Анкета суррогатной мамы




Скачать 73.42 Kb.
НазваниеАнкета суррогатной мамы
Дата публикации06.04.2013
Размер73.42 Kb.
ТипАнкета
uchebilka.ru > Информатика > Анкета
Анкета суррогатной мамы

Surrogate Mother Screening Questionnaire



ФИО:

Name:




Телефон:

Phone:




Адрес:

Address:




E-mail:




Семейное положение

Family status







  1. Физические характеристики

Physical Characteristics

^ Дата рождения:

Date of birth:




Возраст:

Age:




Национальность:

Nationality:




^ Группа крови:

Blood type:







  1. Характеристики семьи

Characteristics of Your Family

Дети

Children

Возраст

Age

Способ родоразрешения

Way of delivery

Здоровье

Health

Возраст, в котором родила

Age when you delivered

Мальчики/ Boys

1.

2.













Девочки/ Girls

1.

2.














Были ли проблемы бесплодия в вашей семье?

Is there a history of infertility in your family?

 ДА/YES

 НЕТ/NO

 НЕ УВЕРЕНА/ UNSURE


  1. ^ Социальная и личная информация

Social and personal information:

Образование:

Education:




Хобби:

Hobbies:





Курите ли вы?

Do you smoke cigarettes?

 ДА  Как часто?/ How often? _________________________________________

 НЕТ/NO

Имеете ли вы и/или лечились когда либо от алкогольной зависимости?

Have you had and/or been treated for a substance/alcohol abuse addiction problem?

 ДА/YES

 НЕТ/NO
Имеете ли вы судимости?

Do you have any legal cases pending against you?

 ДА/YES

 НЕТ/NO

Если да, подробнее/ If yes, explain:_________________________________________
Были ли Вы когда-либо банкротом (не в состоянии обеспечить себя, в долгах)?

Have you ever filed for bankruptcy?

 ДА/YES

 НЕТ/NO

Если да, подробнее/ If yes, explain:____________________________________________
Находились ли вы когда-либо в тюрьме более 72 часов?

Have you ever been convicted of a crime, or been in prison greater than 72 hours?

 ДА/YES

 НЕТ/NO

Если да, подробнее/ If yes, explain :_________________________________________
Имеете ли вы водительские права?

Do you have a driver’s license?

 ДА/YES

 НЕТ/NO
Есть ли у вас машина?

Do you have a car?

 ДА/YES

 НЕТ/NO
Готовы ли в рамках программы суррогатного материнства к выезду в другую страну (на последних месяцах беременности)?

Willing to travel:

 ДА/YES

 НЕТ/NO
Готовы ли Вы сотрудничать с парами других рас/национальностей (азиаты, афроамериканцы и т.п.)?

Are you willing to work with all ethnicities?

 ДА/YES

 НЕТ/NO


^ IV Акушерская история

Obstetrical History

Беременности

Pregnancies

1

2

3

4

Способ родоразрешения

Mode of delivery














^ Были ли у вас когда-либо выкидыши?

Did you ever have miscarriage?

 ДА/YES

 НЕТ/NO

Если да, что послужило причиной?/ If yes, what was the reason? ______________________________________________________________________
^ Были ли у вас аборты?

Did you ever have abortions?

 ДА/YES

 НЕТ/NO

Если да, то сколько, тип аборта, на каком сроке? If yes, how many, type, term?______________________________
V Медицинская история

Medical Questions
Пожалуйста, поставьте галочку и укажите дату, если Вы болели какой-либо из

перечисленных болезней:

Please indicate with a check mark (and date) if you had any of the following:

Гонорея

Gonorrhea  ДА/YES  НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________

Пиелонефрит

Kidney  ДА/YES  НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________

Тромбоз

Blood clots  ДА/YES  НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________

Сифилис

Syphilis  ДА/YES  НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________

СПИД/ВИЧ

AIDS/HIV  ДА/YES  НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________

Бодезни печени

Liver disease  ДА/YES  НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________

Флебит

Phlebitis  ДА/YES  НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________

Герпес

Herpes  ДА/YES  НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________

Диабет

Diabetes  ДА/YES  НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________

Гепатит В

Hepatitis B  ДА/YES  НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________

Волосы на лице

Excessive facial hair  ДА/YES  НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________

Болезни сердца

Heart disease  ДА/YES  НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________

Другие болезни

Other disease  ДА/YES  НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________

Депрессия

Depression  ДА/YES  НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________

Беспокойство

Anxiety  ДА/YES  НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________

Расстройства пищеварения

Eating Disorders

 ДА/YES  НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________

Маниакальная депрессия

Manic Depression  ДА/YES  НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________

Шизофрения

Schizophrenia  ДА/YES  НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________

Попытки самоубийства

Suicide Attempt  ДА/YES  НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________
Наблюдались ли вы когда-либо у психиатра, психолога или социального работника по

какой-либо причине?

Have you ever been seen by a psychiatrist, psychologist, social worker or other mental health

worker for any reason?

