Методические указания для студентов V-VI курсов, интернов медицинских вузов Запорожье -2000 год




Скачать 252.91 Kb.
НазваниеМетодические указания для студентов V-VI курсов, интернов медицинских вузов Запорожье -2000 год
Дата публикации29.07.2013
Размер252.91 Kb.
ТипМетодические указания
uchebilka.ru > Право > Методические указания
ЗАПОРОЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

БОЛЕЗНИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ
(методические указания для студентов V-VI курсов,

интернов медицинских вузов)

Запорожье -2000 год
Утверждено

Центральным методкомом ЗГМУ
Методические указания подготовил

доцент Н.Г.Головко


БОЛЕЗНИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Болезни желчного пузыря и желчных путей: желчно-каменная болезнь, хронический холецистит и его осложнения /холедохолитиаз, холангит и др./ представляют собой длительные упорно протекающие заболевания, сопровождающиеся частыми обострениями.

Значительное увеличение числа больных хроническим холециститом и возросшая активность длительного терапевтического лечения со стороны врачей широкого профиля сопровождается к сожалению, и повышением количества лиц, страдающих осложненными формамизаболевания, лечение которых представляет большие трудности, часто не приносящие выздоровления больным. Поздняя постановка показаний к операции и недостаточная диагностика осложнений как до, так и во время операции, приводит к неадекватному объему операции и "рецидиву" болевого синдрома, к

развитию так называемого "постхолецистэктомического" синдрома, который по данным ряда авторов, встречается в 30-40% случаев /Б.В.Петровский, А.А.Шалимов, Д.И.Пиковский, В.В.Виноградов, А.В.Гуляев, О.Б.Милонов/.

Следовательно, все врачи должны знать принципы предварительной диагностики хронического холецистита и его осложнений и знать врачебную тактику при них.

ОБЩАЯ ЦЕЛЬ. Научиться на основании данных анамнеза, объективных и дополнительных методов обследования диагностировать желчно-каменную болезнь, хронический холецистит, и его осложнения, уметь составить план лечения, знать принципы хирургического лечения этой патологии.

Для этого необходимо уметь:

1. Провести квалифицированное обследование больных желчно-каменной болезнью, хроническим холециститом и его осложнениями.

2. Провести дифференциальную диагностику.

3. Анализировать данные холангиографий.

4. Поставить развернутый диагноз и обосновать план лечения.

5. Обосновать тактику индивидуального хирургического лечения.

6. Написать клиническую историю болезни, документировать лечение, применять деонтологические навыки по отношению к больному и его родственникам.

Для реализации целей обучения необходимы базисные знания:

1. Знать механизм камнеобразования.

2. Уметь собирать анамнез.

3. Интерпритировать отдельные симптомы, объяснив их особенность проявления у данного больного.

4. Уметь проводить и оценивать данные физикальных, лабораторных и рентгенологических методов обследований.

5. Уметь оформлять медицинскую документацию.

6. Знать основы деонтологии.

Информацию, необходимую для формирования базисных знаний, можно найти в следующей литературе:

1. А.Д.Адо, А.М.Ишимова "Патологическая физиология", М., "Медицина", 1980 г.

2. Н.Н.Зайко "Патологическая физиология", Киев, "Вища школа", 1977.

3. В.Х.Василенко, А.Д.Гребнев, Н.Д.Михайлова "Пропедевтика внутренних болезней", М., Медицина, 1974.

4. В.Н.Стручков "Общая хирургия", М., "Медиина", 1976.

После усвоения необходимых знаний переходите к изучению следующих материалов:

1. М.И.Кузин "Хирургические болезни", М., "Медицина", 1986.

2. В.В.Петровский "Хирургичееские болезни", М., "Меедицина",1980.

3. Б.В.Петровский. Избранные лекции по клинической хирургии. М., "Медицина", 1968.

4. Лекция.
^ КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ.
По данным Hess /1961/, в среднем 15-18% взрослых имеют камни желчных путей. До настоящего времени ясных причин образования камней нет.Составные части желчных камней холестерин и билирубин, как известно, в желчи находятся в коллоидном состоянии. При нарушении механизма удержания их в этом состоянии происходит образование осадка, желчь становится более концентрированной - начинают образовываться камни. Решающую роль в патогенезе заболеваний желчного пузыря и желчных путей играют: нарушение обмена веществ, воспаление стенок желчевыводящих путей и застой желчи.По химической структуре желчные камни можно разделить на холестериновые, пигментные, известковые и смешанные.

Хронический холецистит является довольно распространенным заболеванием и среди всех форм первое место занимает калькулезный холецистит.

На основании клинико-морфологических данных выделяют:

1. Первично-хронический холецистит.

2. Хронический рецидивирующий неосложненный холецистит /калькулезный бескаменный/.

3. Хронический рецидивирующий осложненный холецистит /калькулезный и бескаменный/.

