Литература 153 Алфавитный указатель 155 Предисловие редактора русского издания Глубокоуважаемые коллеги! Содержание этой книги значительно шире и глубже, нежели заявлено в ее названии. Я бы назвала ее «Лечение и реставрация молочных зубов»
Скачать 1.57 Mb.
|
^ Перед началом лечения должен быть тщательно собран полный анамнез и проведено клинико-рентгенологичес-кое обследование.  Этап 1: Аппликационная анестезия соответствующим анестетиком Рис. 4.13. Необходимо адекватное обезболивание. Имеется в виду мандибулярная анестезия для нижних зубов и инфильтрацион-ная — для верхних (см. главу 2). Для нижних молочных моляров, кроме мандибулярной анестезии (а), всегда должна проводиться инфильтрационная анестезия слизистой оболочки щеки (Ь) для выключения щечного нерва при наложении зажима при установке руббердама. 4. Эндодонтическое лечение молочных зубов 67    Этап 2: Изоляция зуба с помощью руббердама Рис. 4.14. 75 зуб, изолированный с помощью руббердама. Это необходимо для предотвращения инфицирования пульпы, попадания формокрезола на мягкие ткани и для создания больному комфортных условий. Этап 3: Удаление патологически измененных кариозным процессом тканей и определение места обнажения пульпы Рис. 4.15. Перед тем как вскрывать пульпо-вую камеру, важно отпрепарировать кариозную полость — в противном случае кровотечение из пульпы затруднит обзор стенок кариозной полости. Также необходимо определить место обнажения пульпы {показано стрелкой), чтобы проще получить доступ к пульпе.  Этап 4: Удаление свода пульповой камеры Рис. 4.16. Бор вводится во вскрытый участок крыши камеры, затем осторожно снимается весь свод. Если явного вскрытия камеры нет, полость углубляют. После этого бор не продвигается в глубину а двигается так. чтобы удалить свод камеры (а). На этой стадии обязательно будет кровотечение из пульпы ф). ^ Лечение и реставрация молочных зубов   Этап 5: Удаление коронковой пульпы большим экскаватором или большим круглым бором Рис. 4.17. Для удаления ткани коронковой пульпы рекомендуется использовать большой экскаватор (а). При использовании круглого бора следует соблюдать осторожность. Любое избыточное давление может привести к перфорации дна и осложнению витальной ампутации (Ь). После удаления воспаленной коронковой пульпы необходимо остановить кровотечение (с, d). 4. Эндодонтическое лечение молочных зубов 69  Этап 6: Наложение формокрезола на ватном тампоне на четыре минуты Рис. 4.18. Маленький ватный тампон погружают в формокрезол и отжимают в марлевую салфетку, чтобы удалить избыток раствора (о) перед тем, как поместить его в пульповую камеру на 4 мин (Ь).   Этап 7: Удаление тампона с формок-резолом и проверка остановки кровотечения Рис. 4.19. Если после наложения формокрезола продолжается кровотечение из корневых каналов, это означает, что воспалена корневая пульпа. В этом случае пульпа должна быть удалена полностью, т.е. выполнена пульпэктомия (см. раздел В данной главы).  Этап 8: Заполнение пульпарной камеры цементом Рис. 4.20. После остановки кровотечения пульповую камеру заполняют одним из имеющихся видов окиси цинка с эвгенолом, таким как Kalzinol. 70 Лечение и реставрация молочных зубов  Этап 9: Восстановление зуба с помощью стандартной металлической коронки Рис. 4.21. Реставрация любого зуба после лечения пульпита всегда должна заканчиваться постановкой на него металлической коронки (см. главу 5). Это делается для укрепления и защиты зуба, ослабленного удалением большого количества твердых тканей при лечении пульпита.  Этап 10: Послеоперационная рентгенограмма Рис. 4.22. На послеоперационной внутриро-товой рентгенограмме видно, как заполнена окисью цинка с эвгенолом пульповая камера 75 зуба, полностью ли закрыты устья корневых каналов: дооперационная рентгенограмма (а), сразу после операции (/>)• Динамическое наблюдение Состояние зубов после витальной ампутации пульпы должно контролироваться с использованием клинического и рентгенологического обследования во время контрольных посещений, желательно каждые 6 месяцев. Должны быть сделаны внутриротовые рентгенограммы или четкие снимки в прикус, позволяющие рассмотреть состояние костной ткани в области разделения корней. Разрежение костной ткани в области разделения корней свидетельствует о том, что лечение проведено неудачно. В этом случае принимается решение либо удалить зуб, либо произвести пульп-эктомию, а в случае отсутствия деструктивных изменений в периодонте, спокойной клинической картины рекомендуется понаблюдать за состоянием зубов во время контрольных осмотров. 4. Эндодонтическое лечение молочных зубов  Рис. 4.23. После витальной ампутации в 75 зубе была сделана серия контрольных рентгенограмм: (а) до лечения, (Ь) сразу после лечения, (с) через 3 мес, (d) через 12 мес. Со стороны костной ткани в области бифуркации не отмечается изменений, что является признаком успешного лечения. 