Современньій взгляд на терапию хронических гепатитов вирусной этиологии у детей крючко Т. А., Несина И. Н
Скачать 131.08 Kb.
|
 СОВРЕМЕННЬІЙ ВЗГЛЯД НА ТЕРАПИЮ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ ВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ У ДЕТЕЙ Крючко Т.А., Несина И.Н. Высшее государственное учебное заведение Украины «Украинская медицинская стоматологическая академия», кафедра педиатрии №2, г. Полтава, Украина Постоянный интерес к проблеме хронических вирусных гепатитов (ХВГ) обусловлен прежде всего тем, что, невзирая на многолетнюю историю изучения, последние передовые достижения медицинской науки в определении зтиопатогенетических факторов, диагностике й лечении, они остаются нерешённой медико-социальной проблемой. Важнейшим этапом в изучении проблемы хронических вирусных гепатитов является их специфическая профилактика. Несмотря на рекомендации ВОЗ по внедрению в мире с 1997 года вакцинации населения против гепатита В, в разных странах ежегодно регистрируют около 50 млн. больных гепатитом В [13,14]. Вероятность развития хронического поражения печени при НВУ-инфекции резко возрастает при внутриутробном инфицировании, а также в грудном й раннем детском возрасте. В Украине активная иммунизация против гепатита В (ГВ) включена в календарь профилактических прививок с 2000 года, в странах СНГ, например России, Казахстане несколько раньше (с 1997 г.), но проблема все ещё остаётся нерешённой. Нет оснований для оптимизма й в плане безусловного профилактического аффекта от вакцинопрофилактики ГВ у детей, рождённых женщинами с НВs-антигенемией. По данным М.В. Базаровой с соавторами [1], у 15 из 235 (6,4%) обследованных детей, рождённых женщинами с НВs-антигенемией, в возрасте 12 месяцев был обнаружен НВsАg. Наrrison Т.J. и Zukerman АJ. пришли к заключению, что в организме матери присутствуют варианты НВV с генетическими отклонениями, которые ускользают от нейтрализации при элиминации вирусов дикого типа й затем становятся доминирующим вариантом у новорождённых. Ускользающие от поствакцинального иммунитета мутанты были выявлены у вакцинированных й инфицированных детей [12]. Не меньшей проблемой, а может й большей в связи с отсутствием вакцинопрофилактики, является гепатит С (ГС). На земном шаре виру сом гепатита С инфицировано более полумиллиарда человек. В России, не проводятся широкие эпидемиологические исследования, количество таких лиц приближается к 5 миллионам. Распространённость вирусного гепатита С (ВГС) варьирует от 0,6% в Канаде, 1,5% в Японии й США до 8-12% в странах Африки. Острый гепатит С заканчивается хронизацией процесса примерно в 85% случаев, что более чем в 15 раз превышает аналогичный показатель при гепатите В. По прогнозам с 2010 по 2019 год от заболеваний печени, вызванных НСУ, погибнут почти 166 000 человек, в том числе 27 200 — от ГЦК [2,3,5]. Распространённость ВГС среди детей относительно невысокая: в США - 0,2-0,4%, России - 0,3-0,7% [6]. Особенности реактивности! детского организма й огромные компенсаторные возможности приводят к тому, что первично-хроническое течение болезни проходит без выраженных клинических проявлений (латентная инфекция). У 82% детей с ХГС, к сожалению, заболевание протекает малосимптомно, но с активностью процесса (повышение активности АЛТ), й вирусной репликацией (выявление РНК ВГС в ГШР) [7]. Так, согласно результатам исследования, проведенного в клинике акад. РАМН, проф. В. Ф. Учайкина, из 204 детей с ХГС (через 10—13 лет) у 97% был диагностирован фиброз печени, а у 10% уже в первые 5—8 лет сформировался цироз. Длительная спонтанная ремиссия наблюдается лишь у 8% детей [9]. Внедрение в медицинскую практику последних достижений науки в разработке