Клиника болезней желчного пузыря и желчных путей характеризуется диспепсическими расстройствами, которые могут возникать периодически или наблюдаться постоянно. Неприятные ощущения обычно наблюдаются после еды через 15-30 минут и могут продолжаться 2-3 часа. Отрыжка бывает пищей, иногда воздухом. Часто бывает чувство горечи во рту, снижение аппетита, отмечается метеоризм.

Боли отмечаются как в эпигастрии, так и в правом подреберье, иррадиируют в правую ключицу, лопатку, плечо, иногда в область сердца или за грудину. Боль сильная, схваткообразная. Приступ боли длиться часами без причины, чаще возникает ночью и сопровождается рвотой.

Поведение больного во время желчной колики - беспокойное, стонет, мечется в постели. При осмотре отмечается желтушность кожных покровов, склер.

Появление желтухи указывает на осложнения со стороны холедоха механического характера. Иногда отмечаются расчесы, пигмеентация /от применения грелок/.

Одним из характерных признаков холецистита является болезненность при пальпации в области желчного пузыря при вдохе /симптом Кера/. Поколачивание кистью по реберной дуге справа вызывает болезненную реакцию /симптом Грекова-Ортнера/. В ряде случаев бывает симптом Мюсси - болезненное ощущение при надавливании на n.phrenicus между ножками грудинно- ключично-сосковой мышцы справа. Симптом Мерфи - при выпячивании живота или глубоком вдохе, когда пальпирующая рука касается желчного пузыря, возникает резкая болезненность при его воспалении. Симптом Лепене - болезненность при поколачивании в правом подреберье, особенно при вдохе.

При вовлечении в процесс поджелудочной железы /холецисто - панкреатите/, который встречается в 15-30 % заболеваний желчных путей, при глубокой пальпации отмечается исчезновение пульсации брюшной аорты /симптом Воскресенского/ и появление боли в левом реберно - позвоночном углу /симптом Мейо - Робсона/, боль, возникающая при толчкообразных движениях снизу - вверх и спереди назад, поставленной поперек живота рукой /симптом Чухриенко/.

Клиника хронического "бескаменного" холецистита мало чем отличается при "калькулезном" холецистите.

К осложненной форме холецистита относятся такие формы заболевания, при которых помимо хронического калькулезного холецистита с различными патоморфологическими изменениями в нем и исходами имеет место поражение других отделов желчевыводящих путей и панкреатодуоденальной зоны.

Выделение осложненного холецистита в самостоятельную форму связано с отличием характера и динамики течения патологического процесса, особенностями диагностики и лечения, а также непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения.

Осложненная форма холецистита составляет от 25 до 60 %.

Сравнительно высокий процент случаев осложненного холецистита свидетельствует о том, что среди врачей широкого профиля принцип раннего хирургического лечения желчно - каменной болезни не нашел еще всеобщего признания.

Больные калькулеезным холециститом в течении долгого времени лечатся консервативно, показания к операции ставятся поздно, уже с выраженными осложнениями, которые являются ведущими в клиническом проявлении и не всегда поддаются ликвидации их даже оперативным методом.

К осложнениям хронического холецистита относится рубцовое сморщивание. В результате деструктивных и длительных воспалительных изменений наступает рубцовое сморщивание и уменьшение пузыря, в котором заключены камни и гнойное содержимое.

Такой пузырь не функционирует и является постоянным источником инфекции.

Водянка желчного пузыря является результатом блокады, обтурации в области шейки чаще всего ущемленным камнем. Желчный пузырь увеличен в размерах за счет скопления в нем прозрачного белесоватого секрета. Пигменты из пузырной желчи всасываются слизистой оболочкой. В связи с растяжением и напряжением блокированного пузыря у больного появляются постоянные ноющие боли в правом подреберье и ощущение "инородного тела", а при пальпации в правом подреберье определяется эластическое образование, смещающееся вместе с печенью. При холеццистографии отсутствует тень желчного пузыря, "отключенный желчный пузырь". При инфицировании содержимого желчного пузыря развивается Эмпиема желчного пузыря. Она может возникнуть остро после приступа печеночной колики и явиться исходом флегманозного холецистита. В этом случае присоединяются признаки холецистита.

Длительно существующий хронический холецистит в 85 % случаев осложняется хроническим панкреатитом, который развивается в результате нарушения оттока желчи и панкреатического сока в 12 п.к.. Возникнув, хронический панкреатит сам становится звеном порочного круга с нарушением оттока желчи. Течение хронического панкреатита может принимать самые разнообразные патоморфоло-гические формы - от острого воспалительного процесса до индуративного панкреатита, протекающего в форме псевдотуморозного панкреатита с выраженным болевым синдромом и снижением

ферментативной активности сока поджелудочной железы.

На втором месте по частоте хронический калькулезный холецистит осложняется холедохолитиазом. Последний, в свою очередь, дает ряд новых осложнений: Механическую желтуху стабильную /ущемленный камень/, холангит.

Главные признаки холедохолитиаза - боль, повышение температуры и желтуха, главные осложнения - стеноз сосочка, трубчатый стеноз, билиарный панкреатит и повреждение печени.

