетические аналоги простагландинів, даларгін, смекта, сукральфат (вентер), ліквіритон, обліпихова масло, тиквеол, спіруліна, аекол, препараты прополиса, алоэ на 3-4 недели ► прокинетики на 2-3 недели. ►седативные препараты: персен, новопасит на 4 недели ►спазмолитики: платифилин, но-шпа, бускопан на протяжении 7-14 дней ІІІ. При Нр-Неассоциированному ХГД назначаются: ^ гиперацидном ХГД: антисекреторная терапия, антациды, цитопротектори, седативные препараты, спазмолитики, прокинетики. При гипоацидном ХГД: стимуляторы желудочной секреции: сок капусты, подорожника, абомин, плантаглюцид на 2-4 недели в сочетании с цитопротекторами и репарантами на 4-6 недель. При стихании обострения фитотерапию (курсами по 2 недели), бальнеотерапию (курсами по 2 недели, чередуя с фитолечением), физиотерапию, рефлексотерапию. ^ Тесты: 1. Понятие "гастроэзофагорефлюксна болезнь" включает следующие состояния, кроме: А. недостаточность кардии В. гастро-эзофагеальный рефлюкс С. ахалазия кардия D. эзофагит 2. О наличии патологического гастроэзофагеального рефлюкса свидетельствует снижение рН (в ходе суточного рН-мониторинга пищевода): А. ниже 6,0; В. ниже 4,0; С. ниже 3,0; D. ниже 2,0. 3. Вариант течения функциональной диспепсии присущий детскому возрасту: А. панкреатоподобный В. дискинетический С. рефлюксоподобный D. гастритоподобный 4. К блокираторам Н2 рецепторов гистамина относят все, кроме: А. фамотидин В. ранитидин С. квамател D. гастроцепин 5. Хронический гастрит - это рецидивирующее воспаление, которое характеризуется: А. стадийностю и постепенным развитием атрофии железистого аппарата; В. наличием язвенного дефекта на СО; С. отсутствием эндоскопических изменений на СОЖ; D. отсутствием прогрессирования заболевания. 6. К инвазивным методам диагностики Нelicobacter рylori относят все, кроме: А. гистологический В. уреазний тест С. бактериологический D. определение фекального антигена Нр ^ В, 3-В, 4 – D, 5 -А, 6 – D. Задачи Задача №1. Девочка 12 лет жалуется на боль в эпигастрии, натощак и через 1, 5-2 часа после пищи, иногда ночью, отрыжку кислым и изжогу. Болеет свыше 1 года. Объективно: общее состояние не нарушено. Кожа обычного цвета, чистая. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии и в пилородуоденальной зоне. Положительный симптом Менделя. Печень не увеличена. ФГДС: слизистая оболочка пищевода розовая; слизистая оболочка желудка гиперемирована, луковица дуоденум - гиперемия. Микроскопическое исследование биоптатов - выявлен Hр, рн-метрия: кислотность желудка повышена. Вопрос:
Задача №2. Мальчик 14 лет, на протяжении последнего года жалуется на боли в эпигастральной области, боль ранняя, приступоподобная, одинофагия, отрыжка кислым, изжога. Объективно: рост 168 см, вес 56 кг. Кожные покровы обычного цвета, чистые. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии, пилородуоденальной зоне. Печень не увеличена. ФГДС: слизистая пищевода в нижней трети гиперемия, отек. Кардия несомкнута. Слизистая антрального отдела желудка гиперемованая, отек. Луковица 12-перстной кишки: гиперемия, отек. Дыхательный тест на HP: отрицательный. рн-метрия: кислотность желудка повышена. Вопросы: 1.Сформулируйте диагноз и обоснуйте его. 2.Дайте интерпретацию ФГДС. 3.Назначьте лечение этому ребенку. Ответы к задачам: Задача 1: 1. Хронический первичный хеликобактерасоциированный гастродуоденит (поверхностный гастрит, поверхностный дуоденит), с повышенной кислотообразующей функцией, период обострения. 2. Стол № 1 с переходом на стол № 5 за Певзнером; тройная ерадикационная терапия на 7 дней, в дальнейшем антисекреторные 2-3 недели 1 раз на день вечером, цитопротекторы, витамины. 3. через 4 недели. Задача 2: 1.Гастроэзофагорефлюксна болезнь (рефлюкс-эзофагит 2 степени), легкая форма. Хронический гастродуоденит (поверхностный гастрит, поверхностный дуоденит), с повышенной кислотообразующей функцией, период обострения. 2. Стол № 1 с переходом на №5; антациды+ прокинетики. 3. Выявлена гиперемия в нижней трети пищевода, отек; кардия не смыкается, что указываю на гастроэзофагальный рефлюкс и езофагит І степени; выявлена гиперемия антрального отдела (пятнистость) и отек слизистой, что является эндоскопическим признаком гастрита. 7. Рекомендованная литература Основная литература: 1. Детские болезни / За ред. В.М. Сидельникова, В.В. Бережного.-К.: Здоровье, 1999.-С. 2. Майданник В.Г. Педиатрия. - Харьков: Фолио, 2004. - С. 3. Педиатрия: Навч. пособие / О.В. Тяжелая, О.П.Винницкая, Т.И. Лутай, и др.: За ред. проф. О.В. Тяжелой.-К.: Медицина, 2005.-С. Дополнительная литература: 1. Шабалов Н.П. Детские болезни. - Спб. и др.: Питер, 1999.- С. |
![]() | Приложении 3; в конспектах занятий нужные книги обозначаются теми номерами, под которыми они помещены в полном списке | ![]() | Занятия акробатикой, как и занятия любым видом спорта и физической культуры, должны проводиться систематически и методически. Только... |
![]() | Целью практических занятий является овладение системой умений в области управления качеством. Результаты каждого предыдущего практического... | ![]() | Целью практических занятий является овладение системой умений в области управления качеством. Результаты каждого предыдущего практического... |
![]() | Цель занятия: ознакомиться с требованиями, предъявляемыми нтд на лекарственные средства, порядка их разработки и утверждения | ![]() | Месячный абонемент* на образовательные, танцевальные, музыкальные занятия и занятия по изобразительному искусству (16 занятий) |
![]() | Занятия проводятся по субботам (2-я и 4-я субботы каждого месяца) с 16. 00 до 18. 00 | ![]() | Прод занятия 55 минут. Аэробная часть 25-30 мин. Средняя и высокая интенсивность. Для прошедших Basic Low |
![]() | Убедительная рекомендация: приходить на занятие своевременно, время проведения занятия строго по расписанию | ![]() | Цель занятия: сформировать у учащихся основные понятия по техническому обслуживанию систем смазки автомобильных двигателей |