Литература 153 Алфавитный указатель 155 Предисловие редактора русского издания Глубокоуважаемые коллеги! Содержа­ние этой книги значительно шире и глуб­же, нежели заявлено в ее названии. Я бы назвала ее «Лечение и реставрация молочных зубов»

Случай 2

Рис. 4.47. Серия рентгенограмм, свидетельст­вующих о положительных результатах пульп-эктомии, проведенной в 74 зубе, непрерыв­ном восстановлении кости в области бифур­кации в течение 6-месячного периода: (а) до лечения; (Ь) через 6 мес.

Случай 3

Рис. 4.48. Пример пульпэктомии, произве­денной в верхнем моляре (54): (а) до лече­ния; (6) после лечения. Обратите внимание на качество пломбирования медиально-щеч­ного, дистально-щечного и небного кана­лов.

Рис. 4.50. Каналонаполнитель, сломавшийся в дистальном канале 75 зуба.

Рис. 4.49. Внутриротовая рентгенограмма 74 зуба с запломбированными корневыми каналами, на которой видно, что пломбиро­вочный материал вышел в дополнительный канал (стрелки).

Рис. 4.51. Молочные резцы, явившиеся при­чиной обострения периодонтального воспа­ления и леченные с помощью описанного метода пульпэктомии: (а) до лечения — по­казано обострение периодонтального про­цесса; (Ь) внутриротовая рентгенограмма по­казывает разрежение костной ткани в облас­ти верхушек корней центральных резцов; (с) корневые каналы запломбированы соот­ветствующим образом.







^ Пульпэктомия в два этапа и в два посещения

Показаниями к пульпэктомии в два посещения являются:

• 
  Обострение хронического периодон­
  тального процесса с воспалительным
  инфильтратом мягких тканей челюс-
  тно-липевой области (или без него),
  как показано на рисунке 4.506.
  
• 
  Непрекращающиеся выделения
  экссудата из корневых каналов.
  

Этапы пульпэктомии в два посещения

Этап 1. Первое посещение: экстренное лечение с целью устранения острого воспа­ления в периодонте

Как можно быстрее нужно обеспечить отток экссудата из очага воспаления. Это достигается либо через кариозную по-

лость, либо, если имеется свищ, путем его вскрытия (обычно это безболезненная процедура). При необходимости нужно провести местную анестезию. При вскрытии пульповой камеры нередко об­наруживается болезненная и кровоточа­щая ткань (см. рис. 4.386). Под анестези­ей осторожно обрабатываются корневые каналы для того, чтобы максимально дать отток экссудату из очага воспаления и промыть канал. Затем в полости пуль­пы оставляют тампон с формокрезолом и закрывают временной пломбой. При на­личии воспалительного инфильтрата околочелюстных тканей или при других общих симптомах интоксикации орга­низма следует назначить антибиотики. Наше собственное исследование показа­ло, что введение амоксициллина в режи­ме двух доз позволяет продолжить лече­ние через 48 ч после первоначального дренирования очага воспаления. Если боль и воспаление стихает, визит больно­го назначают через 7-10 дней.

Рис. 5.1. 54 и 64 зубы, восстановленные

стандартными металлическими коронками.

Показания к применению стан­дартных металлических коронок

Реставрация молочных моляров в случае значительного разрушения нескольких поверхностей зуба

Рис. 5.2. Некачественная пломба из компо­зитного материала на жевательной и апрок-симальной поверхностях 85 зуба. Такие глу­бокие полости лучше всего устраняются с помощью стандартных металлических ко­ронок.

Реставрация зубов у детей с высокой активностью кариозного процесса

Рис. 5.3. Поскольку у этих детей бывают ре­цидивы кариеса, реставрация металлически­ми коронками сггособствует сохранению зу­ба в результате полной его изоляции.

Реставрация зубов после лечения пульпита

Рис. 5.4. После лечения пульпы молочные моляры обычно становятся более хрупкими и склонными к переломам. Поэтому после та­кого лечения рекомендуется применение ме­таллических коронок. На фотографии пока­зан 75 зуб, восстановленный стандартной ме­таллической коронкой после пульпэктомии.

Реставрация зубов с пороками разви­тия

Рис. 5.5. (а) Молочные моляры больного с нарушением амелогенеза в форме демине­рализации восстановлены стандартными ме­таллическими коронками. (Ь) Подобная рес­таврация зубов с несовершенным дентино-генезом.