72 Лечение и реставрация молочных зубов    Рис. 4.24. Диаграмма показывает эффективность витальной ампутации с применением формокрезола по данным клинико-рентгено-логического обследования за 3—5 лет.  Механизм действия формокрезолаВ 1950-х годах была проделана большая исследовательская работа по изучению воздействия формокрезола на пульпу. С этой целого проводились гистологические, биохимические и гистохимические исследования. Было установлено, что формокрезол действует через альдегидную группу формальдегида, образуя связи с боковыми группами аминокислот - как белков бактерий, так и белков пульповой ткани. Поэтому он является и бактерицидным, и мумифицирующим веществом. Он убивает бактерии и ткань пульпы и превращает их в инертные соединения. Было выявлено, что формокрезол инактивирует окислительные ферменты ткани пульпы в месте непосредственного контакта. Он может оказывать влияние на действие гиалуронидазы. Поэтому способность связывать белки и ингиби-ровать ферменты обеспечивает мумифи- цирование ткани и делает ее инертной и резистентной к разрушению. Альтернативы формокрезолу Не так давно высказывалось опасение относительно возможной токсичности формокрезола как при непосредственном воздействии на ткань, так и на весь организм. Имелось сообщение, показывающее влияние формокрезола, примененного для лечения молочных зубов, на формирование эмали постоянных зубов, сменивших леченные молочные. Эти данные не были подтверждены другими исследованиями. Есть данные эксперимента о появлении некоторых симптомов интоксикации после 16 витальных ампутаций пульпы у одной и той же собаки. Однако данные, подтверждающие токсическое действие формокрезола на людей, в литературе отсутствуют. Поэтому, основываясь на опыте широкого практического при- 4. Эндодонтическое лечение молочных зубов 73 менения формокрезола при витальной ампутации пульпы во всем мире начиная с 1930-х годов и на малом количестве со-обшений о его побочных эффектах, мы не видим причины для сомнений в его безопасности.Были сделаны попытки найти альтернативу формокрезолу, но с незначительным успехом. С этой тлью Ьыш изучены следующие препараты. ^ Этот материал в последнее время вызвал большой интерес как альтернатива формокрезолу. Сульфат железа широко использовался для остановки десневого кровотечения перед снятием слепков и в эндодонтии. Это прекрасное гемо-статическое средство, при контакте с кровью образующее комплекс ионы железа—белок, который закупоривает сосуды, за счет чего и останавливается кровотечение. Отдаленные результаты лечения методом пульпотомии показали, что в концентрации 15,5% сульфат железа может быть так же эффективен, как и формокрезол. Препарат выпускается под названием Astringident (рис. 4.25). По мнению авторов, сульфат железа в последующие несколько лет станет  Рис. 4.25. Сульфат железа выпускается фирмой Ultradent (США) под названием Astringident. Обычно его наносят с помощью аппликатора.  Рис. 4.26. Клиническое применение сульфата железа. Кровотечение из пульповой камеры после ампутации коронковой пульпы (а), которое было остановлено (Ь) после аппликации сульфата железа. ^ Лечение и реставрация молочных зубов основной альтернативой формокрезолу. Однако следует помнить, что сульфат железа также имеет «фиксирующий» эффект. Поэтому необходимо проводить тщательную диагностику состояния пульпы в участке, куда будет наноситься препарат. На рисунке 4.26 продемонстрирован гемостаз, полученный с помощью сульфата железа после ампутации коронковой пульпы зуба 55.Глутаральдегид Введенный в практику Gravenmade (1975) как возможная альтернатива формокрезолу, глутаральдегид был широко опробован in vivo. Теоретически он обладает более сильным мумифицирующим действием на белковые ткани, обусловленным двумя функциональными альдегидными группами. Однако большинство исследователей, включая и нас, выявили, что показатель его эффективности не превосходит показатель формокре-зола и, несмотря на сообщения о его преимуществе перед формокрезолом, он никогда не находил широкого практического применения при витальной ампутации пульпы молочных зубов. Недавно были отмечены такие свойства глута-ральдегида, как способность вызывать аллергические реакции и раздражение глаз, и, по всей вероятности, он не составит конкуренцию формокрезолу в качестве препарата, используемого при витальной ампутации пульпы молочных моляров. ^ Гидроокись кальция, широко используемая для постоянных зубов, была оценена в качестве возможной альтернативы формокрезолу при лечении пульпитов молочных зубов. По данным литературы, показатели