Відомості суб'єкта господарювання про стан матеріально-технічної бази, необхідної для провадження медичної практики




Скачать 79.31 Kb.
НазваниеВідомості суб'єкта господарювання про стан матеріально-технічної бази, необхідної для провадження медичної практики
Дата публикации21.07.2013
Размер79.31 Kb.
ТипДокументы
uchebilka.ru > Право > Документы
Відомості
суб'єкта господарювання про стан матеріально-технічної бази, необхідної для провадження медичної практики


від "___" ____________ 20__ року

____

Найменування (повне найменування) юридичної особи або прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи - підприємця




Форма власності (для юридичних осіб)




Код за ЄДРПОУ, або реєстраційний номер облікової картки платника податків, або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті)




^ Місцезнаходження юридичної особи або місце проживання фізичної особи - підприємця




Адреса місця провадження господарської діяльності з медичної практики юридичної особи або фізичної особи - підприємця




^ Керівник юридичної особи (посада, прізвище, ініціали)




Телефон / факс / електронна адреса




^ Вид господарської діяльності




1. Лікарські та провізорські спеціальності (крім судово-медичної гістології, судово-медичної експертизи, судово-медичної імунології, судово-медичної криміналістики, судово-медичної токсикології, судово-медичної цитології, судово-психіатричної експертизи); спеціальності молодших спеціалістів з медичною та фармацевтичною освітою.

2. Інформація про методи, що застосовуються у медичній практиці

№ з/п

Адреса місця провадження господарської діяльності з медичної практики

Вид медичної допомоги

Лікарські спеціальності та спеціальності молодших спеціалістів з медичною освітою

Методи, що застосовуються у медичній практиці (вказати так/ні)

методи профілактики

методи діагностики

методи лікування

методи реабілітації

хірургічні втручання

методи знеболення

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

3. Вивіска на фасаді за адресами місць провадження господарської діяльності з медичної практики:

__________________________________________________________________________
(вивіска із зазначенням виду закладу охорони здоров'я (структурного підрозділу), найменування юридичної особи, місцезнаходження та коду за ЄДРПОУ; для фізичної особи - підприємця - вивіска із зазначенням
медичних спеціальностей, за якими провадиться медична практика, прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи - підприємця)

4. Відомості про*:

4.1. Статут (положення) про заклад охорони здоров'я та відокремлені структурні підрозділи (за наявності);

дату та номер розпорядчого документа про створення закладу охорони здоров'я та відокремлених структурних підрозділів (за наявності);

4.2. Структуру закладу охорони здоров'я:

адміністрацію закладу охорони здоров'я;

лікувально-профілактичний підрозділ;

допоміжно-діагностичний підрозділ;

адміністративно-господарський підрозділ, допоміжні кабінети;

структуру відокремленого структурного підрозділу (за наявності):

адміністрацію;

лікувально-профілактичний підрозділ;

допоміжно-діагностичний підрозділ;

адміністративно-господарський підрозділ, допоміжні кабінети.

5. Реквізити (найменування, дата, номер) документа, що є підставою для користування приміщенням (зазначити дату та номер документа, що посвідчує право власності або користування приміщенням, договору найму, оренди, свідоцтва про право власності тощо).

У разі найму (піднайму) приміщень вказати:

реквізити договору найму (піднайму);

сторони договору найму (піднайму);

строк найму (піднайму);

реквізити акта, за яким передано приміщення.

6. Реквізити висновку державної санітарно-епідеміологічної експертизи, виданого за місцем провадження діяльності, про відповідність наявних приміщень вимогам санітарних норм і правил щодо здійснення медичної практики (найменування установи, організації, назва документа, дата та місце провадження діяльності).

7. Стан матеріально-технічної бази за адресами провадження:

7.1. Приміщення, у якому розміщено заклад охорони здоров'я (структурний підрозділ, кабінет(и) фізичної особи - підприємця):

__________________________________________________________________________
(зазначається тип приміщення: окреме, ізольоване (прибудоване, вбудоване, вбудовано-прибудоване))

7.2. Заклад охорони здоров'я (структурний підрозділ, кабінет(и) фізичної особи - підприємця) розміщено на _____________________
поверсі ______________________________
(житлового/нежитлового будинку)

7.3. Будівля, де розміщено заклад охорони здоров'я (структурний підрозділ, кабінет(и) фізичної особи - підприємця):
__________________________________________________________________________
(цегляна, дерев'яна тощо; капітальна/некапітальна; кількість будівель; основне використання будівлі;
кількість поверхів)

7.4. Наявність інженерного обладнання для забезпечення (із зазначенням виду):

теплопостачання _____________________________________________________________
(централізоване, автономне)

вентиляції ___________________________________________________________________
(механічна, природна, припливно-витяжна з механічним спонуканням)

водопостачання ______________________________________________________________
(центральне, автономне)

освітлення ___________________________________________________________________
(електричне, природне)

каналізації ___________________________________________________________________
(центральна, автономна)