Реставрация сломанных молочных моляров

Рис. 5.6. 75 зуб со сломанным медиально-язычным бугорком. Необходима стандарт­ная металлическая коронка.

Конструкция для сохранения интер­вала между зубами

Рис. 5.7. Внутриротовая фотография больно­го, который нуждается в реставрации 75 зуба стандартной металлической коронкой и уда­лении 74 зуба. Было показано применение конструкции для сохранения интервала между зубами, состоящей из ортодонтичес-кого назубного кольца и петли, припаянной к коронке, установленной на 75 зуб. Снача­ла был сделан слепок с коронкой, установ­ленной на 75 зуб, но не цементированной. Затем коронка была снята, помещена в сле­пок и направлена в лабораторию, где к ней была припаяна петля.

У детей с бруксизмом

Рис. 5.8. Стандартные металлические корон­ки установлены на молочные моляры ма­ленькому ребенку с бруксизмом. Обратите внимание на то, что коронки начали проти­раться через год после установки. Если бы коронки не были поставлены, значительное стирание зубов было бы неизбежно.

Восстановление прорезавшихся по­стоянных моляров с гипоплазией

Рис. 5.9. 36 и 46 зубы с гипоплазией тканей (а) восстановлены стандартными металли­ческими коронками (Ь).

Инструментарий

Набор стандартных металлических ко­ронок, имеющийся в продаже в Англии, и в Европе, произведен ЗМ ESPE Dental. Коронки выпускаются разных размеров от 2 до 7 (рис. 5.10).

Рис. 5.10. Стандартные металлические ко­ронки, поставляемые ЗМ ESPE Dental.

Другие необходимые специальные инструменты представлены на рисун­ке 5.11.

Рис. 5.11. Зуботехнические щипцы (John­son 114), крампонные щипцы (Unitek 800-108), хотя, по нашему опыту, щипцы Адам-са, имеющие широкое практическое приме­нение, более удобны для подгибания краев коронки. Также требуются ножницы по ме­таллу для обрезания коронок.

Рис. 5.12. Показан 85 зуб, изолированный руббердамом с использованием метода про­рези. Это открывает доступ для препариро­вания медиальной апроксимальной поверх­ности после завершения препарирования жевательной поверхности.

Этап 2: Уменьшение высоты прикуса

Рис. 5.13. Это выполняется большим плоским алмазным бором (а) или алмазной головкой. Для того, чтобы снять бугорки, рекомендуется вырезать борозды в фиссурах соответствую­щим бором, а затем уменьшать коронку по высоте до этого уровня (b). A — карборундовая головка используется для препарирования бугров: 1 — формирование борозды, 2 — вершина бугра, 3 — скат бугра. В — алмазный бор для препарирования бугров.

Во избежание завышения прикуса после лечения зуба коронку препарируют до тех пор, пока зуб полностью не выйдет из прикуса и не образуется пространство для коронки (с). Если ис­пользуется руббердам, то прикус контролировать трудно. В таких случаях помогает сравне­ние с высотой соседних зубов, как видно на примере завершенного препарирования жева­тельной поверхности левого второго нижнего молочного моляра (d).

Этап 4: Закругление острых углов и окончательная проверка полости

Рис. 5.15. Острые углы эмали закругляют и проверяют качество препарирования. Не­обходимо убедиться в том, чтобы с окклюзи-онной и апроксимальных поверхностей был снят адекватный объем тканей, без уступов, как показано здесь на медио-дистальном срезе препарированного зуба: / — контакт нарушен; 2 — удалены ткани; 3 — уменьше­ние окклюзионной поверхности; 4 — умень­шение проксимальной поверхности.

Рис. 5.16. Следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить соседние зубы во время препарирования. На этой фотографии пока­зано повреждение мезиальной поверхности 46 и дистальной поверхности 84 зубов в про­цессе препарирования под стальную корон­ку.

