Общая анкета участника проекта наставничества одна надежда




Скачать 165.32 Kb.
НазваниеОбщая анкета участника проекта наставничества одна надежда
Дата публикации27.03.2014
Размер165.32 Kb.
ТипАнкета
uchebilka.ru > Информатика > Анкета
Конфиденциально
Дата _____________________________

Социальный работник

/координатор _______________________

ОБЩАЯ АНКЕТА

УЧАСТНИКА ПРОЕКТА НАСТАВНИЧЕСТВА ОДНА НАДЕЖДА
______________________________________________________________________________

Настоятельная просьба заполнить все графы анкеты, давая наиболее полные ответы на вопросы.



  1. Общие сведения:


ФИО___________________________________________________________________________

Адрес регистрации ________________________________________________________________

Адрес фактического проживания ______________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Контактный телефон________________________________________________________________

Электронный адрес (печатными буквами)_________________________________________________

Дата рождения ____________________________________________________________________

Национальность/Гражданство__________________________________________________________

Вероисповедание (необходимое подчеркнуть):

христианство (католицизм, православие,протестантизм), иудаизм, буддизм, ислам, другое___________________________________________________________________________

Какую поместную церковь вы посещаете __________________________________________________

Как часто (необходимое подчеркнуть): раз в неделю, раз в месяц, раз в год, другое____________________________________________________________________________


  1. ^ Состояние здоровья:



Как вы оцениваете своё состояние здоровья ________________________________________________

Имеете ли вы серьёзные заболевания _____________________________________________________

Состоите ли вы на учёте у:

- нарколога да_____ нет______

если да, то укажите название медицинского учреждения, термин пребывания __________________________________________________________________________________

- психиатра да_____ нет______

если да, то укажите название медицинского учреждения, термин пребывания __________________________________________________________________________________

- фтизиатра да_____ нет______

если да, то укажите название медицинского учреждения, термин пребывания ___________________________________________________________________________________

-дерматовенеролога да_____ нет______

если да, то укажите название медицинского учреждения, термин пребывания ___________________________________________________________________________________

-терапевта да_____ нет______

если да, то укажите название медицинского учреждения, термин пребывания ___________________________________________________________________________________

Являетесь ли вы ВИЧ – инфицированным да_____ нет______

  1. Образование (при необходимости, добавьте ячейки)




Образование

Год поступления

Год окончания

Полученная специальность, степени или другие квалификации

^ Общеобразовательная школа









Университет, Институт, техникум









^ Дополнительные курсы, тренинги, семинары













  1. Трудоустройство (при необходимости, добавьте строки)


Укажите место вашей работы на данный момент: с _____________ до ___________ (месяц, год)

Название организации:________________________________________________________________

Контактная информация (телефон, адрес):___________________________________________________

Должность: _________________________________________________________________________

Исполняемые обязанности:______________________________________________________________
Укажите ваш текущий рабочий график _____________________________________________________

__________________________________________________________________________________
Укажите место вашей предыдущей работы: с _____________ до ___________ (месяц, год)

Название организации:________________________________________________________________

Контактная информация (телефон, адрес):___________________________________________________

Должность: _________________________________________________________________________

Исполняемые обязанности:______________________________________________________________

Причина увольнения __________________________________________________________________
Укажите место вашей предыдущей работы: с _____________ до ___________ (месяц, год)

Название организации:________________________________________________________________

Контактная информация (телефон, адрес):___________________________________________________

Должность: _________________________________________________________________________

Исполняемые обязанности:______________________________________________________________

Причина увольнения __________________________________________________________________
Укажите место вашей предыдущей работы: с _____________ до ___________ (месяц, год)

Название организации:________________________________________________________________

Контактная информация (телефон, адрес):___________________________________________________

Должность: _________________________________________________________________________

Исполняемые обязанности:______________________________________________________________

Причина увольнения __________________________________________________________________



  1. ^ Интересы, хобби


Чем вы любите заниматься в свободное время? ___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________


  1. Семейное положение (необходимое подчеркнуть)

  • Женат (замужем)

(продолжительность брака, количество браков) _____________________________________­___________

  • Гражданский брак

  • Разведён (разведена)

  • Вдовец (вдова)

  • Неженат (не замужем)



Пожалуйста, укажите членов вашей семьи:

Имя

Пол

Возраст

Характер семейных взаимоотношений (мать, сестра, сын и т.д.)











































































Заполните пункт 7, если Программой Наставничества предусматривается посещение Воспитанником вашего дома


  1. Жилищно-бытовые условия:

Укажите, где вы проживаете на данный момент: (необходимое подчеркнуть)

- квартира, частный дом, арендованное жильё/ укажите количество комнат__________________

