^
Разработаны на основании Постановления
Кабинета Министров Украины
от 30 ноября 2012 г. № 1232
Порядок заполнения акта формы Н-5:
УТВЕРЖДАЮ
__________________________________________________
(должность работодателя, который назначил комиссию)
________________________ __________________________
(подпись) (инициалы и фамилия)
«______» _____________________ 20___год
(Число цифрой, месяц прописью, год цифрой)
МП – печать предприятия должна быть мастичная, в случае отсутствия печати, делается запись «ПЕЧАТЬ НЕ ПРЕДУСМОТРЕНА» и ставится подпись руководителя – предпринимателя
АКТ
^
"____" _________________ 200___ г. в ______ час. _____ мин.
(дата указывается числами, месяц - прописью, год – числами, время – числами)
на________________________________________________________________________________
(наименование предприятия – полное, согласно справки статистики, код согласно ЕГРПОУ (единого государственного реестра …), наименование органа, к сфере управления которого относится предприятие, если его нет, указывается госадминистрация, где зарегистрировано предприятие или физическое лицо, использующее наемный труд, согласно КЗоТ)
(дата составления акта, число – цифрами, месяц, прописью, год цифрами)
|
|
(место составления акта – указывается название населенного пункта, где составляется акт)
|
|
|
|
|
|
Комиссия, назначенная приказом от "____" ____________ 20__г. № _____
|
|
| ^ |
|
|
|
(наименование органа, который создал комиссию – название предприятия согласно справки статистики, или
частного предпринимателя)
|
|
^
|
|
,
|
|
|
(фамилия, имя и отчество полностью)
|
(должность, место работы) председатель комиссии инженер по охране труда или лицо выполняющее эти обязанности
|
|
|
|
|
|
^
|
|
|
|
|
|
|
|
(фамилия, имя и отчество полностью)
|
|
(должность, место работы руководителя структурного подразделения, ведущего специалиста предприятия, который не является непосредственным руководителем пострадавшего )
|
|
|
|
|
,
|
|
|
(фамилия, имя и отчество полностью)
|
|
(представитель профорганизации, а при его отсутствии уполномоченное наемными работниками лицо по охране труда)
|
|
|
|
|
,
|
|
|
(фамилия, имя и отчество полностью)
|
|
(должность, место работы страхового эксперта по охране труда УИД ФСНС Украины в г. Севастополе)
|
|
провела за период с "___" __________________ 20___г. по "___" ____________________ 20__г.
|
|
Число – цифрами, месяц – прописью, год – цифрами, с момента издания приказа о расследовании, до завершения расследования (не более 3 суток, при наличии всех документов)
|
| | ^ |
|
|
|
(место происшествия – город, адрес, объект, территория, помещение и т.п., количество пострадавших)
|
|
Работа комиссии продлена в соответствии с приказом от__ _______20 г.№___ в связи с
(указывается причина продолжения срока проведения расследования)
|
| | ^ |
|
|
|
(фамилия, имя, отчество полностью, год рождения, название профессии (должности) согласно классификатора профессий ДК 003-2005, стаж работы - общий, в том числе на предприятии, по профессии - цифрами с указанием лет, месяцев и дней; дата прохождения обучения, инструктажа, проверки знаний по охране труда, первичного и повторного медицинского осмотров, профессионального отбора – цифрами - например: 08.12.1999г, последствия несчастного случая – переписывается диагноз со справки лечебного учреждения или с листка нетрудоспособности с указанием степени тяжести полученной травмы)
|
|
|
|
^
|
|
где произошел (произошла) несчастный случай (авария)
|
|
|
|
(указывается юридический адрес предприятия, учреждения, организации, краткая характеристика объекта, участка и места, где произошел (произошла) несчастный случай (авария), с указанием сведений проектного, утвержденного и фактического режима работы объекта (оборудования) до наступления несчастного случая (аварии)
|
|
|
|
(состояние объекта (участка), оборудования (конструкций) и материалов перед несчастным случаем (аварией); вывод об их соответствии нормативным требованиям)
|
|
|
|
(сведения об аналогичных несчастных случаях (авариях) на производстве)
|
|
(описание организации на предприятии работ по охране труда и ее недостатки)
|
|
|
|
^
|
|
|
|