7.5. Перелік наявних приміщень закладу охорони здоров'я (структурного підрозділу, кабінету(ів) фізичної особи - підприємця) та їх оснащення за такою формою:

№ з/п

Найменування структурного підрозділу та його місцезнаходження, режим роботи, вихідні дні

Найменування приміщення (кабінету) із зазначенням лікарських та провізорських спеціальностей та спеціальностей молодших спеціалістів з медичною та фармацевтичною освітою, що провадять в ньому медичну практику, та його площа

Перелік оснащення (медична техніка, вироби медичного призначення, апаратура, прилади, інструментарій)

Технічний стан, рік випуску медичної техніки, виробів медичного призначення, апаратури, приладів, інструментарію, підстава користування

найменування

кількість

1

2

3

4

5

6




Загальна площа приміщень

7.6. Перелік наявних приміщень закладу охорони здоров'я (структурного підрозділу, кабінету(ів) фізичної особи - підприємця), що знаходяться поза основним місцем провадження медичної практики, та їх оснащення за такою формою:

№ з/п

Найменування відокремленого структурного підрозділу та його місцезнаходження, режим роботи, вихідні дні

Найменування приміщення (кабінету) із зазначенням лікарських та провізорських спеціальностей та спеціальностей молодших спеціалістів з медичною та фармацевтичною освітою, що провадять в ньому медичну практику, та його площа

Перелік оснащення (медична техніка, вироби медичного призначення, апаратура, прилади, інструментарій)

Технічний стан, рік випуску медичної техніки, виробів медичного призначення, апаратури, приладів, інструментарію, підстава користування

найменування

кількість

1

2

3

4

5

6




Загальна площа приміщень

Площа приміщень разом __________

8. Перелік засобів вимірювальної техніки, що перебувають в експлуатації та підлягають метрологічній повірці, за такою формою:

№ з/п

Сфера застосування засобів вимірювальної техніки

Найменування засобів вимірювальної техніки

Кількість

Дата останньої повірки

Реквізити документа про метрологічну повірку

місяць

рік

1

2

3

4

5

6

7

Достовірність наданої інформації підтверджую та ознайомлений, що подання недостовірних відомостей у документах відповідно до статті 21 Закону України "Про ліцензування певних видів господарської діяльності" є підставою для анулювання ліцензії.

Найменування суб'єкта господарювання __________________________________________

Посада керівника суб'єкта господарювання ________________________________________

Реквізити документа, що надає право
підпису особі, що підписує відомості _____________________________________________

_______________
(дата)

М.П.

_____________________
(підпис)

_____________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)

Сторінки відомостей нумеруються, прошиваються, засвідчуються підписом та скріплюються печаткою суб'єкта господарювання (фізичної особи - підприємця за наявності).

__________
* Пункт 4 фізична особа - підприємець не заповнює.

Примітка. У разі створення юридичною особою декількох закладів охорони здоров'я пункти 1-8 заповнюються за цією формою та в цій послідовності, вказується найменування закладу охорони здоров'я, якого вони стосуються.



Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Відомості суб\Суб'єкта господарювання для отримання ліцензії на користування радіочастотним ресурсом України
України "Про радіочастотний ресурс України" визначитись яким він є користувачем радіочастотного ресурсу (подальші дії визначені лише...

Відомості суб\З/п Найменування суб’єкта господарювання

Відомості суб\Реєстраційназаява суб’єкта індустрії програмної продукції як суб’єкта,...

Відомості суб\Згода-повідомлення суб'єкта персональних даних на обробку його персональних даних
Закону України «Про захист персональних даних» повідомляється про включення добровільно наданих ним Зберігачу тов «сігніфер» (Далі...

Відомості суб\Закону України «Про захист персональних даних»
Б суб’єкта персональних даних), (Назва підприємства) (далі – Підприємство), згідно ст. 12 Закону України «Про захист персональних...

Відомості суб\Згода-повідомлення суб'єкта персональних даних на обробку його персональних даних
Закону України «Про захист персональних даних» повідомляється про включення добровільно наданих ним Торговцю тов «сігніфер» (Далі...

Відомості суб\Про внесення до узагальненої бази даних кодів імеі терміналів
Копія відповідних сторінок паспорта, що містять відомості про прізвище, ім’я, по батькові, місце проживання та відмітку про перетин...

Відомості суб\Р. Корсакова, 2 Свідоцтво про внесення суб’єкта видавничої справи...
Свідоцтво про внесення суб’єкта видавничої справи до Державного реєстру дк №3062 від 17. 12. 2007 р

Відомості суб\4 який набрав чинності з 29. 12. 2012 року України
Реєстрація суб’єкта господарювання як платника пдв діє до моменту її анулювання, яке відбувається у випадках, передбачених ст. 184...

Відомості суб\Перелік документів, які потрібно додати до заяви та копії свідоцтва...
Культивування, використання рослин, що містять наркотичні засоби, для промислових цілей (Мінагрополітики)

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
uchebilka.ru
Главная страница


<