новых рекомбинантных интерферонов существенно расширило представление о возможностях про-тивовирусной терапии в детской практике. За последние годы противовирусная терапия хронических вирусных гепатитов претерпела существенные изменения: от монотерапии ИФН α-2а или ИФН α-2b в 1989-1998 гг. до комбинированной терапии ИФН с ламивудином и рибавирином в 1998-2000 гг. С 2001 г. пегИФН б-2а (пегасис) й ИФН б-2а (пегинтрон) заняли ведущие позиции в комбинированной противовирусной терапии гепатитов [5]. Стратегия лечения больных с ХГС определяется генотипом вируса, уровнем вирусной нагрузки й стадией фиброза. В целом сегодня существует ряд факторов, которые ограничивают широкое применение комбинированной интерферонотерапии ХВГ в педиатрической практике. Во-первых, инструкции для медицинского применения пегиллированных интерферонов, риба-вирина не позволяют назначать эти препараты детям в возрасте до 18 лет. Во-вторых, большую роль играет экономический аспект лечения. Кроме этого, данные препараты имеют значительное количество противопоказаний, побочных эффектов, что не всегда даёт возможность применения в педиатрической практике [6]. Основной задачей при лечении хронических вирусных гепатитов является предотвращение прогресса фиброза печени, который со временем трансформируется в цирроз печени или гепато-целлюлярную карциному. Существует два фактора влияния на данный патологический процесс -этиотропная терапия, которая рассматривает хронический гепатит как хроническую инфекцию й патогенетическая терапия, которая позволяет влиять на каскад метаболических нарушений, связанных как с хронической персистенцией инфекции в организме, так и с непосредственным влиянием на гепатоциты, что позволяет приостановить репликацию вируса в организме, при этом снижая активность фиброгенеза. При обосновании целесообразности проведения противовирусной терапии рекомендуется использовать критерии, разработанные ведущими гематологическими клиниками мира: по-ложительные результаты определения маркеров репликации вирусов; высокая биохимическая активность (повышение уровня активностей АЛТ в 10 й больше раз) на протяжении 6 месяцев; от-сутствие противопоказаний [2, 14]. Общепринятыми дозами альфа-интерферона при лечении хронических гепатитов являются: хронический вирусный гепатит В, вызванный диким штаммом вируса (НВV DNА+, НВe Аg+) 5-6 млн. МЕ/м2 (не более 5-6 млн. МЕ на введение) 3 раза в неделю на протяжении 6 месяцев; хронический вирусный гепатит С - 3 млн. МЕ/м2 (не более 3 млн. МЕ на введение) 3 раза в неделю на протяжении 12 месяцев. Решая вопрос о противовирусной терапии у конкретного больного необходимо учитывать факторы, предопределяющие его эффективность й способствующие благоприятному результаты терапии (так называемые предикторы эффективности): - горизонтальный (в отличие от вертикального) путь передачи; - небольшую продолжительность заболевания (до 3 лет); -высокую исходную активность трансаминаз;-низкую вирусную нагрузку (по данным количественного определения ДНК ВГВ и РНК ВГС в ПЦР); «дикий» (НВеАg -позитивный) штамм ВГВ, «не - 1» — генотип ВГС; - женский пол; - отсутствие иммуносупрессии, тяжёлых сопутствующих за-болеваний и нарушений обмена (ожирения, сахарного диабета и др.) [8]. Абсолютными противопоказаниями являются: наличие признаков декомпенсированного цирроза печени, нервно-психических заболеваний, судорог, черепно-мозговых травм в настоящее время или в анамнезе, выраженная лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения, СПИД. Относи-тельные противопоказания: наличие у больного аутоиммунных заболеваний, тяжёлые аллергические реакции в анамнезе, сердечная, почечная й лёгочная недостаточность, тяжёлые формы