Этап 5: Выбор коронки для примерки

Рис. 5.17. По мере накопления опыта Вы сможете на глаз определить наиболее веро­ятный размер коронки. Для начала с этой целью рекомендуется измерить штангенцир­кулем медио-дистальную ширину зуба до препарирования. Коронки выпускают раз­личных размеров от 2 до 7 (а) и их можно примерять на зуб до тех пор, пока не будет найдена подходящая. Обычно при примерке лучше сначала посадить коронку с язычной стороны, а затем со щечной, как показано на рисунке (Ь): 1 — закругленный скос; 2 — щечная поверхность; 3 — язычная поверх­ность. Коронка должна «защелкиваться» на зубе под небольшим давлением. Если ко­ронка не «защелкивается», значит, она слишком велика и следует примерить мень­ший размер.

Этап 6: Коррекция коронки при необ­ходимости

Рис. 5.18. Современные коронки хорошо сделаны и обычно не требуют коррекции. Однако иногда необходимо подрезать края коронки в тех случаях, если коронка балан­сирует на маргинальной десне (а). Неболь­шой баланс коронки будет наблюдаться практически во всех случаях, и это приемле­мо. При выраженном балансе края коронки можно подрезать при помощи острых ко-ронковых ножниц ф). После этого необхо­димо сгладить края коронки (с).

Этап 7: Подгиб краев коронки

Рис. 5.19. Края коронки подгибаются либо с помощью крампонных щипцов (а), либо с помощью щипцов Адамса (Ь). Целью этого этапа является обеспечение плотного приле­гания краев коронки к шейке зуба и предот­вращения образования на коронке отложе­ний мягкого налета. Края коронки перед подгибанием (с). Края коронки после подги­бания (d).




702

^ Лечение и реставрация молочных зубов

Этап 8: Цементирование коронки поликарбоксилатным цементом

Рис. 5.20. Коронку заполняют поликарбоксилатным цементом, таким как Poly-F. Важно, чтобы цемент был правильно замешен и почти полностью заполнял коронку (а). Заполнен­ная цементом коронка подается стоматологу на кончике пальца (Ь) так, чтобы стоматолог мог видеть форму коронки и, следовательно, правильно ориентировался при ее цементиро­вании. Коронка сажается на зуб сначала с язычной стороны (L), а затем сверху на щечную сторону (В) (с). Если она правильно припасована и подогнута, должно быть сопротивление посадке, за которым следует щелчок, когда коронка полностью садится на зуб. Если исполь­зуется руббердам, то стоматолог удерживает коронку пальцем до тех пор, пока не застынет цемент. Если руббердам не использовался или был удален перед цементированием, тогда ре­бенка можно попросить плотно сжать зубы. Если за одно посещение нужно поставить ко­ронки на два соседних зуба, то постановку обеих коронок на цемент проводят одновремен­но (d).

Этап 9: Удаление избытка цемента

Рис. 5.21. Позвольте цементу застыть до та­кой степени, чтобы любой избыток мог быть легко удален с помощью соответствующего инструмента (а). Важно проследить, чтобы весь избыточный цемент был удален с апро-ксимальных поверхностей у десневого края. Лучше всего для этого использовать флосс с завязанным на нем одиночным узлом. Он протягивается взад-вперед через межзубной промежуток у шеек, удаляя избытки цемента (Ь). Для окончательной полировки коронок желательно использовать резиновую голов­ку.

Этап 10: Окончательная проверка ка­чества коронки




Рис. 5.22. На заключительном этапе коронку нужно проверить по прикусу и слегка отпо­лировать специальной пастой. На незначи­тельные нарушения прикуса не следует об­ращать внимание, так как после постановки коронок молочные моляры способны адап­тироваться самостоятельно в короткий срок. (а) Законченная реставрация 85 зуба. (Ь) За­конченная реставрация 84 и 85 зубов, прове­денная в одно посещение, (с) Схема закончен­ной реставрации зуба, представленного в щеч-но-язычном разрезе: 1 — жевательная поверх­ность коронки; 2 — жевательная поверхность зуба; 3 — цемент; 4 - изгиб коронки; 5 — дес-невой край; 6— прилегание к шейке зуба.

Динамическое наблюдение

Рис. 5.23. (о, Ъ) При каждом последующем посещении ребенка необходимо проверять окклюзионную функцию, фиксацию и гер­метичность коронок. Особое внимание сле­дует уделять состоянию маргинальной десны вокруг коронок. Хорошая адаптация краев коронки облегчает удаление налета в ходе рутинной гигиены полости рта. На рисунках показано идеальное состояние десны вокруг хорошо адаптированных коронок на молоч­ных молярах.