Боль имеет форму билиарного приступа и неотличима от боли, исходящей из желчного пузыря. Однако чаще, чем при холецистолитиазе, она чувствуется лишь высоко в надчревной области. Редким и губительным вариантом является непереносимая боль при внезапной закупорке устья, так называемом сосочковом илеусе.

Причиной повышения температуры служит бактериальный холангит. Лихорадка септическая, что свойственно холедохолитиазу. Менее типичны малые температурные пики, сопровождающие приступы боли. От лихорадки при холецистите они в большинстве отличаются стремительным понижением.

Желтуха всегда холестатическая. Закупорка бывает, как правило, неполной и интенсивность билирубинемии колеблется. Полная закупорка, если она возникает постепенно, без приступа, клинически неотличима от опухоли.

Больной с желтухой попадает на операционный стол или она становится важным фактом анамнеза приблизительно в половине случаев. Подозрительна не только любая желтуха, но и мимолетная субиктеричность, особенно часто повторяющаяся. Однако камни в желчевыносящем протоке далеко не всегда проявляются желтухой, и иногда при их нагромождении "желчь, словно горный ручей, свободно переливается через камни" /Kehr/. Следовательно, даже тяжелые формы могут быть безжелтушными, особенно когда литиаз сочетается с внутренним желчно - пищеварительным свищом.

Эпизоды холестатической желтухи могут сначала быть полностью обратимыми, и колеблющееся повышение активности энзимов крови более значимо для установления холедохолитиаза, чем повреждения печени. Такие эпизоды бывают минимум в половине случаев после приступов боли, особенно после приступа холангита. Лишь постоянное повышение биологических показателей может сигнализировать об угрозе для печени даже без клинического проявления холестаза в виде желтухи. Развитие билиарного фиброза печени не дает собственной клинической картины и его можно установить лишь морфологически и лабораторно. У некоторых больных без желтухи повреждение печени при холедохолитиазе проявляется мучительным, часто "беспричинным" зудом. Риск операции при холедохолитиазе, следовательно, определяет продолжительность и интенсивность не только желтухи, но и субклинического холестаза.

Хронический холангит может быть самостоятельным осложнением хронического холецистита. Пузырь, пораженный хроническим воспалением служит постоянным резервуаром микробной флоры, распространяющейся по всем желчным протокам, включая мелкие разветвления.

Хронический холангит может быть и вследствие холедохолитиаза. Наличие камней в желчных путях приводит к блокированию, нарушению дренирующей функции их. Возникает желтуха. Желчь в протоках становится гноевидной. Холангит в последствие способствует развитию рубцового стеноза папиллы и дистального отдела холедоха. Хронический холангит может распространяться и на проксимальные отделы желчных путей - восходящий холангит, который осложняется множественными абсцессами печени. Больные испытывают при этом резкие боли в области печени, печень увеличивается в размерах, иногда без желтухи отмечается выраженный зуд. В крови лейкоцитоз со сдвигом

белой крови влево, альбуминурия, снижение показателей антитоксической функции печени.

На третьем месте по частоте осложнений стоит образование внутренних желчных свищей, 0,3-5 % среди всех операций на желчных путях.

Различают следующие виды внутренних желчных свищей: 1/ билиодигестивные, которые в свою очередь делятся на холецисто- и холедоходигестивные, 2/ билио-билиарные, 3/ сосудистобилиарные, 4/ билиобронхиальные.

Билиодигестивные свищи составляют 66-90 % желчных свищей. Наиболее часто встречаются холецистодуоденальные свищи /70-80 %/, реже - холецистотолстокишечные /12-22 %/ и еще реже /4%/ - свищи между желчным пузырем и желудком /Г.Мондор, 1940/. Через образовавшееся соустье в полые органы мигрируют камни, которые в ряде случаев вызывают острую обтурационную непроходимость кишечника.

Холецистодигестивные свищи в большинстве случаев и обнаруживаются во время операции по поводу такой непроходимости. Размеры обнаруженных в кишечнике камней колеблются от 0,8 до 8 см. Билиодигестивные свищи образуются редко.

Это опасное осложнение желчнокаменной болезни и ни в какой мере не является ее самоизлечением.

У 6-23 % больных билиодигестивные свищи образуются в результате пенетрации язв желудка и двенадцатиперстной кишки в желчный пузырь или общий желчный проток.

Имеются сообщения о довольно высокой летальности /8-30 %/ при хирургическом лечении подобных осложнений.

Холецистодигестивные свищи не имеют специфических симптомов.

Обычно отмечается ухудшение течения желчнокаменной болезни. Приступы тяжелой колики повторяются, прогрессирует восходящий холангит, сопровождающийся упорной лихорадкой, желтухой, кишечным кровотечением и постепенным истощением. При рентгенологическом исследовании бария сульфат задерживается в желчных протоках значительно дольше /более 6-12 ч./, чем при рефлюксе, связанном с недостаточностью сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы.

Более четкое представление о характере заболевания иногда удается получить при помощи фибродуоденоскопии, позволяющей как осмотреть сам свищ, так и контрастировать желчный пузырь и желчные протоки.