сахарного диабета, заболевания щитовидной железы, возраст ребёнка до 2 лет. Эффективность терапии ХГВ значительно повышается при комбинированном применении альфа-интерферона с ламивудином. Последний показан не только для комбинированного лечения ХГВ, но й в виде монотерапии в тех случаях когда интерферонотерапия не даёт ожидаемого эффекта, при внепеченочных проявленниях , у детей в возрасте до 2 лет. Ламивудин назначается детям в дозе 3-4 мг/кг масса тела (не более 100 миллиграмм в сутки) 1 раз в день на протяжении 12-18 месяцев. Противопоказаниями к назначению ламивудина является нейтропения, анемия, почечная недостаточность, возраст ребёнка до З месяцев [6]. Далеко не у всех детей противовирусная терапия достаточно эффективна, так, по данным российских учёных, у детей с ХГС после 6-ти месячного курса виферона (суточная доза составила 3 млн МЕ /м 2 площади тела ребёнка ) только первичная ремиссия регистрировалась в 39% случаев, первичная биохимическая ремиссия - в 17% случаев, полная стабильная ремиссия на-блюдалась в 21% случаев , а стабильная биохимическая - в 50% случаев ; длительная полная ремиссия отмечалась в 25% случаев , длительная биохимическая ремиссия - в 37% случаев [8]. Эффективность лечения ХГС значительно повышается (до 60-80%) при комбинированном применении интерферонов с рибавирином. В США РВА рекомендует для лечения ХГС у детей в возрасте от 3 до 17 лет ИФН-α-2b в комбинации с рибавирином. Детям до 3 лет лечение ХГС противопоказано. Основанием для этого утверждения послужили результаты исследования, показавшие сопоставимую переносимость и Эффективность ИФН й его комбинации с риба-вирином [7]. У детей, как й у взрослых, частота устойчивого вирусологического ответа зависит от генотипа вируса гепатита С. Так, при комбинированной терапии ХГС у детей устойчивый вирусологический ответ был получен при 1 генотипе в 38% случаев, при 2, 3 генотипах - в 82% случаев [3,7]. Все аналоги нуклеозидов конкурентно взаимодействуют с естественными трифосфатами за инкорпорацию в вирусную ДНК посредством ДНК-полимераз, они прекращают удлинение цепочки ДНК и соответственно - вирусную репликацию. Однако никто из них не способен привести к клиренсу циркулярной ковалентно связанной ДНК. Клиренса этой формы ДНК можно добиться только посредством непрямой смерти самой инфицированной клетки. Комбинация вы-сокой скорости репликации НВУ с медленной смертью инфицированных гепатоцитов предпо-лагает длительные курсы антивирусной терапии. Анализируя данные различных исследователей, которые касаются эффективности терапии ХВГ у детей, можно сделать вывод, что только у 30-40% больных с ХГВ й у 25-30% с ХГС воз-можно достижение устойчивого вирусологического ответа. Альтернативным подходом в ле-чении ХВГ является использование препаратов индукторов эндогенного ИФН. До сегодняшнего времени из индукторов ИФН в педиатрии хорошо изучено применение циклоферона. Положи-тельный эффект от лечения наблюдался у достаточно большого количества детей с ХГВ (60%), й несколько ниже, у детей с ХГС (25%) [10].Иммуномодуляторы II класса (препараты тимуса) являются эффективными и перспективными при терапии хронических гепатитов, особенно НВV. Сегодня в мире проводится множество исследований препаратов для лечения вирусных гепатитов, в частности гепатита С. Некоторые препараты пока только на стадиях тестовых или доклинических испытаний. В действительности, один из тысячи препаратов будет допущен до клинических исследований, й только 1/5 получит разрешение FDА. Поэтому результаты разработки активатора иммунной системы (индуктор эндогенного интерферона-альфа), который вызывает высокий й устойчивый уровень эндогенного интерферона-альфа у пациентов с хроническим