 ДА/YES

 НЕТ/NO

Если да, уточните/ If yes, please specify: _____________________
^ VI Другие медицинские вопросы

Other Medical Questions
Употребляете ли вы алкогольные напитки?

Do you drink alcoholic beverages?

 ДА/YES

 НЕТ/NO

Если да, какие?/ If yes, which kinds?____________________________________________
VII. Информация о работе

^ WORK RELATED INFORMATION
Перечислите, пожалуйста, все места работы за последние пять лет, подвергались ли вы

воздействию наркотиков, химикатов, ядов? Пожалуйста, будьте внимательны.

Please list all the jobs you have had in the past five years and any possible exposure to

chemicals, drugs and gases. Please consider carefully.




Дата/ Dates of work




Работа/Обязанности

Job/Duties

Год начала

Year Began

Год

oкончания

Year Ended

Пожалуйста, уточните возможное воздействие ядов и химикатов.

Please list possible exposure to

any drugs, chemicals, or gases


























^ МЕДИЦИНСКОЕ И ГЕНЕТИЧЕСКО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ СУРРОГАТНОЙ МАТЕРИ

SURROGATE MOTHER MEDICAL AND GENETIC HISTORY CERTIFICATION
Я удостоверяю, что вышеперечисленная информация, записанная с моих слов, верна и правдива, я не упустила преднамеренно никакой информации, запрошенной в данной анкете. Я также признаю, что я уточнила значение каждого термина, незнакомого мне ранее.
Я также удостоверяю, что:

1. Я ознакомлена с условиями контракта.

2. Я буду связываться с куратором только в будние дни с 10 до 18 часов.

3. Я буду связываться с куратором на выходных только в случае срочной надобности..

4. Я согласна с тем, что буду удалена из базы данных, если до меня невозможно будет дозвониться в течение 24 часов.

5. Я желаю предоставить свои фотографии (портретную и в полный рост) для ознакомления потенциальным родителям. Я проинформирована и согласна с тем, что фотографии, которые я предоставлю, будут размещены в закрытой паролем базе данных, и будут доступны для ознакомления потенциальным родителям.
I certify that the above information is, to the best of my knowledge, true and complete, and I have not intentionally omitted or withheld any information required to be given in this questionnaire.

I also acknowledge that I have asked the meaning of any term that I was not familiar with.
I also certify that:

1. I familiarized myself with the Contract.

2. I will contact the Program Manager only on week-days from 10A.M. to 6 P.M.

3. I will connect to the Program Manager on weekends only if there is an urgent situation.

4. I agree to be taken out of database if my mobile phone is turn off within 24 hours.

5. I’m willing to submit my photos (portrait and full height) for the information of intended parents. I am informed and agree to the fact that my photos will be available to the intended parents through the secured database.



Имя суррогатной матери/

Printed Name of Surrogate


Имя менеджера программы/

Printed Name of Program Manager



Подпись:

Signature: _________________________



Подпись:

Signature: _________________________

Дата/Date:

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Анкета суррогатной мамы iconНекоторые аспекты правового регулирования суррогатного материнства:...
Материнства на территории Украины. Обозначены основные проблемы в сфере законодательного регулирования суррогатного материнства....

Анкета суррогатной мамы iconПлан лекций «Клуб будущих мам»
Роды глазами мамы: накануне и в процессе. Сборы в роддом: приданое молодой мамы, которое понадобится в роддоме и дома

Анкета суррогатной мамы iconКак вы нам дороги, мамы!
Все самые добрые слова, слова признательности и любви будут сегодня звучать в ваш адрес, дорогие мамы. Именно вам посвящаем сегодняшний...

Анкета суррогатной мамы iconАнкета кандидата
Анкета предназначена для получения начальной информации о кандидате на вакантную должность

Анкета суррогатной мамы iconАнкета
Анкета обязательна для заполнения. От степени заполненности анкеты зависит заинтересованность работодателя в Вашей кандидатуре

Анкета суррогатной мамы iconАнкета участника – 2012
Пожалуйста, в теме письма указывайте название школы (или нескольких школ), на которые подается анкета!!!

Анкета суррогатной мамы iconДж. Харрис Наверное, у мамы твоей гости, сказал дядюшка Римус, когда...
Наверное, у мамы твоей гости, – сказал дядюшка Римус, когда Джоэль вбежал к нему с большущим куском слоёного пирога. – А если не...

Анкета суррогатной мамы iconАнкета%20туриста%20. doc >Анкета туриста
Внимание! Для получения финской визы, в детском проездном документе необходимо 2 чистых страницы

Анкета суррогатной мамы iconАнкета владельца, физического лица
Анкета подается для: открытия счета, изменения реквизитов (нужное подчеркнуть) в реестре владельцев именных ценных бумаг

Анкета суррогатной мамы iconИ. М. Пивоварова Музыкальный руководитель в днз
Песня: «Мама солнышко моё» (слова и музыка Т. А. Эльпорт) Вед. Мамы улыбаются

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
uchebilka.ru
Главная страница


<