^
______________________________________________________________________________________
(кому - должность, предприятие,
______________________________________________________________________________________
инициалы и фамилия)
Мной ________________________________________________________________________________
(должность, инициалы и фамилия)
на основании изучения и проверки материалов относительно несчастного случая с
______________________________________________________________________________________,
(профессия (должность), фамилия, имя и отчество пострадавшего)
что произошел ___ ____________ 20__ г. о __ год. __ хв.,
установлено:
1) несчастный случай с __________________________________________________________________
(инициалы и фамилия)
произошел ________________________________________________________________________________
(сжатое описание места события с указанием опасных
______________________________________________________________________________________
но вредных производственных факторов)
______________________________________________________________________________________
2) обстоятельства, за которых произошел несчастный случай _____________________________________________
(последовательность
______________________________________________________________________________________
событий, действия пострадавшего и других лиц, причастных к
______________________________________________________________________________________
несчастного случая)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
3) причины несчастного случая ___________________________________________________________
(основные технические, организационные и психофизиологические причины
______________________________________________________________________________________
несчастного случая)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
4) нарушение требований законодательства об охране труда, что привели к
несчастного случая _____________________________________________________________________
(законы и другие правовые нормативно
______________________________________________________________________________________
акты об охране труда, требования которых нарушены, с указанием
______________________________________________________________________________________
статей, разделов, пунктов и тому подобное)
______________________________________________________________________________________
5) должностные лица и работники, в том числе пострадавший или постороннее лицо, которые допустили нарушение требований законодательства об охране труды и действия или бездеятельность которых привели к несчастному случаю
______________________________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество, профессия (должность), место работы,
______________________________________________________________________________________
законы и другие правовые нормативно акты об охране труда, требования которых нарушены,
______________________________________________________________________________________
с указанием статей, пунктов и тому подобное)
______________________________________________________________________________________
С учетом нарушений требований законодательства об охране труда считаю этот несчастный случай таким, что _____________________________________________________________________________
(связан (не связанный) с выполнением трудовых (должностных) обязанностей)
______________________________________________________________________________________
На основании статей 22 и 39 Закона Украины "Об охране труда" предлагаю:
______________________________________________________________________________________
(провести повторное (дополнительное) расследование несчастного случая,
______________________________________________________________________________________
признать несчастный случай связанным (не связанным) с производством и составить
______________________________________________________________________________________
акт формы Н-1 (НПВ),
______________________________________________________________________________________
утвердить (пересмотреть) акт формы Н-5
______________________________________________________________________________________
или акт формы Н-1 (НПВ)
|
_______________________________
(должность)
|
______________________
(подпись)
|
______________________
(инициалы и фамилия)
|
(Отпечаток печати местного органа государственного надзора за охраной труда или личный штамп должностного лица)
|
|
|
Предписание получило
|
___ ____________ 20__ г.
|
______________________
(должность)
|
___________________
(подпись)
|
______________________________
(инициалы и фамилия)
|
|