Количество человек проживающих в одной комнате___________________________________

_____________________________________________________________________________________
Информация о других членах семьи, проживающих вместе с вами (ФИО, возраст, семейные отношения)

_____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Есть ли у вас домашние животные? (если да, то какие именно?) _____________________________________________________________________________________


  1. ^ Опыт работы с детьми:


Пожалуйста, укажите ваш текущий и предыдущий опыт работы с детьми (оплачиваемая работа, волонтёрская деятельность и т.д.)
Название организации:________________________________________________________________

Контактная информация (телефон, адрес):___________________________________________________

Должность: _________________________________________________________________________

Исполняемые обязанности:_____________________________________________________________

Возрастная группа детей:_______________________________________________________________

Название организации:________________________________________________________________

Контактная информация (телефон, адрес):___________________________________________________

Должность: _________________________________________________________________________

Исполняемые обязанности:_____________________________________________________________

Возрастная группа детей:_______________________________________________________________

Название организации:________________________________________________________________

Контактная информация (телефон, адрес):___________________________________________________

Должность: _________________________________________________________________________

Исполняемые обязанности:_____________________________________________________________

Возрастная группа детей:_______________________________________________________________

  1. ^ Пожалуйста, как можно подробнее ответьте на следующие вопросы: (при необходимости, используйте дополнительное место). Используя данную вами информацию, мы сможем предложить вам наиболее подходящую программу взаимодействия с Воспитанником.

    1. Вы хотите участвовать в Программе Наставничества в качестве: (необходимое подчеркнуть)

  • Наставника

  • Волонтёра

  • Партнёра (оказывать едино разовую/постоянную финансовую поддержку)

  • Координатора (осуществлять Программу Наставничества)



    1. Почему вы хотите стать волонтёром (наставником/партнёром/координатором)? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



    1. Какие качества вашего характера, особенные знания, навыки и т.д., могут , по вашему мнению, помочь становлению и развитию ребёнка-сироты? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



    1. Как бы вы описали (охарактеризовали) сами себя? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________




    1. Почему вы хотите помогать ребёнку-сироте? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



    1. Какие ваши ожидания от ребёнка, с которым вы хотите взаимодействовать?

Возраст________________

Пол ___________________

    1. Насколько важным для вас является характер ребёнка (внешний вид, поведенческие особенности)? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



    1. В какой Программе Наставничества вы бы предпочли участвовать (необходимое подчеркнуть):

- направление « Профориентация»

- направление « Социализация»

- направление « Помощь в учёбе»

    1. Вы хотели бы принимать участие в (необходимое подчеркнуть)

- групповой форме работы (с группой детей до 4 детей/с группой детей до 15 детей)

- индивидуальной форме работы (с одним ребёнком)

- форме общения посредством электронной почты (индивидуальная/групповая)

- другое ______________


    1. Как часто вы сможете посещать детей в учреждении?

- 1 раз в неделю

- 1 раз в месяц

- как будет необходимо по Программе

- другое ______________________


    1. Согласны ли вы взаимодействовать с ребёнком имеющим функциональные ограничения или особенные потребности?

да ________ нет ________



  1. В целях соблюдения прав и интересов ребёнка (в том числе его безопасности и здорового развития), мы просим вас сообщить нам следующее:




    1. Употребляете ли вы:

- алкоголь да ____, нет _____ / если да, то как часто? ____________________________

- табачные изделия да _____, нет ______

- психотропные вещества да _____, нет ______ / если да, укажите какие? ______________


    1. Употребляли ли вы наркотики? да _____, нет ______ / если да, укажите какие, и как давно__________________________________________________________________________



    1. Были ли вы осуждены за преступления, связанные с унижением человеческого достоинства, вовлечением детей в незаконную деятельность, жестоким обращением с детьми, сексуальными посягательствами любого рода, пренебрежением ребёнка и т.д.? да __________ нет ___________


Если да, пожалуйста, объясните___________________________________________________________



    1. Были ли вы ранее лишены родительских или опекунских прав?

да _________ нет __________

Если да, пожалуйста, конкретизируйте _____________________________________________________


    1. Согласны ли вы по необходимости заполнять отчёты о проделанной совместно с ребёнком деятельности ( 1 раз/ месяц)



да _______ нет ________


    1. Разрешаете ли вы использовать ваши фотографии и комментарии, сделанные в процессе вашего участия в Программе, на информационных носителях Проекта, с целью популяризации идеи Наставничества.