Билио-билиарные свищи образуются между желчным пузырем и чаще общим печеночным протоком в результате длительно текущего воспалительного процесса. Располагающийся в шеечном отделе желчного пузыря камень вызывает пролежень между стенкой пузыря и желчного протока с образованием патологического соустья /синдром Mirizzi/. Через образовавшееся отверстие камни мигрируют в желчные протоки, вызывая их механическую непроходимость. При этом часто на операции желчный пузырь оказывается рубцовосморщенным, не содержит конкрементов, в то время как все желчные протоки выполнены камнями пузырного происхождения.

Подобные осложнения не диагностируются до операции и обнаруживаются во время вмешательства по поводу холецистита или механической желтухи.

Сосудистобилиарные свищи образуются вследствие возникновения пролежня в стенке желчного пузыря и эрозии веточки пузырной артерии. Через такой внутренний сосудистобилиарный свищ кровь поступает из желчного пузыря через общий желчный проток в кишечник, и болезнь проявляется признаками кишечного кровотечения. Подобные наблюдения встречаются очень редко. До операции причину кровотечения можно установить лишь во время эндоскопии по наличию крови в двенадцатиперстной кишке, отсутствию в ней кровоточащей язвы и выделению крови вместе с желчью через большой сосочек двенадцатиперстной кишки. На операции в этих случаях обнаруживаются переполненный кровью желчный пузырь, расширенные желчные протоки. Холецистэктомия является радикальным методом лечения и желчнокаменной болезни, и кишечного кровотечения.

Спонтанные наружные желчные свищи являются очень редким осложнением желчнокаменной болезни. Их образование связано с прорывом флегмонозного желчного пузыря в переднюю брюшную стенку. Желчные камни через эти свищи выходят наружу. Холецистэктомия является надежным методом лечения таких осложнений.

В 15 % случаев осложненных форм хронического калькулезного холецистита наблюдается сочетание нескольких осложнений. В 7 % случаев длительно существующий хроничееский калькулезный холецистит осложняется и является причиной рака желчного пузыря и желчных протоков.

У каждого 5-го больного с длительно существующим хроническим калькулезным холециститом отмечена клиническая и гистологическая картина хронического гепатита и, наконец, хронический калькулезный холецистит в 2 раза чаще по сравнению с бескаменным холециститом осложняется острым холециститом.

Частота и тяжесть осложненного холецистита находится в прямой зависимости от длительности заболевания и возраста больного. Так, у больных, страдающих хроническим калькулезным холециститом свыше 3-х лет, поражение печени и поджелудочной железы встречается в 35 % случаев, особенно у лиц старше 50 лет. С длительностью заболевания этот процесс возрастает.

Данное осложнение заслуживает особого внимания, так как необратимые патологические изменения со стороны этих органов, возникшие вследствие длительного страдания холециститом, являются основными причинами неблагоприятных результатов лечения.

При осложненных формах холецистита приходится прибегать к расширению объема операций, порой и очень сложным реконструктивным оперативным вмешательствам на желчных протоках с тяжелым послеоперационным течением и не всегда благоприятным отдаленным результатом.

Кроме того, при длительном анамнезе заболевания часто имеется нарушение эвакуаторной функции 12-п.к. и запирательной функции сфинктера Одди. При этом нарушается соотношение гидростатического давления в трех связанных между собой системах: холедох – вирсунгов проток - 12-п.к. и затрудняется отток желчи и панкреатического сока в кишку. В подобных случаях операция холецистэктомия не всег-

да приводит к выздоровлению и нормализации функции органов гепато панкреатодуоденальной зоны.

Диагноз хронического калькулезного холецистита прежде всего должен быть аргументирован с применением всех диагностических средств, которыми оснащены все лечебные подразделения практического здравоохранения. С целью уточнения диагноза применяется дуоденальное зондирование, радиоизотопная гепатохолангиография, скенирование печени, компьютерная томография, ультразвуковое исследование, рентгено-контрастная холецистохолангиография /пероральная, внутривенная, инфузионная, чрезкожная чрезпеченочная, лапароскопическая, операционная, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография/.

При постановке диагноза хронического холецистита всегда следует помнить о необходимости исключения сходных по клинике заболеваний печени,таких как хронический гепатит, холангит, цирроз, дикинезияжелчных путей, а также заболевания соседних органов /язва желудка и двенадцатиперстной кишки, дивертикулит, дуоденальный отек, подвижная двенадцатиперстная кишка, панкреатит, грыжа пищеводного отверстия, болезни почек/ и целый ряд других заболеваний.

Основными критериями для применения хирургического лечения хронического холецистита и осложнений следует считать частоту и тяжесть приступов боли в правом подреберье с характерной иррадиацией в надключичную и подлопаточные области, наличие в анамнезе желтухи, перенесенного острого холецистита. Обязательным условием для принятия решения об оперативном вмешательстве следует считать обнаружение конкрементов в желчном пузыре или в общем желчном протоке при рентгенологическом или УЗИ - исследовании.