(описание обстоятельств, которые произошли, работ, которые проводились до несчастного случая (аварии), их процесс с начала смены или с момента прихода на рабочее место, с указанием руководителя работ, его указаний или распоряжений, действие потерпевшего (потерпевших) и других лиц, причастных к несчастному случаю (аварии)
|
|
|
|
(последовательно указываются события с указанием времени и места, с указанием опасных и вредных производственных факторов, которые влияли на пострадавшего, перечень машин, инструментов, оборудования, эксплуатация которых привела к несчастному случаю, опасных условий и опасных действий потерпевшего или других лиц, характер аварии)
|
|
|
|
(перечень мероприятий, примененных в соответствии с планом ликвидации последствий несчастного случая (аварии), чрезвычайной ситуации или плана локализации аварийных ситуаций)
|
|
|
|
^
|
|
|
|
(указываются основные технические, организационные и психофизиологические причины несчастного случая (аврии) согласно пр.3 Порядка, включая превышение предельно допустимых концентраций (уровней) опасных и вредных производственных факторов, несоответствие средств коллективной, индивидуальной и медицинской защиты, установленным требованиям и их недостаточность (если это повлияло на происшествие)
|
|
^
|
|
№ п/п
|
Наименование мероприятий
|
Срок исполнения
|
Исполнитель
|
|
|
|
|
|
|
(мероприятия по устранению непосредственных причин возникновения несчастного случая и предотвращения подобных случаев) (мероприятия по ликвидации последствий аварий - в случае необходимости) (В столбце «исполнитель» - указывается Фамилия и инициалы должностного лица, ответственного за выполнение указанного мероприятия) (Отметка о выполнении ставится, если срок выполнения охвачен сроком проведения расследования. Если срок исполнения указан после завершения расследования и утверждения акта, то предприятие обязано в письменной форме уведомить Эксперта по охране труда (члена комиссии по расследованию) о его выполнении и при необходимости предоставить подтверждающие документы.)
|
|
|
|
^
|
|
|
|
(указывается коллегиальное решение комиссии по расследованию (в случае несогласия члена комиссии с какими либо выводами, указанными в акте – прилагается его особое мнение с отметкой «Смотри особое мнение» на месте подписи) о том, что данный несчастный случай считается или не считается связанным с производством, на него составляется акт по форме Н-1 или акт форме Н-5, в соответствии с пунктом Порядка (указать номер пункта) (карта формы П-5 - в случае острого профессионального заболевания (отравления))
(далее указываются сведения о лицах, в том числе о пострадавшем, работниках другого предприятия или сторонних лиц, действия или бездействия которых привели к несчастному случаю (аварии). Указываются полностью фамилия, имя и отчество, профессия и место работы всех лиц, виновных в несчастном случае, перечень нарушений законодательства об охране труда, должностных инструкций и т.д. (с указанием статей, разделов, пунктов))
|
|
|
|
(указываются предложения по привлечению к ответственности лиц, действия или бездействия которых привели к несчастному случаю (аварии) (В обязательном порядке производится запись о встрече членов комиссии по расследованию с пострадавшим или членами его семьи или лицами, которые представляют их интересы, с целью рассмотрения вопросов по решению социальных проблем, которые возникли в следствии несчастного случая, предложения по их решению соответствующими организациями, разъяснение пострадавшим (членам их семей, лицам представляющим их интересы) прав в связи с произошедшим несчастным случаем))
|
|
|
|
^
|
|
|
|
(Перечисляются все документы, на основании которых заполнялся акт Н-5 и Н-1)
|
|
Председатель
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
комиссии
|
|
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(инициалы, фамилия)
|
|
Члены
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
комиссии
|
|
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(инициалы, фамилия)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(инициалы, фамилия)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(инициалы, фамилия)
|
| |