гепатитом С (НСV), представленные исследователями из Idera Рharmaceuticals, Іnc. в Кембридже, Массачусетс, на 47-й Конференции по противомикробным препаратам и химиотерапии, заслуживают особого внимания. Основная идея заключается в том, что в результате применения лекарственного препарата ИМО-2125 (ІМО-2125), индуцирующего эндогенный интерферон-альфа, будет достигнут более мощный Тn-1 ответ, который, как надеются д-р Тим Салливан и его коллеги, будет иметь большую антивирусную активность, чем антивирусная активность, вызванная применением рекомбинантного интерферона-альфа. В своей статье, нам бы хотелось обратить внимание на то, что среди препаратов, которые изучались в качестве альтернативы противовирусной терапии, наряду с синтетическими индукторами эндогенного интерферона в практической медицине начали применяться средства, которые содержат биологически активные вещества растительного происхождения со сравнительно низкой токсичностью й избирательно-специфическим фармакологическим действием. Интерферогены являются препаратами с комбинированным эффектом: этиотропным, направленным непосредственно на вирус-возбудитель, и иммуномодулирующим, тесть корригирующим нарушения системы иммунитета. Представителем данной группы препаратов является противовирусный Протефлазид, который в своём составе содержит сумму флавоноидных гликозидов, выделенных из диких злаков Deschampsia catspitosa L. и Сalamagrostis epigeios L. Мeханизм антивирусного действия препарата обусловлен угнетением вирус-специфических ферментов тимидинкиназы й ДНК-полимеразы в вирусинфицированных клетках, что приводит к снижению способности или полной блокировке репликации вирусных белков й предотвращению размножения вирусов, а также индукцией эндогенного интерферона (альфа- и гамма). Протефлазид стимулирует защитные процессы макрофагальной системы, что является важным звеном неспецифической защиты организма. На неинфицированные клетки, где не наблюдается повышенной активности ДНК-полимеразы, препарат практически не действует. Таким образом, Протефлазид вызывает блокировку фермента только в вирусмодифицированных клетках. При проведений неконтролируемых исследований по изучению эффективности й безопасности применения Протефлазида у больных с ХГ (В.И. Матяш, И.А.Боброва, Т.Л. Власик, В.Б. Шевчук, В.П. Атаманюк, 2002) в дозе ЗО капель в сутки при приёме в течение месяца на фоне па-тогенетической терапии, позитивный терапевтический эффект отмечен у 55% больных хроническим НВV, 3 месяцев - 80%, 6 месяцев - 85%. Результаты клинических исследований у больных с вирусными гепатитами В и С свидетельствуют о том, что Протефлазид способствует благоприятному течению заболевания, оказывает положительное влияние на динамику восстановления функций печени. При этом Протефлазид хорошо переносится больными и не вызывает побочных эффектов. Изучая вопросы лечения хронических вирусных гепатитов у детей, ми не можем не сослаться на опыт клиник Украины (Крамарев С.А., 2007; Крючко ТА., Несина И.Н., 2003). В нашей клинике проведено обследование 47 детей с ХГВ й 24 с ХГС в возрасте от 6 до 15 лет, которые в качестве противовирусного препарата получали Протефлазид по следующей схеме: дети от 6 до 9 лет: 1-я неделя - по 3 кап 3 раза вдень, со 2-й не-дели - по 6 кап. З раза в день; 9-12 лет: 1 -я неделя - по 4 кап. З раза в день, со 2-й недели - по 7 кап, З раза в день; с 12 лет 1-я неделя по 5 кап. З раза в день, со 2-й недели - по 8 кап. З раза в день. Длительность лечения составляла 6 месяцев. Результаты лечения детей позволили обосновать показания к назначению Протефлазида: высокая реактивная активность вирусов; минимальная активность трансаминаз у больных детей; длительное течения