Выявление "отключенного желчного пузыря" свидетельствует либо об обтурации камнем шейки желчного пузыря, либо о закрытии пузырного протока в результате воспалительного процесса. Сочетание частых приступов боли в правом подреберье с данными рентгенологического исследования в виде "отключенного желчного пузыря" служит основанием для холецистэктомии.

Наружное /по Вишневскому, Холстеду-Пиковскому, Керу/ или внутреннее дренирование /эндоскопическая папиллотомия, трансдуоденальная сфинктеропластика, холедоходуоденоанастомоз, холедохоеюноанастомоз/ следует применять при нарушении поступления контрастного вещества из желчевыводящих путей в двенадцатиперстную кишку.

Это может быть связано с процессом рубцевания фатерова соска /стенозирующий папиллит/, хроническим псевдоопухолевым панкреатитом, опухолями и ущемившимися конкрементами в области фатерова соска и другими заболеваниями.

Эндоскопическая папиллотомия, создание соустья между общим желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой - являются наиболее распространенными операциями. Показаниями для выполнения эндоскопической папиллотомии является стеноз фатерова соска, неуверенность в извлечении всех камней. Показаниями для выполнения холедоходуоденоанастомоза является сужение терминального отдела холедоха, стеноз фатерова соска, неуверенность в извлечении всех камней, кисты желчных протоков, хронический индуративный панкреатит.

Хронический калькулезный холецистит подлежит только оперативному лечению. Современное хирургическое лечение хронического калькулезного холецистита является профилактикой возникновения осложнений последнего, неудовлетворительных результатов лечения последнего и повторных операций на желчных путях.

Из приведенного материала следует, что врачу необходимо знать возможные осложнения хронического калькулезного холецистита, что является основным показанием к хирургическому лечению /табл.1/, методы диагностики, позволяющие выявить патологию гепато-панкреатодуоденальной зоны /табл.2/ и избрать правильную тактику оперативного вмешательства /табл.3/.
Таблица 1.

Классификация осложненных форм хронического холецистита.


Осложнения со стороны желчного пузыря

Осложнения со стороны желчных протоков

Осложнения со стороны12-п.к.

Осложнения исо стороны поджелудоч ной железы

1. Частые обострения хрони-ческого воспаления в пузыре дают или:

а/переход в острое воспале-ние или рубцевание в области шейки желчного пузыря;

б/сморщивание-рубцевание всего пузыря;

в/при наличии мелких конк-рементов-переходих в желчные протоки с образованием холедо-холитиаза;

г/закупорка конкрементами пузырного протока д/закупорка конкрементами шейки желчного пузыря. Водянка желчного пузыря. Эмпиема желчного пузыря.

2.При наличии крупных кон-крементов:а/образование пролежней,последние вызывают перфорацию в свободную брюш-

ную полость; -

а/может быть перфорация в полые органы, в холедох с образованием холедохиального свища,в 12-п.к. с образова-

нием пузырно-дуоденального свища,в толстую кишку с образованием пузырно-толст-окишечного свища. Отсюда, обострение холецистита и

явления восходящего

холангита.

3.Рак желчного пузыря.

1.Холангит а/рубцовое сужение ди стального отдела хо- ледоха; б/рубцовое сужение большого дуоденаль ного соска 2.Холедохолитиаз а/обтурирует холе- - дох; б/механи!ческая же- лтуха; в/поддер живает яв- ления хо- - лангита; г/восходя- - щий холан гит; - д/множественные абсцессы печени.

При длительно суще-ствующем хроническоь холецистите нарушается нормальное вза- имодействие холедохвирсунговых протоков с 12-п.к.Наступает или недостаточность сфинктера Одди или его рубцевание. Развиваются явления дискенезии 12-п.к.

При нали-!чии впаде- ния вирсу-!нгова про- тока в ам- пулу холе- доха развивается хронический панкреатит

------------------------------------------------------------------

Таблица 2.

Клинические признаки осложненного холецистита.

------------------------------------------------------------------

Характер ! Клиническая картина!Патоморфологические! Исходы

осложне- ! ! формы !

ний желч.! ! !

пузыря ! ! !

------------------------------------------------------------------

1.Частые !Острые боли в правом!1.Катаральный !а/Выздоровление

обостре- !подреберье с ирради-! !б/Переход в хро-

ния с пе-!ацией в правый пле- ! !ническую форму

реходом в!чевой пояс,на высоте! !воспаления.

острый !болей рвота,высокая !2.Флегмонозный, !а/Сморщивание,

холецис- !температура,частый !флегманозно-язвен- !рубцевание желч-

тит !пульс,может быть ик-!ный. !ного пузыря с

!теричность склер или! !явлениями хрони-

!желтуха.Местно выра-! !ческого воспале-

!жено напряжение брю-! !ния.

!шной стенки. ! !б/Образование во-

!В дальнейшем клиника! !дянки,эмпиемы,пробо-

!зависит от патомор- ! !дение язвы с разви-

!фологических измене-! !тием перитонита.

!ний в желчном пузыре! !в/Переход в гангре-

!и вирулентности мик-! !нозную форму.

