Врачебное профессионально-консультативное заключение заполняется на абитуриентов, поступающих в высшие учебные заведения, техникумы, средние специальные учебные заведения, профессионально-технические, технические училища, на подростков, поступающих на работу от 20 г

Код формы по ОКУД____________________ Код учреждения по ОКУД________________ Наименование учреждения МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВОХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Наименование учреждения Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение) заполняется на абитуриентов, поступающих в высшие учебные заведения, техникумы, средние специальные учебные заведения, профессионально-технические, технические училища, на подростков, поступающих на работу от « » 20 г. 1. Выдана Наименование и адрес учреждения, выдавшего справку Наименование учебного заведения, работы, куда предоставляется справка __________________________________________________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество.____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Пол М / Ж 5. Дата рождения Адрес месторождения________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ 7. Перенесенные заболевания ____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ УКРАЇНА ^ МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я КАРТА Профілактичних щеплень Облікова форма № 63 Дитяча поліклініка Дошкільний заклад, школа___ Прізвище, ім'я, по батькові Рік народження Місяць Число Домашня адреса, населений пункт Вулиця Будинок №_________________ корпус______________________квартира №__________________________________ Зміна адреси Вибув тимчасово на строк з _ по Прибув в поліклініку (населений пункт) дата ^ Реакція манту Щеплення від туберкульозу Щеплення від кіру рік реакція вік серія доза вік серія доза відвід по мед. причинах, дата Вакцинація Вакцинація Ревакцинація Ревакцинація 8.Объективные данные и состояние здоровья на момент обследования: Терапевт_________________________________________________________________________________ Хирург ________________________________________ Невропатолог Окулист_____________________________________________________________________ Отоларинголог_____________________________________________________________________________ Другие специалисты__________________________ ____________________________________________________________________________________ Данные рентгеновского (флюографического) обследования ____________________________________________________________________________________ Данные лабораторных исследований ___________________________________________________________________________________ Предохранительные прививки __________________________________________________________________________________ Врачебное заключение о профессиональной пригодности ___________________________________________________________________________________ Подпись лица, заполнявшего справку Подпись главного врача лечебно- Профилактического учреждения Место печати Примечание: заключение о профессиональной пригодности в соответствии с перечнем методических указаний по медицинскому отбору лиц поступающих в высшие учебные заведения и средние специальные учебные заведения ^ Щеплення від коклюша, дефтерії та тетанусу Щеплення від поліомеліту Вік Дата Доза Серія Реакція (дата) Вік Дата Доза Серія Реакція Вакцинація 1. Вакцинація 1. 2. 2. 3. 3. Ревакцинація І Ревакцинація 4. II 5. ш і 6. IV 7. V 8. Крім № серії відзначити препарат буквою: Д - дифтирійний анатоксин ДК - дифтерійно-коклюшна вакцина 9. Епідемічний паротит Карта заповнюється в дитячому-лікувально- профілактичному закладі при постанові на облік. У випадку виїзду дитини на руки видасться довідка про проведені щеплення. Картка № 63 залишається в лікувальному закладі. Дата зняття з обліку_____________________________________________ Причина _________________________________________________________ Керівник закладу_________________________________________ Вік Дата Доза Серія Реакція Відвід Вакцинація

Похожие:

	В 2011 году прием в высшие учебные заведения Украины осуществляется... Особенности приема в Севастопольский национальный технический университет в 2011 году		Образование в каком учебном заведении вы учитесь (все названия без сокращений)? Какие высшие и средние специальные учебные заведения вы закончили (все названия без сокращений)?
	Информация для инвалидов и детей-инвалидов о льготах, предусмотренных... Ются вне конкурса дети-инвалиды и инвалиды первой и второй групп, которым не противопоказано обучение по избранным специальностям,...		Русского меньшинства в украине верховного комиссара по вопросам национальных меньшинств обсе Если да, то какие частные учебные заведения существуют? Некорректная постановка вопроса. Частные учебные заведения существуют, при...
	Учебного заведения Укажите учебные заведения, в которых Вы прошли полный курс обучения после окончания средней школы		Учебного заведения Укажите учебные заведения, в которых Вы прошли полный курс обучения после окончания средней школы
	О внешнем независимом тестировании учебных достижений лиц, изъявивших... Министр образования и науки Украины подписал приказ №1258 (зарегистрирован в Министерстве юстиции Украины 19. 09. 2013 за №1614/24146),...		Программа вступительного экзамена для специальности «начальное обучение»... Для абитуриентов, поступающих на базе диплома образовательно-квалификационного уровня «бакалавр»
	Анкета иностранного гражданина, направляемого на обучение в высшие учебные заведения России Образование (наименование учебных заведений, их местонахождение, дата поступления, дата окончания, какой документ получен )		Анкета иностранного гражданина, направляемого на обучение в высшие учебные заведения России Образование (наименование учебных заведений, их местонахождение, дата поступления, дата окончания, какой документ получен)