эффективности этого препарата при витальной ампутации пульпы были значительно ниже (около 60%), чем пока- затели формокрезола (до 98%). Наиболее частым осложнением при использовании гидроокиси кальция было продолжающееся разрушение ткани пульпы ниже места ампутации. Поэтому в настоящее время использование гидроокиси кальция в лечении пульпы молочных зубов методом пульпотомии противопоказано. ^ Имеются сообщения об использовании электрокоагулятора, углекислых лазеров, сульфата железа и обогащенного раствора коллагена. Однако эти методы находятся лишь на экспериментальной стадии изучения и не могут быть рекомендованы к применению в клинической практике. В настоящее время препаратом выбора для пульпотомии молочных зубов остается формокрезол в разведении 1:5 от обычной формулы Buckley. Однако, в свете данных последних исследований, врачи, обеспокоенные возможной токсичностью этого препарата, могут использовать сульфат железа в качестве подходящей альтернативы формокрезолу. ^ Как уже было отмечено в разделе А, в пульпе молочных зубов необратимые изменения могут начаться очень рано. Если в молочном зубе в воспалительный процесс вовлекается только коронковая пульпа, показана ее витальная ампутация, обычно имеющая благоприятный прогноз. Однако часто обнаруживается, что воспаление распространяется на корневую ткань, что становится очевидным по неконтролируемому кровотечению даже после наложения формокрезола. Еще хуже, если пульпа погибает и деструктивный процесс переходит в перио-донт. Если это случается, многие практикующие врачи удаляют зуб или удаляют распад пульпы из коронковой части, а на содержимое в корневом канале наклады- 4. Эндодонтическое лечение молочных зубов 75 вают формокрезол. Эффективность последней процедуры настолько низка, что, по нашему мнению, она устарела и не должна применяться.Пульпэктомия, возможно, является одним из наиболее неправильно понимаемых методов в детской стоматологии. Многие учебники описывали морфологию пульпы молочных моляров как сложную, со многими тонкими добавочными корневыми каналами, что привело к уверенности в том, что эндодонтичес-кие манипуляции в них трудны для выполнения. Эта точка зрения далека от истины. Правда, некоторые молочные зубы имеют сложную морфологию корней, но это не является противопоказанием к эндодонтическим вмешательствам. Эндодонтические методы используются в течение более 20 лет в США для сохра- нения молочных зубов даже в случае развития периодонтитов. Цель данного раздела - помочь в понимании целесообразности показаний и противопоказаний применения этого метода и поэтапное, шаг за шагом, описание его проведения в клинике на молочных зубах. Целесообразность пульпэктомии Смыслом этой методики является получение доступа к корневым каналам, удаление максимально возможного количества детрита, очистка, дезинфекция и заполнение корневых каналов подходящим материалом для поддержания молочного зуба в неинфицированном состоянии.  Показания к пульпэктомии Необратимое воспаление, распространяющееся на корневую пульпу Рис. 4.27. Если после удаления коронковой пульпы обильное и продолжительное кровотечение даже после 4-минутной аппликации формокрезола сохраняется, это свидетельствует о необратимом воспалении корневой пульпы и является показанием к пульпэктомии, к удалению корневой пульпы.  Молочные зубы с некротизированной пульпой |
Похожие:
 | От редактора русского издания: это предисловие написано Ли Кэрроллом по нашей просьбе и подписано его именем. Но в одном месте он... | | Узел), 153. 100(н-дн-ск), 153. 150, 153. 200, 153. 400(обл), 153. 900, 153. 950, 154. 000(Дн-вск), 154. 150, 154. 975, 155. 050,... |
| Карл Густав Юнг и аналитическая психология. В. В. Зеленский Предисловие. В. В. Зеленский От редактора русского издания 1929 г. Э.... |  | В конце книги (в приложениях) читатель найдет описание диска и как с ним работать; Список №4 – "Процессинг Утверждения мэпв" из книги... |
| Институт «Открытое общество» — американская благотворительная организация, учрежденная финансистом и филантропом Джорджем Соросом,... | | Маслоу, точно совпали с теми, что в детстве возникали у самого Эллиота, страдавшего от антисемитских преследований со стороны своих... |
| Авраама «Книга Создания» (2500 лет до н э.), книги Зоар (3 в н э.), книги Ари (16 век), несомненно книга «Учение Десяти Сфирот» (1940г)... | | Предисловие научного редактора перевода Предисловие к пятому изданию 8 Предисловие к первому изданию 11 Благодарность 12 Введение... |
| Печатается по тексту книги издания 1909 г., сверенному с текстом книги издания 1926 г | | Альдебаран-крупнейшая электронная библиотека on-line- художественная, учебная и техническая литература и книги различных жанров:... |