!рофлоры. !3.Гангренозный час-!Блокирование желчных

! !то,как конечная !путей в области шей-

! !стадия флегмонозно-!ки конкрементов,или

! !го холецистита !рубцовое сужение пу-

! ! !зырного протока на

! ! !почве воспаления.Пер-

! ! !форация,перитонит,об-

! ! !разование внутренних

! ! !и наружных желчных

! ! !свищей.Холангит.Гепа-

! ! !тит.Множественные аб-

! ! !сцессы печени.Острый

! ! !панкреатит.

2.Водянка!Появление объемного !Картина хроническо-!

желчного !безболезненного об- !го воспаления стен-!

пузыря. !разования в правом !ки желчного пузыря !

!подреберье в проек- !Нарушение функций !

!ции расположения жел-!желчного пузыря, !

!чного пузыря.Пред- !переход в эмпиему !

!шествует острый бо- !желчного пузыря. !

!левой приступ,небо- ! !

!льшая субфебрильная ! !

!температура,повыше- ! !

!ние РОЭ.При холецис-! !

!тографии-"отключен- ! !

!ный желчный пузырь".! !

3.Эмпиема!Также развивается !Картина хроническо-!Переход в деструктивную

желчного !после болевого при- !го воспаления с !форму острого холецис-

пузыря !ступа с проникнове- !очагами обострения !тита.Перихолецистит.

!нием в желчный пу- !в толще стенки жел-!Перитонит.

!зырь вирулентной ин-!чного пузыря. !

!фекции.Явления инто-! !

!ксикации.Общее недо-! !

!магание,высокая тем-! !

!пература. ! !

!Лейкоцитоз,высокая ! !

!СОЭ.В правом подре- ! !

!берье в проекции ра-! !

!сположения желчного ! !

!пузыря болезненное ! !

!объемное образование! !

!увеличенный,напряже-! !

!нный желчный пузырь,! !

!иногда в виде инфи- ! !

!льтрата. ! !

4.Внутре-!Постоянные,ничем не !Картина воспалите- !Самый неблагоприятный,

нние сви-!снимаемые боли в !льного проесса в !вплоть до развития аб-

щи желч- !правом подреберье, !желчном пузыре в !сцессов печени и сеп-

ного пу- !частые явления хола-!районе проникнове- !сиса.

зыря с !нгита в виде потря- !ния инфекции из ор-!

соседними!сающих ознобов с вы-!гана,с которым об- !

органами !сокой температурой !разовался свищ. !

!и иктеричностью ! !

!склер и видимых сли-! !

!зистых оболочек. ! !

5.Пробо- !Резкая общая инток- ! !Зависит от сроков ока-

дение же-!сикация организма. ! !зания хирургической по-

лчного !Боли по всему животу! !мощи,чаще - смерть.

пузыря в !Жмвот вздут.Парез ! !

свободную!кишечника.Перисталь-! !

брюшную !тики нет.Высокая те-! !

полость. !мпература.Лейкоцитоз! !

!Пульс редкий,малый. ! !

!Артериальное давле- ! !

!ние прогрессивно ! !

!снижается. ! !

6.Рак же-!На фоне длительно !Аденокарцинома. !Быстрое распространение

лчного !существующих болевых! !на желчные протоки с ме-

пузыря !приступов,иногда со ! !тастазами в ворота пече-

!светлыми промежутка-! !ни и в паренхиму печени.

!ми,появляются явле- ! !Механическая желтуха.

!ния общего недомага-! !Смерть.

!ния,потеря аппетита ! !

!нарушение деятельно-! !

!сти кишечника,субфе-! !

!брильная температура! !

!высокое СОЭ,желтуха ! !

!и в правом подребе- ! !

!рье появляется сво- ! !

!бодно прощупываемое ! !

!объемное образование! !

!несколько болезнен- ! !

!ное,плотной хрящевой! !

!консистенции,уходя- ! !

!щее под правое под- ! !

!реберье. ! !

7.Холедо-!Тяжелые болевые при-! !Благоприятный при свое-

холитиаз !ступы печеночной ко-! !временном оперативном

!лики,приступы длите-! !вмешательстве.

!льные с трудом сни- ! !

!маются спазмолитика-! !

!ми и обезболивающими! !

!средствами.После бо-! !

!левых приступов со- ! !

!вершенно отсутствуют! !

!боли,но появляется ! !

!желтуха,которая дер-! !

!жится 2-4 дня и про-! !

!ходит самостоятельно! !

!Приступ не сопровож-! !

!дается температурой ! !

!и ознобом. ! !

!В другом варианте ! !Благоприятный при свое-

!при одиночном камне ! !временной операции на

!или "замазке" в хо- ! !желчном пузыре и холе-

!ледохе может быть ! !дохе.

!полная закупорка с ! !

!явлением длительной ! !

!механической желтухи! !