заболевания (более З лет); высокий уровень альфа- и гамма-ИФН сыворотки крови; наличие "мутантных" штаммов НВV; дети с сопутствующими заболеваниями, которым противопоказано лечение рекомбинантными INF. Динамика наблюдения за детьми с хроническими гепатитами показала, что применение Протефлазида в протоколах лечения способствовало установлению клинико-биохимической ремиссии: купировался цитолитический, холестатический и мезенхимально-воспалительный синдромы, преимущественно за счёт выраженного антиоксидантного действия. При применении препарата у детей отмечалась нормализация биохимических показателей, в частности, активности сывороточных аминотрансфераз (АлАТ и АсАТ), билирубина, альбумино-глобулинового коэффициента (за счёт повышения альбумина), гаммаглутамитраспептидазы, щелочной фосфатазы, что отразилось на клинике - уменьшились астеноневротические и диспепсические жалобы больных. Изучая индукторы интерферонов, учёные отметили, что синтез эндогенного интерферона, на фоне приёма препаратов данной группы, сбалансирован й контролируется механизмами, надёжно обеспечивающими защиту организма от избытка интерферонов [10]. Проведённое исследование содержания INF крови у детей с ХВГ на фоне лечения с применением протефлазида, убедительно демонстрирует его интерферонмодулирующее свойство, проявляющееся в дифференцированном увеличении уровня интерферона у детей с исходно более низкими показателями. Оценивая результаты терапии у детей, с использованием Протефлазида, нами был диагностирован устойчивый вирусный ответ у 44,7% детей с ХГВ й у 37,5% с ХГС. При наблюдении данной группы детей на протяжении года после курса терапии, стабильная ремиссия сохранялась у 29,8% больных с ХГВ и у 20,8% с ХГС. Таким образом, хорошая переносимость, отсутствие побочных эффектов, высокий профиль безопасности (VI классе) противовирусного препарата «Протефлазид», а также доказанная эффективность при лечении хронических вирусных гепатитов у детей дают оснований для рекомендаций его к более широкому использованию как модель альтернативной терапии гепатитов вирусного генеза в педиатрии. ЛИТЕРАТУРА
:Материалы 111 съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины 11- 13 сентября 2000 года, г. Москва- М., 2000, с.241 – 243.
on and Th2 cytokine synthesis patients with chronic hepatitis С // J. Viral. Hepat. 2001. Vol. 8.— P. 194-201.
1993; 6; 2 71-3.
ЖУРНАЛ /ВАЛЕОЛОГИЯ Здоровье Болезнь Выздоровление № 01/2011 АСТАНА Стр. 40-43 |
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | Цель работы выявить клинико-лабораторные особенности хронических вирусных гепатитов (хвг) в и С |  | В литературе хорошо описаны современные подходы к лечению острых гепатитов (A, B, D, C, G, E), хронических токсических и медикаментозных... |
| Острые кишечные инфекции (оки) это группа инфекционных заболеваний разной этиологии (вирусной, бактериальной, грибковой, паразитарной),... | | Лфк, психотерапии, диетотерапии, содержит также комплементарные (усиливающие) методы, прежде всего акупунктурную терапию, мануальную... |
| В «Хронических болезнях» Ганеман пишет о Borax, что «это старое народное средство от афт у детей; кроме того, оно облегчает схваткообразные... |  | Адекватная антибиотикотерапия респираторных заболеваний у детей на амбулаторном этапе [Текст] / Т. А. Крючко [и др.] // Современная... |
| | Лабораторная диагностика острых вирусных гепатитов. Специфические и биохимические маркеры. Дифференциальная диагностика вирусных... | |
| Использование вестибулярных пластинок у детей с врожденными расщелинами губы и нёба 26 | | Первый этап этого процесса зависит от наличия вирусокодированной тимидинкиназы. Трифосфат ацикловира действует как ингибитор и субстрат... |