да ________ нет _________


    1. Откуда вы получили информацию о Программе Наставничества и необходимости помощи детям – сиротам? (необходимое подчеркнуть)

  • Презентация Проекта Одна Надежда

  • СМИ (интернет страничка, рекламная продукция, радио, телевидение, печатные издания)

  • Друзья, родные, знакомые

  • Городской центр ребёнка

  • Служба по делам детей (укажите район)

  • Другое _____________________________________________________________________


Личные и профессиональные рекомендации

Пожалуйста, перечислите имена, адреса и телефоны не менее 3 людей, которых вы хотели бы предложить в качестве ваших поручителей (люди, которые знают вас не менее года). Один из них может быть вашим родственником.

Проект сохраняет за собой право позвонить к одному или всем вашим поручителям, с целью уточнения или подтверждения указанных в данной анкете сведений.
ФИО:_____________________________________________________

Улица/дом:________________________________________________

Город/область______________________________________________

Телефон:__________________________________________________

Отношение к кандидату:______________________________________

ФИО:_____________________________________________________

Улица/дом:________________________________________________

Город/область______________________________________________

Телефон:__________________________________________________

Отношение к кандидату:______________________________________

ФИО:_____________________________________________________

Улица/дом:________________________________________________

Город/область______________________________________________

Телефон:__________________________________________________

Отношение к кандидату:______________________________________

^ Личное заявление:

Я понимаю цели Программы Наставничества и обязуюсь следовать разработанным индивидуальным планам, предложенным мне координатором (с учётом оценки потребностей детей-сирот), а также соблюдать конфиденциальность по любой личной информации о ребёнке, которая может стать мне известной.

  • я обязуюсь сообщать координатору Программы об изменениях в моём графике (при невозможности присутствовать на запланированных ранее мероприятиях), или состоянии моего здоровья.

  • я обязуюсь не покидать территорию учреждения вместе с ребёнком, без ведома и разрешения дирекции и координатора.

  • я обязуюсь действовать исключительно в интересах ребёнка, способствуя его всестороннему развитию, получению образования и подготовке к самостоятельной жизни.


^ Я подтверждаю, что вышеуказанная информация является правдивой и полной. Также, даю согласие на проверку данных, указанных в данной анкете.

Дата ____________________ Подпись ___________________

Проект Одна Надежда обязуется соблюдать конфиденциальность предоставленной волонтёром информации.

Дополнение 1
Для заполнения сотрудниками Программы:


Мероприятие

Дата

Социальный работник/координатор

Подпись

Примечания




Инфовстреча
















Собеседование (1е)















Собеседование (2е)















Тренинг
















Подписание договора

















Взаимодобор


















Направление Программы /форма взаимодействия





Взаимодействие с наставником (индивидуальные встречи)



































































Телефонное консультирование
































































Посещение встреч с наставниками
















































































































































































































































Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Общая анкета участника проекта наставничества одна надежда iconОбщая анкета участника социального проекта одна надежда
Настоятельная просьба заполнить все графы анкеты, давая наиболее полные ответы на вопросы

Общая анкета участника проекта наставничества одна надежда iconАнкета учасТника проекта «город будущего: одесские склоны какими им быть?»
Заполненную анкету просим отправить координатору проекта Алексею Гончаренко не позднее 20 марта 2009 года

Общая анкета участника проекта наставничества одна надежда iconАнкета участника экскурсионно-образовательного проекта «Истоки толерантности»
Относите ли Вы себя к национальным общинам / этническим группам? Если да, то к каким?

Общая анкета участника проекта наставничества одна надежда icon4. Методы личного возрастания, наставничества и воспитания. 1 Введение
Методы личного возрастания, наставничества по отношению к другому и воспитание ребенка должны быть обусловлены верной антропологией...

Общая анкета участника проекта наставничества одна надежда iconАнкета Участника семинара проекта «Экологическое образование для...
На ваш взгляд, нужен ли предмет экология в системе образования на сегодняшний день

Общая анкета участника проекта наставничества одна надежда iconАнкета участника – 2012
Пожалуйста, в теме письма указывайте название школы (или нескольких школ), на которые подается анкета!!!

Общая анкета участника проекта наставничества одна надежда iconАнкета участника
Прочтение Вами правил регистрации является важным и необходимым основанием для получения возможности участия в проекте «Зірка Країни»....

Общая анкета участника проекта наставничества одна надежда iconАнкета участника
Прочтение Вами правил регистрации является важным и необходимым основанием для получения возможности участия в проекте «Зірка Країни»....

Общая анкета участника проекта наставничества одна надежда iconАнкета для разработки сайта
Данная анкета заполняется в электронном формате, для формирования представления о задачах компании по разработке веб-проекта. Вся...

Общая анкета участника проекта наставничества одна надежда iconАнкета Участника проекта «Есть только миг»
Каждый человек- это целая Вселенная, а работник культуры и искусства- это Вселенная как минимум в квадрате, так как через свое сердце,...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
uchebilka.ru
Главная страница


<