8.Холан- !Болевые приступы пе-!Катаральное воспа- !Может развиться восходя-

гит. !ченочно-желчной ко- !ление слизистой !щий холангит с исходом

!лики-сопровождаются !оболочки желчных !во множественные абсцес-

!высокой температурой!протоков. !сы печени.В дистальном

!и потрясающим озно- ! !отделе рубцевание прото-

!бом. Желтуха.Живот ! !ков на разном уровне,ча-

!остается безболезне-! !сто в дистальном отделе

!нным,однако иногда ! !и фатеровом соске.Частые

!бывают явления паре-! !воспаления в протоках

!за кишечника. ! !способствуют образованию

! ! !конкрементов.

----------------------------------------------------------------------------

Таблица 3.

Характер оперативных вмешательств при осложненных формах

холецистита.
Лечение хронического калькулезного холецистита только оперативное из-за возможности развития осложнений: лапароскопическая или лапаротомическая холецистэктомия.

1. При отключенном желчном пузыре /в 90 % случаев причиной отключенного желчного пузыря является калькулезный холецистит/ - холецистэктомия с тщательным интраоперационным рентгенологическим исследованием желчных протоков.

2. При рубцовом сужении дистального отдела холедоха - обходной холедохо- дуоденоанастомоз.

3. При рубцовой стриктуре большого дуоденального соска с резко выраженным супрастенотическим расширением желчного протока - двойное дренирование - эндоскопическая трансдуоденальная папиллосфинктеротомия с сфинктеропластикой и холедоходуоденоанастомозом.

4. При изолированном стенозе фатерова соска эндоскопическая трансдуоденальная папиллосфинктеротомия с сфинктеропластикой и дренированием холедоха через культю пузырного протока.

5. При высокой стриктуре внепеченочных желчных протоков – транспеченочное дренирование протоков с наложением гепато- или гепатикохоледохоеюноанасто-моза.

6. При холедохолитиазе - эндоскопическая папиллосфинктеротомия или холедо- холитотомия с дренированием его Т-образным дренажом по Керу или дренированием его через культю пузырного протока по Холстеду-Пиковскому с глухим швом холедоха.

7. Летальность после операций по поводу хронического калькулезного холецистита и осложнений составляет 1,5-2 %.

ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ :”Болезни желчного пузыря и желчных путей”
1. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика различных форм холецистита.

2. Клиника, диагностика осложненных форм холецистита при наличии холедохолитиаза, стеноза большого дуоденального соска.

3. Холецистопанкреатиты. Особенности клиники заболевания и хирургической тактики.

4. Методы интраоперационного обследования органов гепатопанкреатодуоденальной зоны.

5. Показания к холедохотомии, папиллотомии, наложению билиодигестивных анастомозов.

6. Показания к дренированию желчных путей.

7. Дифференциальная диагностика желтух.

8. Особенности ведения послеоперационного периода у больных с механической желтухой. Профилактика и лечение печеночной недостаточности.

9. Ошибки и опасности в хирургии желчных путей, связанные с атипизмом

и аномалиями в гепатопанкреатодуоденальной зоне.

Задачи по теме: “Болезни желчного пузыря и желчных путей”

^ ЗАДАЧА № 1

Больная А., 50 лет, поступила в хирургическое отделение с жалобами на боли в

В правом подреберье, тошноту, рвоту, горечь во рту, слабость. Боль иррадиирует в правое плечо, лопатку. Из анамнеза известно – заболела остро 3 дня назад после приема жирной жареной пищи. Обьективно: повышенного питания. Язык сухой. Живот мягкий, резко болезненный в правом подреберье. Положительные симптомы – Грекова-Ортнера, Кера, Мерфи. В правом подреберье определяется напряжение мышц и пальпируется увеличенный резко болезненный желчный пузырь.

Какой диагноз у больной?

Тактика лечения?

^ ЗАДАЧА № 2

Больная В., 80 лет, поступила в хирургическое отделение с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, рвоту, горечь во рту, слабость, желтушность кожных покровов и склер. Боль иррадиирует в правое плечо, лопатку. Из анамнеза известно – в течение 3 лет страдает ЖКБ. Заболела остро 3 дня назад после приема жирной жареной пищи. Обьективно: повышенного питания. Язык сухой. Живот мягкий, резко болезненный в правом подреберье. Кожные покровы и видимые слизистые желтушной окраски. Положительные симптомы – Грекова-Ортнера, Кера, Мерфи. В правом подреберье определяется напряжение мышц и пальпируется увеличенный резко болезненный желчный пузырь.

Ваш диагноз? Какие методы обследования, наиболее предпочтительны у этой больной?

^ ЗАДАЧА № 3

Больная Н., 77 лет, поступила в хирургическое отделение с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, горечь во рту, желтушность кожных покровов и склер. Из анамнеза известно, что она в течение 10 лет страдает желчекаменной болезнью. Боли в правом подреберье появились после погрешности в диете (прием жареной и жирной пищи), иррадиирующие в правое плечо, тошнота, желтушность кожных покровов и склер. Обьективно: состояние средней тяжести. Язык суховат. Живот при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье. Положительные симптомы Мерфи, Кера. Общий билирубин – 170 мм/л, прямой 130 мм/л. При УЗИ – стенка желчного пузыря утолщена до 6 мм, в просвете его множество конкрементов диаметром от 0,7 до 3 см. Холедох расширен до 2,5 см.

