А нкета клиента




Скачать 31.66 Kb.
НазваниеА нкета клиента
Дата публикации31.07.2013
Размер31.66 Kb.
ТипДокументы
uchebilka.ru > Информатика > Документы

Анкета клиента

Ф.И.О. ______________________________________________________________________




Дата рождения_____________

Контактные телефоны_____________________________

e-mail ____________________

Род деятельности (активность)_________________________________________

Возраст:______Дата рождения_______________

Цели тренировок?__________________________________________________________

_____________________________________________________________________
Сопутствующие ограничения

  1. Есть ли у Вас заболевания сердца или сосудов? Если да, то какие?____________________

________________________________________________________________________________

  1. Возникают ли у Вас боли в сердце и груди? Если да, то как часто?_____________________

________________________________________________________________________________

  1. Бывают ли у Вас обмороки или головокружения? Если да, то как часто?________________

________________________________________________________________________________

  1. Бывают ли у вас отеки или онемение конечностей?_________________________________

________________________________________________________________________________

  1. Есть ли у Вас проблемы с давлением?____________________________________________

________________________________________________________________________________

  1. Есть ли у Вас проблемы с позвоночником, суставами, мышцами? Если да, то какие?______

________________________________________________________________________________

  1. Есть ли у Вас диабет? Принимаете ли Вы инсулин?_________________________________

________________________________________________________________________________

  1. Есть ли у Вас проблемы с щитовидной железой? Если да, то какие?___________________

________________________________________________________________________________

  1. Есть ли у Вас заболевания мочеполовой системы? Если да, то какие?__________________

________________________________________________________________________________

  1. Есть ли у Вас заболевания сосудов нижних конечностей? Если да, то какие?____________

________________________________________________________________________________

  1. Есть ли у вас проблемы со зрением? Если да, то какие?_____________________________

_____________________________________________________________________________

  1. Есть ли у Вас заболевания онкологического характера или тромбофлебит?_____________

________________________________________________________________________________

  1. Имели ли Вы травмы? Если да, то какие и когда?___________________________________

________________________________________________________________________________

  1. Имели ли Вы хирургические операции? Если да, то какие и когда?



  1. Принимаете ли Вы лекарственные средства в настоящее время? Если да, то какие?______

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________




  1. Беременны ли Вы, или был ли у Вас рождён ребёнок за последние 6 месяцев? Если да, то

были ли осложнения до, во время и после родов?______________________________________

________________________________________________________________________________

  1. Есть ли у Вас аллергические реакции? Если есть, то на что?__________________________

________________________________________________________________________________

  1. Соблюдаете ли Вы диету? Если да, то какую?______________________________________

________________________________________________________________________________

  1. Употребляете ли вы стимуляторы нервной системы (кофе, энергетики, сигареты)?

Если да, то какие и как часто?_______________________________________________________

________________________________________________________________________________

  1. Есть ли у Вас какие-либо заболевания, не упомянутые в этой анкете? Если да, то

какие?___________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
^ Опыт занятий

Стаж занятий до этого момента без перерывов:____________________________

Уровень двигательной активности: сколько тренировочных занятий в неделю:

  1. Имели ли Вы опыт занятий спортом / фитнесом / лечебной физкультурой ранее? Если да, то каким видом, как давно и где? _________________________________________________

________________________________________________________________________________

  1. Имели ли Вы какие-либо отрицательные последствия в результате занятий физическими упражнениями (ухудшение самочувствия, усиление боли, головокружения и т.д.)? Если да, то какие? _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

  1. Ваш рост ___________ см.

  2. Ваш вес ______________ кг.

  3. Ваш вес год назад______________ кг.

  4. Ваша ЧСС (пульс утром после сна, в положении лежа )__________уд / мин

  5. Ваша ЧСС (пульс утром, после сна в положении стоя)__________уд / мин

  6. Ваше давление____________ мм.рт.ст



Я внимательно прочитал (а) и заполнил (а) анкету о состоянии здоровья. Я понимаю, что данная информация будет использована с целью рекомендаций тренировок и подбора нагрузок. Я дал (а) правдивые и полные ответы, основанные на заключениях врачей-специалистов. Я обязуюсь точно следовать рекомендациям врача и тренера.

Дата_____________ Подпись________________/ /

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

А нкета клиента iconИли код инструмента
Брокер совершает Сделки за счет Клиента только на основании полученных от Клиента Заявок Клиента

А нкета клиента iconРис Упрощенная схема работы технологии бесконтактных карт «нафтогазкард» Карта клиента
Клиента. Он может быть принят на расстоянии до 10 см от Терминала клиента. Далее следует ввести персональный pin код, после чего...

А нкета клиента iconАнкета клиента заполняется в случае регистрации нового клиента организации,...
Данная инструкция содержит перечень обязательной проектной документации и краткие требования к её заполнению, хранению и мониторингу....

А нкета клиента iconНкета-заявление

А нкета клиента iconА нкета кандидата на должность

А нкета клиента iconСтатья 381 гк усср не допускает без согласия юридических лиц и физических...
«счета клиента». Правовое содержание выражения «счет клиента». Отличие правового регулирования текущего счета клиента от других счетов,...

А нкета клиента iconДепартамент по управлению персоналом а нкета

А нкета клиента iconОоо «Сан Фасон» а место для фотографии нкета

А нкета клиента iconЛабораторная работа №18 Создание программы-клиента веб-сервиса многопользовательского чата
Целью работы является освоение методики создания клиента web-службы, которой является многопользовательский чат

А нкета клиента iconКомпания lcn – страхование к омпания lcn – страхование
Мы работаем в интересах клиента, то есть, обеспечиваем полный цикл, сопровождаем клиента от момента выбора страховой компании до...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
uchebilka.ru
Главная страница


<