Ваш диагноз? Тактика лечения?

^ ЗАДАЧА № 4

Через 6 месяцев после холецистэктомии у больной В., 65 лет, после очередного приступа интенсивных болей в правом подреберье появилась интенсивная желтуха, кожный зуд. Кал обесцвечен. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Общий билирубин 280 мм/л, прямой 220 мм/л. Причина механической желтухи? Возможные варианты хирургического лечения.

^ ЗАДАЧА № 5

У больного В., 60 лет, с хроническим калькулезным холециститом, холедохолитиазом, механической желтухой 25 суток назад произведена холецистэктомия, холедохолитотомия, наружное дренирование холедоха по Керу продолжает отделяться до 650 мл желчи в сутки. Кал обесцвечен. Какие методы диагностики можно применить? Действия хирурга?

^ ЗАДАЧА № 6

При операции у больной 56 лет с желтухой и острым гнойным холангитом обнаружена рубцовая стриктура дистальной части холедоха. Общее состояние больной тяжелое, выраженные изменения в сердце и легких.

Какое вмешательство показано в этой ситуации? Варианты хирургического лечения в отдаленном периоде?

^ ЗАДАЧА № 7

У больного В., 65 лет, страдающего хроническим панкреатитом отмечаются периодические приступообразные боли в правом подреберье, горечь во рту, тошнота. Иктеричность склер, желтушность кожных покровов. При УЗИ мелкие конкременты в желчном пузыре диаметром 2-4 мм, холедох до 8 мм в диаметре, конкрементов в нем нет. Возможные варианты обследования больного?

Тактика хирурга?

ЗАДАЧА № 8

На операции по поводу предполагаемой механической желтухи конкременты в холедохе не обнаружены, узкий холедох, диаметром 6 мм. При ревизии выявлена полная проходимость желчных путей.

Ваш диагноз? Операционные методы уточнения диагноза? Действия хирурга?

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Методические указания для студентов V-VI курсов, интернов медицинских вузов Запорожье -2000 год iconМетодические указания для студентов
Лучевые, ультразвуковые и радионуклеидные методы исследования при патологии легких: методические указания для студентов 2–3 курсов...

Методические указания для студентов V-VI курсов, интернов медицинских вузов Запорожье -2000 год iconМетодические указания для студентов IV курсов медицинских факультетов...
Методические указания предназначены для самостоятельной подготовки к практическим занятиям по педиатрии (модуль Наиболее распространенные...

Методические указания для студентов V-VI курсов, интернов медицинских вузов Запорожье -2000 год iconМетодические указания для студентов IV курсов медицинских факультетов...
Методические указания предназначены для самостоятельной подготовки к практическим занятиям по педиатрии (модуль Наиболее распространенные...

Методические указания для студентов V-VI курсов, интернов медицинских вузов Запорожье -2000 год iconМетодические указания для студентов IV курсов медицинских факультетов...
Методические указания предназначены для самостоятельной подготовки к практическим занятиям по педиатрии (модуль Наиболее распространенные...

Методические указания для студентов V-VI курсов, интернов медицинских вузов Запорожье -2000 год iconМетодические указания для студентов и врачей-интернов Рекомендовано
Бесплодие в семье (причины, методы диагностики и лечения): Метод указ для студентов и врачей-интернов/ Сост. Ю. С. Паращук, О. И....

Методические указания для студентов V-VI курсов, интернов медицинских вузов Запорожье -2000 год iconМетодические разработки для практических занятий студентов, интернов Запорожье 2000 Утверждено
Врач любой специальности должен знать основные принципы диагностики и тактики лечения больного врожденным пороком сердца

Методические указания для студентов V-VI курсов, интернов медицинских вузов Запорожье -2000 год iconМетодические разработки для практических занятий студентов, интернов запорожье – 2000 Утверждено
В настоящих методических разработках приведены основные клинические проявления и анализ современных взглядов на проблему хирургического...

Методические указания для студентов V-VI курсов, интернов медицинских вузов Запорожье -2000 год iconМетодические указания “Физическая реабилитация (для студентов 4 курса...
Методические указания к практическим занятиям по физической реабилитации (для студентов 4 курса медицинских факультетов) / Под ред....

Методические указания для студентов V-VI курсов, интернов медицинских вузов Запорожье -2000 год iconМетодические указания для студентов VI курса, врачей интернов, семейных врачей Утверждено
Фармакотерапия в неонатологии. Метод указ для студентов VI курса, врачей интернов, семейных врачей / Сост. Н. С. Титова, Е. А. Рига....

Методические указания для студентов V-VI курсов, интернов медицинских вузов Запорожье -2000 год iconМетодические указания “общая физиотерапия (для студентов 4 курса...
Методические указания к практическим занятиям с общей физиотерапия (для студентов 4 курса медицинских факультетов) /Под ред. В. Н....

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
uchebilka.ru
Главная страница


<